第五章 心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇

第五章心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇學(xué)習(xí)目標(biāo)1、了解復(fù)蘇后監(jiān)測(cè)與護(hù)理。2、熟悉心搏驟停的原因、類型。3、掌握心搏驟停的臨床表現(xiàn)、診斷及評(píng)估要點(diǎn)。4、掌握心肺復(fù)蘇的操作方法及操作中的注意事項(xiàng)。5、掌握腦復(fù)蘇的治療措施及降溫方法。案例

患者男性，65歲，平素身體健康，嗜好抽煙。于2009年正月初五晨起自覺疲乏無力、心煩、口渴，未加重視。午飯后更覺不適，左胸前區(qū)憋悶，左上腹劇烈疼痛，左肩部疼痛。家人急送醫(yī)院就診，約15分鐘后送至醫(yī)院急診科。接診時(shí)發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止。立即給予胸外心臟按壓、氣管插管、氣囊輔助呼吸、電除顫及藥物復(fù)蘇等處理，約5分鐘后患者自主心跳恢復(fù)，15分鐘后自主呼吸恢復(fù)，但仍呈深昏迷狀態(tài)。引起該患者昏迷與呼吸心跳驟停的可能原因是什么？開始心肺復(fù)蘇的時(shí)間與復(fù)蘇的成功率有什么關(guān)系？在搶救該患者過程中忽略了哪些搶救環(huán)節(jié)？定義

各種原因所致的心臟射血功能突然終止，造成全身循環(huán)中斷、呼吸停止和意識(shí)喪失，引起全身嚴(yán)重缺血、缺氧。第一節(jié)心搏驟停一、心搏驟停的原因心源性心搏驟停非心源性心搏驟停二、心搏驟停的類型1、VF又稱室顫心跳呈無效收縮的排血?jiǎng)幼?，但心室壁有快而不?guī)則、不協(xié)調(diào)，如蠕蟲蠕動(dòng)狀顫動(dòng)。2、VS肉眼見心臟完全靜止，毫無動(dòng)作。心電圖上無心電波型，呈一條直線。3、心臟電-機(jī)械分離（EMD）:心肌雖有生物電活動(dòng)，但無有效的機(jī)械活動(dòng)，斷續(xù)出現(xiàn)間斷而弱的“收縮”。三、心搏驟?；颊叩脑u(píng)估1、資料收集：病史、臨床表現(xiàn)（1）、病史發(fā)病時(shí)間：心搏驟停的發(fā)生時(shí)間、開始基礎(chǔ)生命支持時(shí)間及持續(xù)時(shí)間。發(fā)病時(shí)間與開始CPR時(shí)間的間期是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵因素。呼吸循環(huán)停止4-6分鐘后

腦組織即可發(fā)生不可改變性損害復(fù)蘇開始越早，存活率越高發(fā)病過程：心搏一停止，血液循環(huán)即停止，20~30秒后呼吸停止，生命器官內(nèi)儲(chǔ)存的氧在4~6分鐘內(nèi)耗竭，復(fù)蘇的成功率大大降低。心跳停止3秒鐘病人感到頭昏10-20秒病人發(fā)生昏厥30-40秒瞳孔散大40秒左右出現(xiàn)抽搐60秒后呼吸停止

腦細(xì)胞缺氧3-5分鐘便開始死亡若沒有進(jìn)行基本生命支持術(shù),每分鐘生存機(jī)會(huì)下降7-10%CPR開始時(shí)間（分）生存率0-4 43%0-4 10%8-1268-12 012+ 0伴隨癥狀：有無嘔吐、抽搐、大小便失禁等?，F(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn)：公共場(chǎng)所多為急驟發(fā)病者，如腦出血、阿-斯綜合征等；晨起發(fā)生意識(shí)障礙，如低血糖、中毒等；是否有外傷史、周圍的事物、注意嘔吐物等。（2）臨床表現(xiàn)三“失”意識(shí)喪失頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失心音消失一“止”呼吸停止一“大”二“變”雙側(cè)瞳孔散大血壓測(cè)不出大小便失禁2、病情判斷：意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失不要等待靜聽心音有無才開始搶救不要等待以上各項(xiàng)臨床診斷依據(jù)均具備才開始搶救不要等待心電圖證實(shí)才開始搶救創(chuàng)傷所致者更不要等待靜脈或動(dòng)脈輸血非專業(yè)人員不要求判斷脈搏，而是要求檢查是否有“足夠”的呼吸，并立即給予兩次人工呼吸。

第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇

CPR是搶救生命最基本的醫(yī)療技術(shù)和方法，包括開放氣道、人工通氣、胸外按壓、電除顫以及藥物治療等，目的是使患者恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC）和自主呼吸。一、心肺復(fù)蘇的發(fā)展史1、中國(guó)：醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中有所描述2、外國(guó)：3500年前，埃及人對(duì)溺水使用倒掛法；1998年，Taffier首先開胸心臟按壓；1956年，Zoll首先應(yīng)用胸外除顫；1958年P(guān)eterSafar又倡導(dǎo)口對(duì)口人工呼吸；1960年WilliamKouwenhoven開創(chuàng)胸外按壓建立人工循環(huán)。二、心肺復(fù)蘇的簡(jiǎn)單原理1、呼吸道暢通的原理：采取頭后仰，抬舉下頜或下頦。2、口對(duì)口吹氣給氧原理：空氣含氧量為21%，二氧化碳為0.04%，肺臟吸收20%的氧，其余80%的氧氣按原樣呼出。3、胸外按壓產(chǎn)生血液循環(huán)的機(jī)制：即“胸泵機(jī)制”和“心泵機(jī)制”2005年11月心肺復(fù)蘇指南心肺腦復(fù)蘇過程包括：基礎(chǔ)生命支持（BLS）進(jìn)一步生命支持（ACLS）延續(xù)生命支持（PLS）基礎(chǔ)生命的支持（BLS）

又稱初期復(fù)蘇處理或現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)，指在患者發(fā)生心搏驟停的現(xiàn)場(chǎng)，如家中、辦公室、工廠等場(chǎng)所，首先由最初目擊者為心搏驟?；颊呤┬械男姆螐?fù)蘇術(shù)。第一個(gè)ABCD。A：判斷患者有無意識(shí)和暢通呼吸道。B：人工呼吸C：建立人工循環(huán)D：除顫膈下腹部沖擊法原理海氏手法

抬高膈肌，驅(qū)動(dòng)肺內(nèi)氣體排出，形成人工咳嗽，最終使梗阻在氣道中的異物隨氣流排出膈下腹部沖擊法（Heimlich法）海氏手法向上、向內(nèi)沖擊6~8次，用于神清者立位手掌根部置于病人上腹部，向上、向內(nèi)推壓6-8次。海氏手法Heimlich法臥位AED：自動(dòng)體外除顫器。三、特殊情況下的心肺復(fù)蘇1、淹溺：人工通氣是溺水復(fù)蘇的主要措施。2、電擊和雷擊：確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)安全后施救。3、低溫：保溫和復(fù)溫。4、創(chuàng)傷；安全解救患者，妥善固定。5、妊娠：緊急剖宮產(chǎn)的選擇。四、復(fù)蘇的護(hù)理1、復(fù)蘇搶救的緊急措施：CPR、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、頭部降溫等。2、復(fù)蘇時(shí)護(hù)士的具體工作BLS：將ABCD四步法放在BLS優(yōu)先位置。早期除顫：盡早準(zhǔn)備好除顫儀器。ACLS：氣管插管、開胸包得準(zhǔn)備、建立理想的給藥途徑、觀察包括ABCD：A：氣道評(píng)估和處理B：呼吸評(píng)估和處理C：人工循環(huán)—開放靜脈通道、給藥D：識(shí)別心臟驟停的原因，鑒別診斷，確定病因進(jìn)行治療進(jìn)一步生命支持一、氣道評(píng)估和處理1、口咽氣道2、鼻咽氣道3、可選擇的輔助氣道4、氣管插管5、環(huán)甲膜穿刺6、氣管造口術(shù)二、呼吸評(píng)估和處理1、簡(jiǎn)易呼吸器法2、機(jī)械人工呼吸和機(jī)械人工循環(huán)三、人工循環(huán)1、胸外心臟按壓2、開胸心臟按壓四、藥物治療及除顫1、用藥目的2、給藥途徑3、給藥時(shí)機(jī)4、常用藥物：腎上腺素、血管加壓素、多巴酚丁胺等5、復(fù)蘇用藥若干進(jìn)展：異丙基腎上腺素、納洛酮等重點(diǎn)是腦保護(hù)、腦復(fù)蘇和復(fù)蘇后疾病的防治及監(jiān)護(hù)。延續(xù)生命支持一、復(fù)蘇后綜合征的病理生理改變1、ROSC后第一個(gè)24小時(shí)：心血管功能極不穩(wěn)定狀態(tài)。2、ROSC后1-3天：出現(xiàn)嚴(yán)重的功能障礙。3、ROSC后多器官衰竭期4、患者痊愈或死于MOF二、腦完全性缺血缺氧的病理生