慢性腎炎水腫發(fā)病機(jī)制及治療

慢性腎炎水腫發(fā)病機(jī)制及治療

慢性腎炎是慢性腎炎和慢性腎炎的簡稱。一些患者是未康復(fù)的急性腎炎，但大部分是未患有急性腎炎的患者。起病方式與鏈球菌感染后的腎炎不同,因此二者并非同一病因引起,引起慢性腎炎的病因雖未完全闡明,但仍認(rèn)為是變態(tài)反應(yīng)所致,然而病情持續(xù)不愈的原因目前尚為明了,可能與身體免疫因素有關(guān),臨床表現(xiàn)頗為多異,且病情冗長,以水腫、蛋白尿、高血壓為主要表現(xiàn)。因病情反復(fù)發(fā)作,腎小球漸從炎性等變化進(jìn)展為毛細(xì)血管基底膜增厚,狹窄及晚期纖維化或透明變性功能喪失,最后導(dǎo)致腎功能衰竭,而危及生命,近年來采用辯證辨病相結(jié)合的方法,收到了良好效果。1慢性腎炎之治療中醫(yī)學(xué)理論中關(guān)于慢性腎炎之水腫病理機(jī)制,認(rèn)為是多種因素引起的命門火衰,三焦氣化功能障礙,是水腫發(fā)病的主要內(nèi)在的基礎(chǔ)。具體一點說,水液的調(diào)節(jié)代謝,主要關(guān)系到肺、脾、腎三臟。由于肺主氣,為水之上源,借氣化以通調(diào)水道,下輸膀胱,如肺氣不足,復(fù)感邪侵,宣降功能失健,而不能化氣行水,則水道失于通調(diào),便可導(dǎo)致水液潴留。水液的運(yùn)行和排泄不僅在于肺氣的肅降,還需依賴脾的傳輸。肺有布化行水之功,脾有運(yùn)化轉(zhuǎn)輸之用,肺脾之間借氣化以交通,使水道通利。但其關(guān)鍵在于腎之汽化功能及命門陽氣的蒸化作用。故水腫癥的發(fā)生病理病機(jī)主要根源在于腎。肺脾腎三臟在水液調(diào)節(jié)的作用各有不同,而又彼此密切相關(guān),相互為用。如果三臟汽化功能正常,水液才有升降出入之機(jī),任何一臟,汽化功能障礙,勢必影響整個汽化過程。,如肺失肅降,則宣降布化失健,肺陽衰微,則運(yùn)化轉(zhuǎn)輸之功無力。腎陽不足而汽化乏源,三焦之氣閉塞,水因氣壅而形成水腫。水腫有陽水、陰水之分,表水、里水之別,慢性腎炎之水腫多為陰水、里水,陰水久延不愈,正氣日衰,復(fù)感外邪,水腫即可增劇,標(biāo)證之水占主要地位(乃屬慢性腎炎的急性發(fā)作期)因此在治療上當(dāng)以陽水論治,宜用宣肺利水法,擬:麻黃7g,杏仁10g,桑白皮30g,白術(shù)15g,五加皮10g,澤瀉15g,赤小豆30g,蔥白15g。為主方治之,方中麻黃、杏仁走上焦,宣通肺氣使肺氣肅降,恢復(fù)通調(diào)水道下輸膀胱的功能,蔥白如下焦,通陽利水,其它各藥理中焦,利下焦,主助一體,和湊表里雙解,以達(dá)消除水腫之功,本方看來似乎平淡,但常能取得較好療效。若有汗出惡風(fēng)而水腫消退不著,說明衛(wèi)陽已虛,治療則應(yīng)助衛(wèi)陽行水濕,可用加味防己黃芪湯,藥用防己12g,黃芪25g,白術(shù)15g,生姜6g,大棗5g,澤瀉25g,車前草30g,甘草6g。合用方可取得固護(hù)衛(wèi)陽,水腫消退之目的。若因濕熱內(nèi)盛,證見水濕蘊(yùn)于肌膚,舌質(zhì)紅,舌苔黃,大腸失其傳導(dǎo)而腹脹便秘,脈沉數(shù)有力者,宜分利濕熱,方用疏鑿飲子加減,藥用羌活10g,秦艽9g,生姜皮15g,澤瀉30g,赤小豆30g,茯苓皮30g,椒目6g,商陸5g,大腹皮15g,擯榔12g,車前草30g,大黃5g,赤芍20g,黃連8g。本方是從表里分消,以利水為主的用藥方法,方中羌活、秦艽疏風(fēng)解表,輔以大腹皮、生姜皮、茯苓皮辛散淡滲,使肌表之水濕從汗而解商陸、擯榔、椒目、赤小豆去脹攻堅,輔以澤瀉、車前草瀉脾腎制水,通利膀胱,各藥配合疏表有利于通里,通里有助于疏表,上下表里分消,使遍身蓄積之水,從內(nèi)外而解。但據(jù)慢性腎炎水腫的發(fā)病機(jī)理,主要為肺、脾、腎三臟氣虛、陽虛,三焦氣化功能障礙所致,為此溫補(bǔ)三臟,通利三焦乃是治療水腫的重要大則。肺居上焦,有外和皮毛,內(nèi)能通調(diào)水道,下輸膀胱之功,治宜宣降肺氣,溫補(bǔ)肺陽,用麻黃、桂枝以溫通氣化,則三焦利而水道通,脾居中焦,善運(yùn)化水濕,可用黨參(人參),黃芪等補(bǔ)氣調(diào)中,溫運(yùn)脾陽,以助水濕疏布。腎居下焦,主運(yùn)化調(diào)節(jié)水液代謝,用肉桂、附子等藥溫腎扶陽,以助氣化則水道通利,所以溫肺利水,健脾利水,溫腎利水,均系調(diào)理三焦氣化功能的有效方法。慢性腎炎水腫的治療,臨床多從補(bǔ)脾腎角度著手不外乎溫、補(bǔ)、利三法,以溫補(bǔ)三焦重在脾腎,而在脾腎之中,則腎陽虛衰又占主導(dǎo)地位,因此溫腎助陽,配以淡滲之品為主要關(guān)鍵,如果若單純用以利水藥物而見水治水,不去扶陽,則往往難以收效。值得注意的是:血淤亦是引起水腫的主要原因之一?！督饏Q要略》指出:血不利則為水,《〈內(nèi)經(jīng)〉》指出:經(jīng)絡(luò)水溢則有留血,《血癥論》亦指出:又有淤血流注,亦發(fā)腫脹者,乃血變成水之癥……。氣滯血淤不僅可導(dǎo)致水濕內(nèi)停,而且水濕停聚有可造成氣血於滯,加重其水液代謝障礙,形成水腫。淤血可歸納為現(xiàn)代病理學(xué)中的血液循環(huán)障礙,如局部缺血、淤血、出血、血栓形成和水腫及結(jié)悌組織增生變性等,腎炎者的腎臟,腎小球內(nèi)毛細(xì)血管阻塞,腎組織缺血、缺氧及纖維組織增生等病理改變,因此,疏通血脈祛除於滯,以增加腎血流量,改善腎組織的營養(yǎng),對改善腎臟功能有一定作用。治療中配合活血化淤的藥物,對促進(jìn)消退水腫、促進(jìn)腎功能的恢復(fù),可收到較好效果。活血化淤藥如赤芍、川芎、丹參、紅花、益母草瞿賣當(dāng)歸王不留行等均可隨證選用。2健脾健脾,固腎以養(yǎng)腎發(fā)生蛋白尿的機(jī)制,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,主要是由于腎小球毛細(xì)血管基底膜因變態(tài)反應(yīng)性損傷引起腎小球通透性增強(qiáng)所致。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,主要在脾腎氣虛、陽虛。脾主升攝,脾陽虛衰,中氣不足,升攝之功減退;腎宜封固,腎氣不足,精氣內(nèi)奪則封固失權(quán),故致蛋白質(zhì)等精微物質(zhì)隨尿而下,即蛋白尿。脾腎而臟相互依賴,脾虛則水谷精微疏布失健;腎氣失充,腎氣不足,命門火衰則脾失溫煦而運(yùn)化失常。因此,在治療時,必須脾腎雙補(bǔ),孰多孰少則須視病情辯證而定,脾氣虛為主者,可用人參(黨參)、黃芪、山藥、白術(shù)等藥,可選用補(bǔ)中益氣湯等方劑升陽固攝,配以溫腎助陽之品,以鼓動腎氣;腎虛為主者,除益氣健脾之外,重在溫腎填精,固腎節(jié)流,可選用附子、巴戟天、仙靈脾、肉桂、破故紙、熟地、枸杞子、菟絲子,山芋肉、金櫻子、五味子、蓮須、芡實、益智仁等藥物。通過臨床實踐,有較好的消除蛋白尿的作用。長期大量蛋白尿的丟失,尤其是血中丙種球蛋白的降低而影響機(jī)體抵抗力,故病人常常發(fā)生感染,如腹膜炎等,此外長期隨尿丟失蛋白,可使血漿滲透壓降低,導(dǎo)致血管中的液體滲入組織后,血溶量降低,可刺激腎素—血管緊張素——醛固酮系統(tǒng),使醛固酮分泌增多,導(dǎo)致水鈉貯留而使水腫加重,因此,降低蛋白尿的損失,不僅有利于恢復(fù)腎功能,且對消除蛋白、水腫,也是一個重要方面。3腎不和以養(yǎng)血過盛為病因,血運(yùn)不全以通血現(xiàn)代研究表明腎實質(zhì)性高血壓容量機(jī)制占主要地位慢性腎炎高血壓的形成,主要為腎臟實質(zhì)性損害,腎血流量少,腎臟因缺血而腎素分泌增多,通過腎素—血管緊張素系統(tǒng)的活動,使全身細(xì)小動脈痙攣所致。水液代謝失常導(dǎo)致血壓升高。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,本病高血壓的產(chǎn)生,其發(fā)病機(jī)理主要是脾腎之氣匱乏,不能運(yùn)化水濕,造成水濕內(nèi)停,氣虛血運(yùn)無力,血脈瘀滯不行,導(dǎo)致血瘀內(nèi)阻也可由于陽虛陰盛所致,陽氣虛衰則腎臟功能減退,陰寒過盛則收引拘欒,致脈絡(luò)不通,血運(yùn)受阻,導(dǎo)致氣機(jī)升降失司,而導(dǎo)致腎性高血壓。至于腎陰不足,肝失滋養(yǎng),肝陰亦虛而肝陽上亢出現(xiàn)的高血壓,為另一原因,在慢性腎炎中較少發(fā)生。在臨床中以溫腎助陽法是其病機(jī)治療的主要途徑,因腎陽得復(fù)則陰寒自解,脈絡(luò)擴(kuò)張,血運(yùn)暢通。所以溫腎助陽藥,如肉桂、附子、仙茅、蘆巴子等為治療腎炎高血壓的主要治療藥物。腎炎高血壓的治療雖重在溫補(bǔ)腎陽,但配用降壓藥物如夏枯草、茺蔚子、桑寄生、懷牛膝等藥物標(biāo)本兼治,功效尤著。同時注意活血藥物的應(yīng)用,可加當(dāng)歸、川芎、益母草均能對血壓產(chǎn)生一定影響至于腎陰素虛,陰虛及陽,證