從新指南看長效CCB未來發(fā)展的新概念專家版-0621

從最新高血壓指南看長效CCB未來發(fā)展的新概念醫(yī)院教授5月15日正式發(fā)布2010版《中國高血壓防治指南》2010版《中國高血壓防治指南》

高血壓新定義：高血壓是心血管綜合征

高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)“達(dá)標(biāo)”

首先是血壓達(dá)到控制目標(biāo)在此基礎(chǔ)上，還應(yīng)盡早干預(yù)血管風(fēng)險2010版《中國高血壓防治指南》再次強(qiáng)調(diào)：

診室血壓、動態(tài)血壓或家庭血壓，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險均呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)降低血壓是降壓藥物減少心腦血管事件的最主要原因與其他試驗相比較：INSIGHT試驗證實拜新同降壓療效卓越JHypertens2002;20:1461–4.基線治療后200190180170160150140130120110100908070基線治療后血壓(mmHg)血壓(mmHg)舒張壓收縮壓HOPEPROGRESSCAPPPINSIGHTNORDILSTONESTOP-2ALLHATHOTLIFE長期隨訪，單藥治療患者比例INSIGHT研究：拜新同?單藥治療達(dá)標(biāo)率更高

拜新同4年單藥達(dá)標(biāo)率保持在60%以上MJBrown,etal.Lancet2000;356:366Hanssonetal.Lancet1998;351:1756長效硝苯地平聯(lián)合ARB

降壓達(dá)標(biāo)率優(yōu)于ARB單藥加量收縮壓舒張壓P=0.0025P=0.0164血壓達(dá)標(biāo)率（％）拜新同

聯(lián)合ARBARB增加劑量28.517.240.827.301020304050Jhypertens.2005;23:445-453.拜新同

聯(lián)合ARB血壓達(dá)標(biāo)率顯著優(yōu)于

氨氯地平聯(lián)合ARB提高舒張壓達(dá)標(biāo)率提高收縮壓達(dá)標(biāo)率76.9％50.2％43.9％提高整體達(dá)標(biāo)率69.8％48.5％75.1％50.0％61.2％34.6％P值均<0.001硝苯地平控釋片聯(lián)合治療組氨氯地平聯(lián)合治療組HypertensionResearch.2006.29:789-796.2010版《中國高血壓防治指南》

關(guān)注心血管“剩余危險”，進(jìn)行早期干預(yù)

……在高?；颊咧?，雖然經(jīng)過降壓、調(diào)脂及其他危險因素的干預(yù)，患者的心血管“剩余危險”仍然很高。為了改變這種局面，需要進(jìn)行更早期的有效干預(yù)，即對低、中?；颊哌M(jìn)行更積極治療，……，以預(yù)防或延緩此類患者的疾病發(fā)展進(jìn)入高危階段。2010版《中國高血壓防治指南》

血管病變在評估靶器官損害中的作用新增兩項靶器官損害與血管病變有關(guān)頸股動脈脈搏波速度(PWV)踝/臂血壓指數(shù)(ABI)頸動脈超聲IMT2008R3i全球倡議書：

關(guān)注剩余血管風(fēng)險，更早干預(yù)血管病變AmJCardiol2008;102[suppl]:1K–34K《剩余風(fēng)險倡議書：降低血脂異常患者剩余血管風(fēng)險行動的號召》臨床工作者應(yīng)采用改變生活方式或藥物治療的手段來早期干預(yù)疾病的進(jìn)程2010ACCORD研究

進(jìn)一步證實剩余心血管風(fēng)險假說

患者平均LDL-C水平平均降至80mg/dL，但伴有動脈粥樣硬化血脂異常(TG≥204mg\dL且HDL-C≤34mg\dL)的患者比不伴的患者心血管事件發(fā)生率升高70%ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010,Epub*TG≥204mg\dL且HDL-C≤34mg\dL發(fā)生心血管事件百分比(%)70%伴動脈粥樣硬化血脂異常*(n=456)不伴動脈粥樣硬化血脂異常*(n=27)P<0.0012015105017.32%10.11%早期逆轉(zhuǎn)血管風(fēng)險與CCB血管風(fēng)險與危險因素血管風(fēng)險與靶器官損害15

從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

血管功能障礙及結(jié)構(gòu)改變平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞出血

內(nèi)皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998血管病變進(jìn)程伴隨人的終生從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

內(nèi)皮功能不全16ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998血壓、脈壓、吸煙、肥胖、高尿酸血管風(fēng)險和危險因素密切相關(guān)血管損傷隨血壓增高而加重IlkeSipahi,etal.JACC.2006.48(4):833–8局部加權(quán)平滑散點圖顯示的收縮壓(SBP)和冠狀動脈粥樣硬化程度之間的關(guān)系(n=274)。在約120至140毫米汞柱收縮壓范圍內(nèi)冠狀動脈疾病沒有明顯的改變動脈粥樣斑塊大小(mm3)收縮壓(mmHg)

隨機(jī)對照研究：274名冠狀動脈狹窄>20%或舒張壓<100mmHg的患者，分別給予CCB、ACEI及安慰劑，使用血管內(nèi)超聲觀察動脈粥樣硬化情況，平均隨訪2年。與正?；颊呦啾雀哐獕呵捌诨颊呒案哐獕夯颊叩膭用}粥樣硬化程度沒有顯著差異(p=0.039)，而高血壓患者與正?；颊呒案哐獕呵捌诨颊咧g差異顯著(p<0.001)，因此隨著血壓增高患冠狀動脈粥樣硬化疾病的風(fēng)險隨之增高。血管損傷隨血壓增高而加重IlkeSipahi,etal.JACC.2006.48(4):833–8正常高血壓前期高血壓動脈粥樣斑塊大小(mm3)P=0.039p<0.001P=0.001

隨機(jī)對照研究：274名冠狀動脈狹窄>20%或舒張壓<100mmHg的患者，分別給予CCB、ACEI及安慰劑，分為正常血壓組(n=76)，高血壓前期組(n=155)及高血壓組(n=44)對動脈粥樣斑塊大小進(jìn)行比較，平均隨訪2年。JACCVol.45,No.9,2005:1461–6脈壓與動脈粥樣硬化呈明顯負(fù)相關(guān)隨機(jī)對照研究：將103例42~70歲之間的動脈粥樣硬化患者分為2組，即高血壓患者組(n=51)血壓正常組(n=52)，觀察其24小時動態(tài)脈壓(%)及心外膜冠狀動脈擴(kuò)張反應(yīng)變化的相關(guān)性。24小時動態(tài)脈壓(mmhg)動脈直徑改變(%)血壓正常患者所有患者高血壓患者吸煙與動脈硬化密切相關(guān)CircJ2011;75:698–702隨機(jī)研究：對10名吸煙男性即時吸煙后的心臟-腳踝血管指數(shù)(CAVI)及脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)進(jìn)行了評估分析，以闡明吸煙對動脈僵硬度的影響。數(shù)據(jù)分析得出：吸煙后CAVI及baPWV均出現(xiàn)不同程度的增加(baPWV:1,171±115to1,222±112cm/s；CAVI:7.0±0.9to7.3±0.7,P<0.01)。脈搏波傳導(dǎo)速度(cm/sec)心臟-腳踝血管指數(shù)吸煙前吸煙后吸煙后吸煙前CVD致死病例中，有35%可直接歸因于吸煙中年婦女中，約50%心血管事件源于吸煙與非吸煙者相比，吸煙者發(fā)生急性非致死性心梗的風(fēng)險增加3倍吸煙與心血管事件密切相關(guān)2010：吸煙顯著增加交感神經(jīng)活性BloodPressure.2010;19:152–155P<0.01肌肉交感神經(jīng)活性(脈沖/分鐘)(n=30)(n=38)長效CCB對交感活性影響輕微AmericanJournalofHypertension,advanceonlinepublication22July2010藥物類別中樞SNS影響外周SNS影響心臟SNS影響中樞交感神經(jīng)阻滯藥α受體阻斷劑，噻嗪類利尿劑抗醛固酮藥β受體阻斷劑短效CCB長效CCB，，ACEIARB：無影響；：升高；：顯著升高；：降低；：顯著降低；SNS：交感神經(jīng)系統(tǒng)研究證實，硝苯地平控釋片治療對交感神經(jīng)無不良影響

氨氯地平治療6周后交感活性顯著增加JHypertens.1998;16:1357-69治療6周，測定血漿去甲腎上腺素水平，評估交感神經(jīng)活性長效硝苯地平組運動后心率增加和血漿去甲腎上腺素濃度顯著低于氨氯地平組HypertensionRes.2009;32:392–398試驗前后去甲腎上腺素變化（pg/ml）P=0.0006147.120.2p=0.009301234-1-2-3-4血漿腎素活性（pg/ml)氨氯地平長效硝苯地平CurrentMedicalresearchandOpinions2004.20:269-79高尿酸血癥交感神經(jīng)輸出高血壓性血管損害↑嘌呤氧化↑氧化物活性AT1受體活化↑動脈壓↓腎血流量↓尿酸分泌早期高血壓性腎小球硬化血清尿酸值上升改變腎臟鈉離子的調(diào)節(jié)作用尿酸與血管損害的理論關(guān)系2006年鹿特丹人群隨訪研究：

高尿酸血癥是心血管疾病的重要危險因素

n=4385，基線無腦卒中和冠心病，平均隨訪8.4年BosMJ,etal.Stroke.2006;37:1503-1507.AldermanM,etal.Currentmedicalresearchopinion.2004;20(3):369-79.高血壓患者常伴有尿酸代謝異常：未治療的高血壓患者高尿酸血癥約占1/4，利尿劑治療的患者中40~50%，惡性高血壓或腎功能不全者中約75％風(fēng)險比(%)冠心病(n=515)心肌梗死(n=149)所有卒中(n=381)缺血性腦卒中(n=205)出血性腦卒中(n=46)血尿酸濃度五分位(組1最低，組5最高)組5vs組11.87(1.12-3.13)1.68(1.24-2.27)1.57(1.121.22)1.77(1.10-2.83)1.68(0.68-4.15)JG-wang,etal.AmJHypertens.2010Apr;23(4):387-92.中國人群血尿酸水平與動脈硬化程度密切相關(guān)940例中國受試者，接受動脈檢查，已明確血尿酸水平與動脈硬化程度的相關(guān)性。動脈硬化程度用頸-股動脈PWV來反映。高尿酸血癥的定義為>420mmol/L(男)，>360mmol/L(女)校正所有因素包括年齡、BMI、吸煙飲酒、靜息脈率、服用高血壓藥物、快速血糖、LDL-Cp<0.001p<0.001p<0.01p<0.03ACTION研究：

硝苯地平控釋片顯著減少尿酸異常的發(fā)生與基線期比較尿酸異常(>=7mg/dl)的比例(%)6個月與基線期比較尿酸水平的變化(mg/dl)硝苯地平控釋片組n=2844安慰劑組n=2844硝苯地平控釋片組n=3364安慰劑組n=3418JournalofHypertension2007,25:1711–1718拜新同是目前唯一擁有改善尿酸代謝證據(jù)的CCB

2009一項研究顯示肥胖者動脈硬化程度更嚴(yán)重

AmJCardiol.2009Nov15;104(10):1441-5.正常體重n=52超重者n=51肥胖者n=62BMI23(0.27)27(0.29)33(0.32)*肱動脈MAP88(1.1)88(1.0)94(1.3)*頸動脈壁僵硬度4.4(0.21)4.7(0.2)5.4(0.3)*頸動脈IMT0.457(0.011)0.467(0.010)0.506(0.012)**P<0.05肥胖vs正常體重和超重

對照研究