病例討論之急慢性腎衰課件

自身免疫性甲狀腺疾病的腎損害趙海丹病

例

討

論自身免疫性甲狀腺疾病的腎損害趙海丹病例討論病例特點中年女性，47歲；緩慢起病，逐漸加重，突然惡化；臨床表現(xiàn)以乏力、面色蒼白及惡心、嘔吐為主；腎毒性藥物史；無高血壓、肉眼血尿、尿量減少及浮腫；急性加重誘因貧血、低鈣高磷、雙腎萎縮病例特點中年女性，47歲；臨床表現(xiàn)和輔助檢查未見糖尿病、病毒性肝炎、痛風(fēng)、長期高血壓等的證據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查未見糖尿病、病毒性肝炎、痛風(fēng)、長期高血壓等診斷思路

該患者可能的診斷是什么？

功能診斷、病因診斷、病理診斷、并發(fā)癥診斷診斷思路該患者可能的診斷是什么？診斷思路一功能診斷腎功能衰竭是急性腎衰還是慢性腎衰？診斷思路一功能診斷腎功能衰竭是急性腎衰還是慢性腎衰？ARF概念各種病因引起腎功能在短期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）急劇下降的臨床綜合征，其血肌酐平均每日增加≥44.2umol/L，尿素氮每日增加≥3.6mmol/L（非高分解代謝性ARF）ARF在CRF的基礎(chǔ)上，Ccr較原水平15%狹義的ARF——急性腎小管壞死（ATN）ARF概念各種病因引起腎功能在短期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）急劇下降CRF概念GFR<80ml/min：

慢性腎疾病所引起的腎組織損傷和腎小球濾過功能下降，以及由此產(chǎn)生的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。貧血、雙腎萎縮、低鈣高磷CRF概念GFR<80ml/min：貧血、雙腎萎縮、低CRF鑒別診斷與急性腎衰（ARF）鑒別：

急性腎損傷病史影像學(xué)檢查與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別：

明顯腎前性因素，高蛋白飲食，心衰，脫水，高分解狀態(tài)等。CRF鑒別診斷與急性腎衰（ARF）鑒別：慢性腎功能不全分期GFR(ml/min)Scr(umol/L)第一期（腎功能不全代償期）80-50133-177第二期（腎功能不全失代償期）50-20186-442第三期（腎功能衰竭期）20-10451-707第四期（尿毒癥期）<10>707GFR(ml/min)CKD1≥

90CKD260－89CKD330－59CKD415－29CKD5<15慢性腎臟病分期慢性腎功能不全分期GFR(ml/min)Scr(umol慢性腎功能不全，腎功能衰竭期，CKD5期(140-年齡)×體重（kg）

血肌酐（mg/dl）×72

女性再乘以0.85，可間接反映GFRCcr(ml/min)=慢性腎功能不全，腎功能衰竭期，CKD5期診斷思路二繼發(fā)性原因

糖尿病糖尿病腎病乙型病毒性肝炎乙肝病毒相關(guān)性腎炎高血壓良性小動脈性腎硬化癥痛風(fēng)痛風(fēng)腎過敏性紫癜紫癜性腎炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎腫瘤腫瘤相關(guān)性腎病病因診斷

是原發(fā)性還是繼發(fā)性？診斷思路二繼發(fā)性原因病因診斷是原發(fā)性還是繼發(fā)性？繼發(fā)性原因

尿路梗阻性腎?。耗蚵方Y(jié)石，前列腺肥大，神經(jīng)性膀胱，尿道狹窄原發(fā)性腎臟病

腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎，小管間質(zhì)性腎病，遺傳性腎病，多囊腎病繼發(fā)性原因診斷思路三病理診斷

硬化性腎炎診斷思路三病理診斷硬化性腎炎診斷思路四并發(fā)癥診斷代謝性酸中毒腎性貧血鈣、磷代謝紊亂診斷思路四并發(fā)癥診斷代謝性酸中毒慢性腎衰竭的主要并發(fā)癥急性并發(fā)癥急性左心衰竭；其它心腦血管病變高鉀血癥；尿毒癥腦病急性感染；大出血；慢性并發(fā)癥腎性貧血代謝性酸中毒腎性骨病，肌病周圍神經(jīng)炎繼發(fā)性淀粉樣變(

2-MG升高)其它慢性腎衰竭的主要并發(fā)癥急性并發(fā)癥診斷慢性腎功能不全，腎功能衰竭期，CKD5期硬化性腎炎代謝性酸中毒腎性貧血鈣、磷代謝紊亂診斷慢性腎功能不全，腎功能衰竭期，CKD5期現(xiàn)病史中提醒我們注意的幾點癥狀提早出現(xiàn)，卻沒有引起重視，誤診為消化道疾病，慢性失血導(dǎo)致的貧血CRF早期診斷線索有哪些？常見誤診？腎功能不全慢性化的指標(biāo)有哪些？病程中是否有CRF急性加重因素？CRF急性加重因素有哪些？現(xiàn)病史中提醒我們注意的幾點癥狀提早出現(xiàn)，卻沒有引起重視，誤診1.出現(xiàn)氮質(zhì)血癥且既往有較長病程的各種慢性腎臟疾病、糖尿病、高血壓等病史者2.臨床上有惡心、嘔吐、納差及水電解質(zhì)平衡紊亂的患者3.出現(xiàn)原因不明的貧血或具有進展性出血傾向者4.出現(xiàn)夜尿明顯增多者5.原因不明的皮膚搔癢、皮膚萎黃者6.原因不明的頭暈、嗜睡、神情淡漠伴有尿檢異常者

7.頭暈、頭痛，眼底出血所致的視物不清慢性腎功能不全的早期診斷線索1.出現(xiàn)氮質(zhì)血癥且既往有較長病程的各種慢性腎臟疾病、糖尿病慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)

各系統(tǒng)表現(xiàn)

可能的誤診消化系統(tǒng)：厭食，惡心，…….

肝炎，胃炎，胃癌...

血液系統(tǒng):

貧血，出血，

“再障”,“貧血待查”心血管系統(tǒng)：高血壓，心慌，心衰，“心肌病”，眼底出血呼吸系統(tǒng):

氣短，“尿毒癥肺”

間質(zhì)性肺炎，肺水腫神經(jīng)系統(tǒng)：

尿毒癥腦病，周圍神經(jīng)炎

癲癇，中風(fēng)，

骨骼系統(tǒng)：腎性骨病

“風(fēng)濕病”,關(guān)節(jié)炎內(nèi)分泌系統(tǒng)：

PTH增高，…….其它系統(tǒng)：免疫，生殖，皮膚，

肌肉，外分泌，慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)1.臨床癥狀持續(xù)數(shù)月以上，有比較長的腎臟病病史2.出現(xiàn)夜尿增多，往往表明患者腎小管間質(zhì)明顯受到損害3.有高尿酸、肌酐血癥而無急性病史4.嚴(yán)重的貧血5.臨床上有骨病的表現(xiàn)，如骨軟化癥、囊性纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)硬化癥等；6.腎臟體積明顯縮小

7.指甲肌酐（通常代表2－3個月前的肌酐值）明顯升高腎功能不全慢性化指標(biāo)1.臨床癥狀持續(xù)數(shù)月以上，有比較長的腎臟病病史2.出現(xiàn)夜1.感染2.血容量不足：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、心衰、失血、大汗等3.急性應(yīng)激狀態(tài)：其他臟器功能衰竭、大手術(shù)4.使用腎毒性藥物：NSAIDS、氨基甙類、喹諾酮類等5.高血壓6.尿路梗阻：前列腺肥大、膀胱鏡檢查后7.高蛋白飲食8.中藥CRF急性加重因素1.感染2.血容量不足：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、心衰、失血、大治療治療CRF一體化治療營養(yǎng)治療并發(fā)癥的治療腎臟替代治療腎移植CRF一體化治療營養(yǎng)治療治療原發(fā)病和去除致腎功能

惡化的危險因素是治療的關(guān)鍵治療原發(fā)病積極尋找并糾正加重病情的可逆因素：水、電解質(zhì)及酸堿失衡，感染，使用腎毒性藥物，尿路梗阻，心衰、心率失常，高血壓等治療原發(fā)病和去除致腎功能

惡化的危險因素是治療的關(guān)鍵治療原發(fā)營養(yǎng)治療:合理的飲食結(jié)構(gòu)與攝入量水,電解質(zhì)/礦物質(zhì)：H2O，Na，K,Ca,P等堿性藥物：S.B.等蛋白質(zhì)：單用LPD(動物蛋白、植物蛋白的特點)LPD＋EAA/α-KA(必需氨基酸/α-酮酸)碳水化合物：(占總熱量的3/4)脂肪：(占總熱量的1/4－1/3)

足量的PUFA(PUFA/SFA>1－2)

維生素：B族,葉酸等營養(yǎng)治療:合理的飲食結(jié)構(gòu)與攝入量水,電解質(zhì)/礦物質(zhì)：H2O，營養(yǎng)治療

優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食+α酮酸

“低蛋白”——能滿足人體基本生理需要，又不致發(fā)生營養(yǎng)不良

Ccr50~80ml/min，每天每公斤體重攝入蛋白1.0~1.2gCcr25~50ml/min，每天每公斤體重攝入蛋白0.8~1.0gCcr<25ml/min，每天每公斤體重攝入蛋白0.6gα酮酸——利用含氮廢物合成必需氨基酸營養(yǎng)治療優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食+α酮酸治療并發(fā)癥代謝性酸中毒

輕、中度：口服小蘇打1.0~2.0g，每日三次嚴(yán)重：患者出現(xiàn)意識障礙，深長呼吸時，應(yīng)靜脈補充5%碳酸氫鈉溶液藥物不能糾正時，應(yīng)緊急血液透析治療并發(fā)癥代謝性酸中毒治療并發(fā)癥

腎性貧血

重組人促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用Hct<25%開始使用，初始劑量50~100u/kg，每周三次，劑量宜個體化，皮下注射目標(biāo)值為Hct30%~35%，血紅蛋白110~120g/L。用藥2~4周后根據(jù)療效調(diào)整劑量，達目標(biāo)值后劑量減少20%~30%維持治療副作用：高血壓、高凝狀態(tài)、癲癇發(fā)作等其它治療：輸血、維持性透析等治療并發(fā)癥腎性貧血治療并發(fā)癥

腎性骨病早期：降磷補鈣，糾正酸中毒已發(fā)生繼發(fā)性甲旁亢：血PTH>400ng/ml時，補充活性維生素D3，常用羅鈣全，0.25μg，口服，每日一次如仍未控制，采取羅鈣全沖擊治療，2~4μg，口服，每周二次。至血PTH<200ng/ml后改常規(guī)口服上述治療仍無效，可考慮超聲介入治療或甲狀旁腺切除術(shù)治療并發(fā)癥腎性骨病治療并發(fā)癥高血壓

目標(biāo)值，130/80mmHg；

伴蛋白尿者應(yīng)降至125/75mmHg以下低鹽飲食，體育鍛煉和減肥治療并發(fā)癥高血壓追蹤隨訪至少三個月隨訪一次，就診時應(yīng)詢問病史、體檢，行相應(yīng)的實驗室檢查，作營養(yǎng)狀況評價隨訪時計算肌酐清除率（Ccr），