手術(shù)室醫(yī)療安全制度

-.z.手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安核心制度一、手術(shù)管理制度一、術(shù)前準(zhǔn)備〔一〕主管醫(yī)生根據(jù)科室工作常規(guī)，做好以下術(shù)前準(zhǔn)備工作：1、病人評估包括病史和體檢，并記錄在病歷上；對于急診手術(shù)病人，至少須完成首次病程錄。2、常規(guī)診斷性檢查：血常規(guī)、尿液分析、肝腎功能、凝血功能、胸片、心電圖等；專科檢查工程根據(jù)各?？埔?guī)定，并把檢查結(jié)果歸入病歷；在院病人住院時間超過兩周，術(shù)前應(yīng)重新對病人進(jìn)展檢查。3、完成術(shù)前小結(jié)，容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、考前須知。4、重大手術(shù)、疑難重危手術(shù)、毀損性手術(shù)及新開展的手術(shù)在術(shù)前一周進(jìn)展術(shù)前討論，同進(jìn)這類手術(shù)必須審批，具體見本制度二條之規(guī)定。5、術(shù)者或第一助手應(yīng)在術(shù)前一日開好醫(yī)囑〔擇期手術(shù)〕，由護(hù)理人員負(fù)責(zé)實施〔包括備皮等〕。術(shù)者應(yīng)詳細(xì)檢查手術(shù)前護(hù)理工作的實施情況，作好術(shù)前訪視?！捕承g(shù)前向病人及其家屬做好手術(shù)解釋和教育、溝通工作，并記錄在病程錄上。容包括擬進(jìn)展的手術(shù)的風(fēng)險和預(yù)期的治療效果、可能發(fā)生的并發(fā)癥、其它可供病人選擇的手術(shù)和非手術(shù)療法、術(shù)中和術(shù)后可能使用的血液、血制品及使用所帶來的風(fēng)險，其它可供選擇的替代品等?！踩硨嵤┦中g(shù)前，必須經(jīng)患者、患者家屬或單位簽字同意。緊急手術(shù)來不及征求家屬或單位同意時，可由主治醫(yī)師作出處理意見并報科主任、醫(yī)務(wù)科，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)執(zhí)行?！菜摹?、除急診手術(shù)外，手術(shù)前一天由主管醫(yī)生填寫手術(shù)通知單，送交手術(shù)室統(tǒng)一安排。麻醉人員應(yīng)于術(shù)前一天看病人，了解病情，認(rèn)真作好麻醉前準(zhǔn)備工作。二、手術(shù)審批制度為了規(guī)醫(yī)療行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，醫(yī)院要求各科室在術(shù)前進(jìn)展審批：〔一〕常規(guī)手術(shù)1、一級手術(shù)由主治醫(yī)師審批〔主治醫(yī)師不在情況下，由高年資住院醫(yī)師代理審批〕。2、二級手術(shù)由高年資主治審批。3、三級手術(shù)由正、副主任醫(yī)師或科主任審批。4、四級手術(shù)及跨專業(yè)復(fù)合型手術(shù)均應(yīng)組織相關(guān)科室進(jìn)展全院性討論，由科主任或正、副主任醫(yī)師簽署意見后上報醫(yī)務(wù)科。〔二〕高度風(fēng)險手術(shù)高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科審批后再簽發(fā)手術(shù)通知單?！踩?、急診手術(shù)急診手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別時，由值班醫(yī)師通知并施手術(shù)。假設(shè)屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)報上級醫(yī)師或科主任審批。原則上應(yīng)由實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需要緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示?！菜摹?、其他特殊手術(shù)1、被手術(shù)者系執(zhí)外國或港、澳、臺護(hù)照的。2、被手術(shù)者系省、市一級保健對象的。3、可能導(dǎo)致毀容或致殘的。4、已經(jīng)或預(yù)期或能引起司法糾紛的。5、本院因術(shù)后并發(fā)癥需要再次手術(shù)的。6、院外醫(yī)師會診主持手術(shù)的〔異地行醫(yī)必須按"執(zhí)業(yè)醫(yī)師法"有關(guān)規(guī)定執(zhí)行〕7、器官移植手術(shù)。以上手術(shù)，須經(jīng)科討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科備案，由醫(yī)務(wù)科提交業(yè)務(wù)副院長或院審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室再簽發(fā)手術(shù)室通知單?！参濉惩獬鰰\手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀到本市外單位或外地手術(shù)，必須按"執(zhí)業(yè)醫(yī)師法"的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按規(guī)規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。三、手術(shù)實施1、麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)根據(jù)病人病情和所施行的手術(shù)，監(jiān)測病人在術(shù)中和術(shù)后一定時間的生理狀況，記錄在麻醉記錄單上，并根據(jù)監(jiān)測的結(jié)果斷定下一步對策。2、術(shù)者負(fù)有組織與指導(dǎo)全部手術(shù)過程，保證手術(shù)效果和病人平安的主要負(fù)責(zé)。其他人員必須聽從術(shù)者的指揮，各司其職，不得失職或不按規(guī)程辦事。3、術(shù)中出現(xiàn)意外情況，有可能危及病人生命平安時，應(yīng)立即向上級醫(yī)師或科主任、醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長報告，以便及時組織搶救處理。4、術(shù)中切除的任何組織標(biāo)本均需送病理檢查，手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)完畢后，及時完整填寫“病理標(biāo)本送檢單〞，交與巡回護(hù)士，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)將手續(xù)完備的標(biāo)本及時送病理科檢查。5、手術(shù)醫(yī)生必須及時追蹤病理檢查結(jié)果，如病人在出病理結(jié)果前已出院，必須告訴病人復(fù)診時間。對醫(yī)生未估計的異常病理結(jié)果，主管醫(yī)生應(yīng)及時聯(lián)系病人，使之得到及時有效的處理。6、需急診手術(shù)時，如值班醫(yī)師無相應(yīng)手術(shù)資格，應(yīng)向二級值班醫(yī)師匯報，在其指導(dǎo)下實施手術(shù)，必要時匯報科主任。四、手術(shù)相關(guān)記錄l、術(shù)前要完成術(shù)前小結(jié)、第一手術(shù)者和麻醉醫(yī)師查看病人的記錄，病情較重或手術(shù)難度較大的患者應(yīng)有術(shù)前討論記錄。2、手術(shù)者在術(shù)后24小時完成手術(shù)記錄，特殊情況下可由第一助手書寫。具體容包括：一般工程〔患者、床位號、病歷號〕、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及得理等。3、參加手術(shù)的醫(yī)師患者術(shù)后及時完成術(shù)后首次病程記錄，容包括：手術(shù)時、手術(shù)中所見〔病灶描述〕、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。4、巡回護(hù)士在手術(shù)完畢后對患者術(shù)中的護(hù)理情況及所用器械、敷料等的記錄。5、麻醉醫(yī)師在麻醉實施中應(yīng)及時記錄麻醉經(jīng)過及處理措施，容包括患者一般情況，麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師等。6、急診手術(shù)、超越值班醫(yī)師級別的手術(shù)、需有二線值班醫(yī)師查看手術(shù)相關(guān)記錄的簽字。五、手術(shù)相關(guān)的核對〔一〕對涉及一側(cè)身體或四肢的手術(shù)部位，在術(shù)前必須由手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)用不褪色的記號筆進(jìn)展手術(shù)部位的標(biāo)記，如：左右。〔二〕手術(shù)部位的核對包括以下步驟：1、術(shù)前病人所在科室護(hù)士如病房、觀察室、急診室必須：(1)核對相關(guān)的病歷資料如知情同意、病史和體格檢查、病程記錄和手術(shù)安排中有關(guān)手術(shù)總位的記錄，并在術(shù)前病人評估記錄單上記錄；(2)當(dāng)手術(shù)部位未作標(biāo)記或不吻合時立即通知主刀醫(yī)生。2、手術(shù)室護(hù)士在誘導(dǎo)麻醉前通過與病人交談來核對手術(shù)部位。3、在給手術(shù)病人擺放手術(shù)體位時，主刀醫(yī)生及整個手術(shù)小組再次核對手術(shù)標(biāo)記部位、*光片和其他檢查報告及病歷記錄。4、主刀醫(yī)生對確保在正確的手術(shù)部位進(jìn)展手術(shù)最終責(zé)任。六、手術(shù)病人交接班制度由于手術(shù)本身具有的高風(fēng)險性，手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士和麻醉醫(yī)生必須做好手術(shù)病人的術(shù)前、術(shù)后交接班，以確保病人的平安和手術(shù)、治療、護(hù)理的連貫?！惨弧承g(shù)前交接1、病房擇期手術(shù)病人〔局麻病人除外〕的術(shù)前交接：由病房護(hù)士先核對病人的檢查單，然后再與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)展交接，包括：病人、床號、住院號、擬手術(shù)名稱；術(shù)前病人檢查單；術(shù)前用藥；心理狀態(tài)等。2、局麻、急診手術(shù)病人的術(shù)前交接：此類由所在科室護(hù)士核對病人身份并根據(jù)醫(yī)囑做好相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前給藥；由主管醫(yī)生／責(zé)任護(hù)士／護(hù)工送至手術(shù)室；急診手術(shù)病人由主管醫(yī)生／護(hù)士送至手術(shù)室門口并與麻醉醫(yī)生進(jìn)展交接，同時核對病人、床號、病歷號、術(shù)前用藥、術(shù)前準(zhǔn)備情況等，并直接把病人推入手術(shù)間?！捕承g(shù)后交接1、局麻病人術(shù)后交接：術(shù)后由手術(shù)醫(yī)生／護(hù)工〔根據(jù)需要〕護(hù)送至病房并與病區(qū)責(zé)任護(hù)士交代術(shù)后考前須知及用藥。麻醉醫(yī)生檢查麻醉記錄單及各項記錄是否完整并放入病歷規(guī)定的位置；醫(yī)生、護(hù)士評估病人后與麻醉醫(yī)生進(jìn)展交接以下容：(1)病史；(2)論斷；(3)手術(shù)名稱；(4)麻醉方式；(5)術(shù)中生命體征；(6)出血量；(7)尿量；(8)補(bǔ)液；(9)輸血量；(10)末次化驗報告；(11)術(shù)中特殊用藥；(12)術(shù)中搶救情況；(13)靜脈通路及現(xiàn)用藥；(14)特殊管道名稱及部位；(15)皮膚完整情況；(16)病人隨身物品；(17)病人所屬科室及主管醫(yī)生；十五、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕婦科一級手術(shù)：1、前庭大腺囊袋形切開術(shù)2、宮頸擴(kuò)刮宮術(shù)3、前庭大腺膿腫切開引流術(shù)4、前庭大腺囊腫切除術(shù)5、處女膜閉鎖切開術(shù)6、陰道橫、縱膈切開術(shù)7、陰道壁小腫瘤切除術(shù)8、后穹窿穿刺術(shù)9、會陰正中或側(cè)切切除術(shù)10、宮頸活組織檢查11、會陰I-Ⅱ度裂傷修補(bǔ)術(shù)12、宮頸電烙術(shù)、激光、宮頸Leep切除術(shù)13、子宮頸口環(huán)扎術(shù)14、官頸冷凍術(shù)15、外倒轉(zhuǎn)術(shù)16、宮腔填塞術(shù)17、經(jīng)陰道子宮粘膜下肌瘤摘除術(shù)18、宮避孕器取出術(shù)19、外陰出血去除術(shù)20、宮頸息肉摘除術(shù)21、宮避孕器放置術(shù)22、宮腔鏡診斷術(shù)婦科二級手術(shù)：1、輸卵管切除術(shù)2、卵巢切開探查術(shù)3、卵巢切除術(shù)4、輸卵管卵巢切除術(shù)5、卵巢楔形切除術(shù)6、卵巢膿腫切除術(shù)7、子宮懸吊術(shù)8、子宮骶韌帶縮短術(shù)9、子宮圓韌帶縮短術(shù)10、經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)11、陰蒂切除術(shù)12、單純性外陰切除術(shù)13、輸卵管造口術(shù)14、疑難陰道壁腫瘤切除術(shù)15、陰道舊性裂傷修補(bǔ)術(shù)16、輸卵管成形術(shù)17、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)18、陰道閉鎖切開術(shù)19、子宮頸錐形切除術(shù)20、宮頸裂傷修補(bǔ)術(shù)21、陰式輸卵管結(jié)扎術(shù)22、嵌頓性宮節(jié)育器取出術(shù)23、子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)24、闊韌帶葉間囊腫摘除術(shù)25、子宮翻復(fù)位術(shù)26、經(jīng)腹全子宮切除術(shù)27、子宮頸肌瘤挖除術(shù)28、陰式全子宮切除術(shù)29、陰道子宮切除術(shù)和陰道后壁修補(bǔ)術(shù)30、腹腔鏡子宮切除〔含全切、次全切〕31、宮腔鏡下子宮膜電切婦科三級手術(shù)會陰Ⅲ度裂傷修補(bǔ)術(shù)3、子宮頸殘端切除術(shù)3、子宮破裂修補(bǔ)術(shù)或切除術(shù)4、陰道直腸瘺修補(bǔ)術(shù)5、陰道膀胱瘺修補(bǔ)術(shù)6、子宮畸形矯正術(shù)7、輸卵管宮角植入術(shù)8、腹腔鏡子宮肌瘤挖除9、輸卵管吻合術(shù)10、宮腔鏡下子宮肌瘤，膜息肉切除術(shù)婦科四級手術(shù)1、外陰根治性切除術(shù)2、陰道成形術(shù)3、次根治性及根治性子宮切除術(shù)4、科研工程及新開展重大手術(shù)5、腹腔鏡下Burch6、前路IVS7、后路IVS8、雙+子宮+盆腔淋巴清掃十六、手術(shù)平安核查制度1、手術(shù)平安核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開場前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等容進(jìn)展核查的工作。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。2、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照執(zhí)行。3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。4、手術(shù)平安檢查由麻醉醫(yī)師主持并填寫"手術(shù)平安核查表"。如無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫表格。5、實施手術(shù)平安核查的容及流程。(1)麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按"手術(shù)平安核查表"中容依次核對患者身份〔、性別、年齡、病案號〕、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體植入物、影像學(xué)資料等其他容，由核查三方共同核查確認(rèn)。(2)手術(shù)開場前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份〔、性別、年齡〕、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。(3)患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份〔、性別、年齡〕、實際手術(shù)方式，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等容。(4)三方核查人確認(rèn)后分別簽名。6、手術(shù)平安核查必須按照上述步驟依次進(jìn)展，每一步核查無誤前方可進(jìn)展下一步操作，不得提前填寫表格。7、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。8、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)平安核查制度與持續(xù)改良管理工作的主要責(zé)任人。9、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對手術(shù)平安核查制度實施情況的監(jiān)視與管理，提出持續(xù)改良的措施并加以落實。10、"手術(shù)平安核查表"應(yīng)歸入病案中保管。11、手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對制度的要求進(jìn)展逐項交接。十七、手術(shù)風(fēng)險評估制度為確保手術(shù)患者生命平安，保證醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)患者病情及個體差異的不同，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士要須對患者進(jìn)展客觀的手術(shù)風(fēng)險評估，制訂平安有效、費(fèi)用最低的手術(shù)方案；當(dāng)術(shù)中病情發(fā)生變化時，及時調(diào)整修改手術(shù)方案，將平安風(fēng)險降到最低程度。最終目是得到最正確的手術(shù)效果。特制訂患者手術(shù)風(fēng)險評估制度。1、開展手術(shù)風(fēng)險評估，是落實衛(wèi)生部"2009-2010年患者平安目標(biāo)"的具體措施：(1)．嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性；(2)．嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；(3)．嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)平安核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位和術(shù)式發(fā)生錯誤；(4)．嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)，落實醫(yī)院感染控制的根本要求；(5)．提高平安用藥；(6)．建立臨床實驗室“危急值〞報告制度；(7)．防與減少患者跌倒事件發(fā)生；(8)．防與減少患者壓瘡發(fā)生；(9)．主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件；(10)．鼓勵患者參與醫(yī)療平安。2、開展手術(shù)風(fēng)險評估的前提是嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級管理制度。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及院感科是手術(shù)風(fēng)險的職能管理部門。存在重大手術(shù)平安隱患和出現(xiàn)不良后果時應(yīng)向相關(guān)職能報告，并妥善處置。3、及時完成手術(shù)前的各項準(zhǔn)備：病歷書寫、必需的檢驗檢查、主刀醫(yī)師親自檢查病人并參加術(shù)前討論、必需的會診、高值耗材的使用與選擇等。4、對病人進(jìn)展手術(shù)風(fēng)險評估時，要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷以及擬實施手術(shù)風(fēng)險的利弊進(jìn)展綜合評估。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士須按"市溫江區(qū)婦幼保健院患者手術(shù)風(fēng)險評估表"中容逐項評估。5、手術(shù)風(fēng)險評估分級≥2分時，必須在科主任的組織下進(jìn)展科會診。也可向醫(yī)務(wù)科報告，申請組織院會診。經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療。6、根據(jù)評估結(jié)果和術(shù)前討論意見，制訂出平安、有效、費(fèi)用最少的手術(shù)方式和麻醉方式。注意術(shù)中監(jiān)護(hù)與輸血選擇的適宜性，預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用。強(qiáng)調(diào)手術(shù)與麻醉知情同意書的完整性、注意尊重患者的知情權(quán)及選擇權(quán)并有書面同意書，以及病人的身份及手術(shù)部位的識別標(biāo)識及核查。7、術(shù)后做好病情觀察、術(shù)后特殊治療工程的處置與交代、在規(guī)定時限完成手術(shù)記錄與病程記錄。"手術(shù)平安核對表"與"手術(shù)風(fēng)險評估表"〔試行〕使用說明一、衛(wèi)生部"2008年醫(yī)院管理年活動方案"重點(diǎn)工作之二“病人平安目標(biāo)〞中“目標(biāo)五、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤一，是具體落實的措施二、各醫(yī)院要將"手術(shù)平安核對"與"手術(shù)風(fēng)險評估"工作制度化。根據(jù)本院實際情況，制定具體的流程