橈骨小頭切除術(shù)與肘關(guān)節(jié)復(fù)合不穩(wěn)定機(jī)制的研究進(jìn)展

橈骨小頭切除術(shù)與肘關(guān)節(jié)復(fù)合不穩(wěn)定機(jī)制的研究進(jìn)展

1橈骨小頭與lcl尺側(cè)部的關(guān)系肘關(guān)節(jié)復(fù)合不穩(wěn)定系統(tǒng)瘤是由肘關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)表面和韌帶結(jié)構(gòu)破壞引起的。臨床可見于肘關(guān)節(jié)半脫位,或肘部畸形,肘關(guān)節(jié)連接松弛,尺骨近端呈側(cè)方或前后移位等。因此,在肘部受傷后,除引起肘部骨折、脫位外,還須想到肘關(guān)節(jié)面和內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷所帶來的問題,即肘關(guān)節(jié)復(fù)合穩(wěn)定機(jī)制受到干擾所引起的功能障礙。A.橈骨遠(yuǎn)側(cè)作用力,引發(fā)肱橈間應(yīng)力和尺肱外側(cè)半關(guān)節(jié)的應(yīng)力,而內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)接受分離應(yīng)力。B.橈骨頭切除后,尺肱外側(cè)半關(guān)節(jié)為對擠壓力,MCL分離應(yīng)力增大。C.尺、橈骨遠(yuǎn)側(cè)同時作用于橈骨小頭的肘關(guān)節(jié)時,尺肱外側(cè)半關(guān)節(jié)承受應(yīng)力,而使外側(cè)副韌帶尺側(cè)頭(LVCL)和MCL均斷裂。D.作用于橈骨小頭切除的橈骨外力,使尺肱內(nèi)側(cè)半關(guān)節(jié)承受應(yīng)力,還使MCL斷裂。E.若單獨作用于橈骨遠(yuǎn)側(cè),使切除橈骨小頭的橈肱間隙縮小,尺肱外側(cè)半關(guān)節(jié)承受大的應(yīng)力,兩韌帶可基本無損。正常肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定因素,包括肱骨遠(yuǎn)端、橈骨小頭和尺骨近段,尤其是尺骨冠突對肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定是不可缺的(圖1);此外,還包括肘關(guān)節(jié)的韌帶結(jié)構(gòu),其中包括肘內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)、外側(cè)副韌帶(LCL)及其尺骨部(LUCL)、環(huán)狀韌帶(AL)等。這些因素之間和在肘部軟組織和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)間,發(fā)揮著重要的穩(wěn)定作用,其中有些關(guān)系已經(jīng)為大家所熟知。以往認(rèn)為橈骨小頭切除對肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定不構(gòu)成大的影響。肘關(guān)節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定主要依賴于完整的外側(cè)副韌帶的作用。因為橈骨小頭最主要的作用是在生長發(fā)育期防止肘關(guān)節(jié)外翻畸形的發(fā)生。實驗研究證明,當(dāng)MCL結(jié)構(gòu)完整時,橈骨小頭對抗外翻應(yīng)力的作用是微小的。如果MCL薄弱或撕裂,肱橈關(guān)節(jié)可強(qiáng)勁到足以對抗外翻應(yīng)力,以預(yù)防橈骨小頭半脫位等肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。因此,最先對抗外翻性移位的主要結(jié)構(gòu)不是橈骨小頭而是MCL。故當(dāng)MCL是完整無損時,橈骨小頭是預(yù)防肘外翻的次要結(jié)構(gòu)。若MCL變得薄弱或撕裂,橈骨小頭即承擔(dān)起最重要的肘外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的作用。橈骨小頭與LCL尺側(cè)部的關(guān)系已有實驗研究的結(jié)論,0’DriscoⅡ等證明LCL薄弱或撕裂時橈骨小頭出現(xiàn)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)半脫位。但臨床經(jīng)驗表明沒有橈骨小頭而重建了LCL尺側(cè)部的肘關(guān)節(jié),比有完整橈骨小頭的肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性差。這一事實表明橈骨小頭具有對抗后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的能力。2所有肘部部分都對肘部的穩(wěn)定作用2.1各關(guān)節(jié)載荷的構(gòu)形分析肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的力量集中在肱橈關(guān)節(jié),該關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的研究尚無顯著進(jìn)展,尺骨鷹嘴在對抗不同載荷的構(gòu)形中與切除尺骨近段后的表現(xiàn)相比較呈直線正相關(guān)。關(guān)節(jié)的總體評價是務(wù)求保持其穩(wěn)定性,而由于缺少動力學(xué)研究,這些資料的評價仍屬合理。至少尺骨關(guān)節(jié)部分的30%需要穩(wěn)定,其穩(wěn)定的維持恰也是側(cè)副韌帶附麗的位置,可理解為側(cè)副韌帶來維持尺骨關(guān)節(jié)部分的30%的穩(wěn)定。2.2尺骨縱軸線開角在有或無完整韌帶的情況下肘關(guān)節(jié)的實驗室資料為數(shù)不多,Morrey的實驗結(jié)果提示,至少保留冠突高度的50%,肘關(guān)節(jié)才能夠保持功能狀態(tài)。借此可以預(yù)估冠突保留量,而無需保留較長的功能長度即開角的大小(openingangle)。開角是由尺骨縱軸線與冠突尖、尺骨鷹嘴尖連線之間的夾角(圖2)。正常開角為30°,當(dāng)冠突高度50%骨折時,開角即減少至0°,伸肘關(guān)節(jié)時即出現(xiàn)后脫位,屈曲肘關(guān)節(jié)時即出現(xiàn)復(fù)位或處于半脫位狀態(tài)。這種狀況多需手術(shù)治療,將骨折的冠突復(fù)位固定。2.3b特點生長應(yīng)力實驗結(jié)果表明肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的50%由MCL和LCL側(cè)副韌帶提供。關(guān)節(jié)面則承擔(dān)了另外的50%。完全伸直肘關(guān)節(jié)時的關(guān)節(jié)囊的前部既對抗肘內(nèi)翻應(yīng)力,同時又對抗肘外翻應(yīng)力。這時對于肘部有骨折脫位伴MCL和LCL損傷來說,肘關(guān)節(jié)囊前部就顯得十分重要。3橈骨型骨折的治療肘關(guān)節(jié)復(fù)合不穩(wěn)定的最基本治療原則,是建立在實驗現(xiàn)象觀察結(jié)果和臨床經(jīng)驗的審慎評價上,對所有有助于患肘穩(wěn)定的治療,或重建尺肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,才是討論肘關(guān)節(jié)復(fù)合不穩(wěn)定的原則基礎(chǔ)。根據(jù)關(guān)節(jié)損傷情況和最常見的原始病損的分類,對之進(jìn)行治療。3.1MCL薄弱或撕裂的橈骨小頭骨折一般認(rèn)為單純的橈骨小頭骨折極為少見。但要查清這種情況較困難,但Morrey的經(jīng)驗是橈骨小頭骨折大約占肘部骨折的1%~2%。有橈骨頸壓縮性骨折的患者應(yīng)高度懷疑其伴有韌帶損傷。某些粉碎性骨折也可因軸向承載和嚴(yán)重外翻應(yīng)力而同時發(fā)生MCL破裂。對這種骨折的治療,首先基于對其病理特征的認(rèn)識,然后了解橈骨小頭對肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用,治療上通過骨折整復(fù)重建橈骨小頭和對肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。若骨折需行內(nèi)固定,應(yīng)在術(shù)中測量運動弧度,當(dāng)運動弧度在伸肘40°以內(nèi),不影響骨折對位,引起骨折移位時經(jīng)制動2周后,可以不受限制地進(jìn)行活動;若橈骨小頭脫位患者可伸肘于60°以內(nèi)時,橈骨小頭復(fù)位后,先肘關(guān)節(jié)制動2周,然后改為30°伸肘位夾板固定下有限活動。不論怎樣,這種情況下側(cè)副韌帶損傷需行手術(shù)修復(fù)。當(dāng)橈骨小頭骨折難以整復(fù),則宜采用假體重建橈肱關(guān)節(jié)以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。Morrey對MCL破裂的患者采用同種異體橈骨頭植入并行MCL修復(fù)。重建以獲得橈肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。肱尺關(guān)節(jié)必須盡早復(fù)位,而MCL也應(yīng)盡可能早期修復(fù),該韌帶可從肱骨內(nèi)髁上撕脫,故應(yīng)直接將韌帶縫上,其中部分撕脫的直接修復(fù)更加困難,很少能獲得術(shù)后即刻穩(wěn)定的效果,故需外固定維護(hù)。術(shù)后患臂佩戴自鎖鉸鏈支具(Lockedhingedbrace)4周,但不鎖閉,在穩(wěn)定的屈肘角度內(nèi)作適當(dāng)運動,以保護(hù)患肘。戴支具至少6周,直至關(guān)節(jié)穩(wěn)定。3.2肘關(guān)節(jié)脫位的橈骨小頭骨折這是MasonⅣ型損傷即原Mason骨折分類的延伸。單純MasonⅠ型骨折,無移位;Ⅱ型骨折累及橈骨小頭30%骨折,成角超過30°或移位超過3mm;Ⅲ型骨折為粉碎型。文獻(xiàn)中甚少論述有關(guān)這類骨折脫位最佳治療方案。當(dāng)尺骨冠突完整時,應(yīng)先將脫位的關(guān)節(jié)復(fù)位,然后測量尺肱關(guān)節(jié)達(dá)到穩(wěn)定目標(biāo)的范圍與程度。治療根據(jù)測量的結(jié)果進(jìn)行。3.2.1Ⅰ型橈骨小頭骨折其伸肘運動弧在45°~50°以內(nèi)時,治療時將患肘置于伸肘60°位,用鉸鏈夾板固定10~12d,然后逐漸行伸屈肘練習(xí)。3.2.2Ⅱ型橈骨小頭骨折對Ⅱ型骨折宜采取手術(shù)復(fù)位和內(nèi)固定(QRIF),King等(1991)報道8例均取得成功,很多學(xué)者認(rèn)為,這類損傷有可能在骨折進(jìn)行復(fù)位后,損傷的內(nèi)側(cè)副韌帶毋需手術(shù)修復(fù)即可獲得自動修復(fù)。而貿(mào)然切除橈骨小頭,要恢復(fù)患肘的穩(wěn)定性,可能需進(jìn)行側(cè)副韌帶修復(fù)或關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的治療,增加了治療的復(fù)雜性,且可能影響療效。3.2.3Ⅲ型橈骨小頭骨折這是治療中最棘手的類型。若內(nèi)固定無法進(jìn)行時,橈骨小頭宜予急癥切除。但切除橈骨小頭會造成肘關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定,故宜慎重。King等(1991)報道6例Ⅲ型骨折僅2例復(fù)位成功。若肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,需直接修補(bǔ)側(cè)副韌帶。如肘關(guān)節(jié)仍難以達(dá)到穩(wěn)定,則宜藉助增加內(nèi)收20°能獲得穩(wěn)定的話,植入硅膠暫時增加肱橈(關(guān)節(jié))間隙。有學(xué)者認(rèn)為一次金屬假體植入可能更適合。Knight等(1993)報告鈦質(zhì)假體植入31例,24例獲得成功,并經(jīng)平均4.5年隨訪。Judet等(1996)設(shè)計一種新的植入物假體,這種假體稱為“漂浮橈骨頭”(floatingradialhead,FRH),12例患者成功地采用了此種假體,平均隨訪43個月,取得滿意療效。但有人認(rèn)為上述2種假體在尸體上做試驗可能是合理的,而在急診病人中應(yīng)用宜慎重。3.3近段尺骨骨折尺骨近段骨折包括尺骨鷹嘴骨折或冠突骨折伴不穩(wěn)定。Marrey認(rèn)為(1995)這類損傷雖不太多見,而治療上較困難,但強(qiáng)調(diào)尺肱關(guān)節(jié)完整性的重建是必不可少的。Mayo分類的治療取向是對尺骨鷹嘴骨折移位,主要涉及Ⅲ型骨折,肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,系內(nèi)側(cè)副韌帶損傷和尺骨鷹嘴骨折移位。3.3.1尺骨鷹嘴骨折Ⅲ型尺骨鷹嘴骨折(圖3)均伴有內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂,若鷹嘴僅有小的粉碎骨折,影響尺肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定時,宜采用堅強(qiáng)的鋼板(Hütter鋼板)固定重建尺肱關(guān)節(jié);0’DriscoⅡ(1994)闡述采用厚3.5mm動力加壓鋼板(dynamic-compressionplate,DCP),彎成90°角使之適合鷹嘴較小的近側(cè)骨片的固定(圖4)。冠突單塊骨折片并非少見,若伴有冠突骨折時,尺肱關(guān)節(jié)復(fù)位、尺骨鷹嘴骨折牢固固定后,也應(yīng)對冠突骨折進(jìn)行復(fù)位、內(nèi)固定。3.3.2尺骨冠突骨折冠突是尺肱關(guān)節(jié)的重要組成部分,是側(cè)副韌帶的附麗部,并抵抗肱二頭肌,肱肌和肱三頭肌牽拉使尺骨移位的應(yīng)力。3.3.2.1Ⅰ型冠突骨折冠突可作為肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的指示器,根據(jù)Regan和Marry(1984)的分類,Ⅰ型骨折是發(fā)生在冠突尖的小塊骨折,Regan等推薦按Ⅰ型橈骨小頭骨折脫位的治療原則進(jìn)行治療,一般毋需切開復(fù)位。即將患肘置于伸肘60°位,用鉸鏈夾板固定2周后,逐漸練習(xí)伸屈肘運動。3.3.2.2Ⅱ型冠突骨折Ⅱ型骨折中50%以上冠突骨折,開角近于零,且肘關(guān)節(jié)常不穩(wěn)定。在麻醉后,檢查肘關(guān)節(jié)復(fù)位后是否穩(wěn)定。若骨片向上向后移且屈肘不超過40°~45°,肱尺關(guān)節(jié)必然不穩(wěn)定,應(yīng)予整復(fù)固定,若骨折塊較大而需切開整復(fù)內(nèi)固定時,宜單用1枚螺釘固定。若骨片較小而難以做螺釘內(nèi)固定時,宜用縫線穿過一塊或數(shù)塊碎骨片行縫合固定,爭取達(dá)到解剖復(fù)位。骨片過小縫合困難或骨折復(fù)位后仍難達(dá)到穩(wěn)定時,則采用中立位牽引外固定系統(tǒng)即外固定架,先插針于肱骨遠(yuǎn)端牽引,可以伸屈肘關(guān)節(jié)使肱尺關(guān)節(jié)活動以保護(hù)關(guān)節(jié)面;而尺骨冠突骨折的遠(yuǎn)側(cè)則插2枚克氏針與肱骨遠(yuǎn)端的克氏針用螺旋固定棒連接,維持尺骨在遠(yuǎn)側(cè)的牽引力(圖5)。這種外固定架經(jīng)3~4周固定,X線片示有部分愈合,即可拔除。Cobb和Marrey(1995)報告7例這種損傷,結(jié)果6例成功。3.3.2.3Ⅲ型冠突骨折這類骨折治療最為困難,有人提出骨折后引起尺肱關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)定時,即按Ⅱ型冠突骨折處理。若冠突骨折片大且無粉碎,可采用1枚螺絲釘固定,該尺肱關(guān)節(jié)仍會穩(wěn)定。有時暴力橫行通過冠突的小關(guān)節(jié)而造成橫行骨折,則宜按Ⅱ型冠突骨折,采用牽引使其維持中立位,或用超關(guān)節(jié)外固定架維持骨折對合,可同時結(jié)合有限內(nèi)固定以穩(wěn)定骨折對合。嚴(yán)重粉碎性冠突骨折臨床較少見,治療先整復(fù)肘關(guān)節(jié)脫位,再將冠突骨片推至骨折處,螺絲釘固定困難時,對位后用縫線縫合固定,避免摘除任何骨片,骨片有助于骨痂生成。而尺肱關(guān)節(jié)則采用牽引來維持尺肱關(guān)節(jié)復(fù)位后的對合關(guān)系。對每一個病例,最重要的目標(biāo)是尺骨冠突是對抗肱骨滑車防止向后移位,保持功能性中立位。故這種中立位的概念是帶著內(nèi)固定、允許屈伸肘,且能保持關(guān)節(jié)面曲線良好并排除肌肉痙攣性收縮暴力所致的移位。3.4橈骨小頭骨折和冠突骨折伴尺肱關(guān)節(jié)脫位這種骨折脫位在這類損傷的治療中最為困難,對肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性破壞亦最廣泛。其治療原則已如上述那樣,橈骨小頭骨折須予手術(shù)復(fù)位固定;冠突骨折,若可能,應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定。不管是那一種情況,肘關(guān)節(jié)的復(fù)合穩(wěn)定,宜采取外固定器即動力性牽引器,如Homedica,Rutherford,NewJers