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22人禽流感診療方案〔2023版〕人感染高致病性禽流感A(H5N1)〔〕接觸該病毒感染的病/A(H5N1)污染的環(huán)境后發(fā)生的感染。在2023年下半年世界上多個(gè)國家爆發(fā)家禽和野生禽類的A(H5N114個(gè)國家消滅人禽流感病例。截止至2023年115日,由世界衛(wèi)生組織報(bào)道的全球確診病例共350例,其中21762.0%[1]2023103017例患者死亡,病死率為66.7%[1]〔ARDS〕〔草案基于2023年11(2023版)》[2]和世界衛(wèi)生組織人禽流感相關(guān)建議[3,4],并參考相關(guān)文獻(xiàn),結(jié)合我國的現(xiàn)狀,整理制定成文,以指導(dǎo)臨床人禽流感的診治。一、病毒學(xué)[5]高致病性禽流感A(H5N180~120nm。A(H5N1)流感病毒的基因組含有8個(gè)節(jié)段負(fù)鏈單股RNA,至少編碼11種蛋白。RNA〔NP〕3RNA〔PB2PB1和PA〕相連接形成RNP復(fù)合物。RNPs被一層基質(zhì)蛋白〔M1〕所圍繞,然后狀,能凝集一些動(dòng)物的紅細(xì)胞,稱為血凝素HA或HHA為病毒外表最大的囊膜糖蛋白,在感染細(xì)胞中以單多肽鏈〔HAo〕形式合成,合成后裂解成重鏈HA1〕〔HA2形式相連。HAo經(jīng)裂解后,病毒囊膜才能與宿主細(xì)胞膜發(fā)生融合,此〔NA或NA的主要功能是促進(jìn)合成的病毒顆粒從感染細(xì)胞外表游離M2M2蛋白為甲型流感病毒囊膜中含量較少的第三種膜蛋白,它M2在病毒感染中的作用是通過調(diào)整病毒顆粒內(nèi)的pH〔Ribonucleoproteins,RNPs〕M1蛋白之間的相互作用,從而在病毒的復(fù)制過程中發(fā)揮作用??沽鞲胁《镜乃幬锬壳坝袃深?,一類針對(duì)M2蛋白的烷胺類藥物,酶抑制劑類藥物,目前包括奧司他韋〔Oseltamivir,商品名達(dá)菲、扎那米韋〔Zanamivir〕以及帕那米韋〔peramivir,但在我國上市當(dāng)高,幾乎100%耐藥,而目前對(duì)我國已經(jīng)分別的人禽流感病毒H5N1氨酸酶抑制劑類藥物耐藥毒株。A(H5N1)病毒目前之所以只在偶然的狀況下感染少數(shù)個(gè)別人,而〔1A(H5N1)流感病毒主要識(shí)別和結(jié)合宿主細(xì)胞外表的受體為α-2,3-糖苷唾液酸,而人流感病毒主要識(shí)別和結(jié)合宿主細(xì)胞外表受體為α-2,6〔人流感病毒復(fù)制部位〕不含α-2,3-糖苷唾液酸,降低了人感染A(H5N1)的可能性,也大大〔2〕A(H5N1)基因組中無人流感病毒基因節(jié)段〔3〕病毒HA蛋白分子上,HA與HA之間的連接肽僅含一個(gè)堿性氨基酸即1 2〔RClara細(xì)胞所分泌的類胰蛋白酶A(H5N1HAHA41 2個(gè)或以上堿性氨基酸〔如R-K-K-R,其中R為精氨酸,K為賴氨酸最多可達(dá)8個(gè)堿性氨基酸〔如R-E-R-R-R-K-K-R,其裂解酶為類福不存在。但是,現(xiàn)在并不能排解或者確定某些遺傳因素的作用。二、流行病學(xué)[5]〔一〕傳染源至今已分別到禽H5N1流感病毒的宿主有〔1〔鴨、雞、火雞、鵪鶉、鵝、鴿、黑頭雁、斑頭雁、魚鷹、黑頭鷗、〔〕哺乳類,如虎、豹、貓、豬和人等。因此,被A(H5N1)感染的禽類和哺乳類動(dòng)物,包括感染的人群在內(nèi),均可成為A(H5N1)最主要的傳染源仍為被A(H5N1)感染的禽類動(dòng)物,尤其是散養(yǎng)家禽。從家庭聚攏現(xiàn)象來看,人禽流感患者也可能具有確定傳染性?!捕硞鞑ネ緩紸(H5N1)感染人體的途徑,主要是吸入具有傳染性的飛沫或飛沫多數(shù)證據(jù)說明存在禽-人傳播、環(huán)境-人傳播和母-嬰間垂直傳播,少數(shù)和非持續(xù)證據(jù)支持人際間的有限傳播。〔三〕易感人群人感染A(H5N1節(jié)性流感大不一樣。1997年香港的人禽流感病例的平均年齡為17.2〔1~60WHO2023202例分析,年齡中位數(shù)為20歲〔3個(gè)月~75歲〕。50%的病例年齡小于2090%4010215325~9歲之間。我國2329〔6~62歲〔四〕埋伏期和傳染期埋伏期:人禽流感暴露后發(fā)病的埋伏期定義尚待確定,目前多以病例的末次暴露時(shí)間與發(fā)病時(shí)間的間隔來估量,一般為1內(nèi)。1997年香港的大多數(shù)病例于暴露后2~4天發(fā)病,泰國17例患2~8〔4102~4天發(fā)病〔中位數(shù)3天,我國14例患者在暴露后1~5天發(fā)病〔中位數(shù)4天。通過明確末次暴露時(shí)間與發(fā)病時(shí)的間隔,估算其埋伏期4〔1~5。傳染期:人禽流感患者血清中的保護(hù)性中和抗體在感染后22個(gè)月,其傳染性在機(jī)體形成中和抗體之后即大大減弱。三、發(fā)病機(jī)制[5,6]A(H5N1損傷,除表現(xiàn)為布滿性肺損傷外,同時(shí)伴有心臟、肝臟、腎臟等器官組織損傷。A(H5N1)病毒序列和病毒蛋白存在于肺泡II型上皮細(xì)胞、細(xì)胞中,并可穿過胎盤屏障感染胎兒。人禽流感患者肺臟中被感染的靶細(xì)胞主要是Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞,A(H5N1)病毒能夠在這些細(xì)胞中復(fù)制,直接導(dǎo)致細(xì)胞的死亡。同時(shí),病毒可能刺激機(jī)體大量產(chǎn)生各種細(xì)胞因子,造成所謂“細(xì)胞因子風(fēng)暴”,引起多種細(xì)胞損傷,造成肺臟廣泛的病變及滲出,隨著病程的可能也與病毒的直接感染和細(xì)胞凋亡有關(guān)。病毒感染腸道上皮細(xì)胞后,可能引起腹瀉等胃腸道病癥。另外病毒在神經(jīng)元中的復(fù)制增值,能與病毒感染導(dǎo)致的高細(xì)胞因子血癥有關(guān)。四、病理轉(zhuǎn)變[5-7]A(H5N1)發(fā)病后引起以呼吸系統(tǒng)為主的多系統(tǒng)損傷,除表現(xiàn)為布滿傷?!惨弧澈粑到y(tǒng)A〔H5N1〕患者肺臟肉眼上可有不同程度的充血和實(shí)變。光學(xué)顯內(nèi)的少量漿液滲出,很快病變呈現(xiàn)布滿性肺泡損傷〔diffusealveolardamage,DAD〕DAD依據(jù)病程進(jìn)展可分為急性滲出期、上皮細(xì)胞及單核細(xì)胞,偶見紅細(xì)胞,并可見大量粉染滲出液〔漿液〕塌陷,少數(shù)肺泡腔代償性擴(kuò)張。肺泡間隔內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張充盈〔肺充血。肺間質(zhì)少量淋巴、單核細(xì)胞浸潤(rùn)。中晚期主要以增生性和纖維上皮化生。大局部肺泡腔含氣削減,充以多種滲出成分,包括漿液、纖維素、紅細(xì)胞及巨噬細(xì)胞,滲出物有不同程度的機(jī)化。肺泡間隔可其四周肺泡構(gòu)造破壞,中性粒細(xì)胞浸潤(rùn),嚴(yán)峻者可有小膿腫形成。嚴(yán)重的病例可有廣泛微血栓及小血管內(nèi)血栓形成?!捕沉馨驮煅到y(tǒng)重癥A〔H5N1〕患者全身淋巴組織萎縮伴活潑的嗜血現(xiàn)象,表現(xiàn)漿內(nèi)見吞噬的紅細(xì)胞。紅髓有出血。淋巴結(jié)內(nèi)淋巴濾泡萎縮,乃至消B淋巴細(xì)胞和T擴(kuò)張,竇組織細(xì)胞增生,細(xì)胞漿內(nèi)可見吞噬的淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞和細(xì)胞碎片。扁桃體、腸管等處淋巴組織明顯削減。〔三〕其它系統(tǒng)重癥A〔H5N1〕患者可有心肌間質(zhì)漿液性滲出及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),。神經(jīng)細(xì)胞以嗜酸性變?yōu)橹?,表現(xiàn)為胞漿嗜酸性增加,構(gòu)造不清,炎細(xì)胞浸潤(rùn)。胎兒發(fā)育不全的肺組織內(nèi)見非特異性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。五、臨床表現(xiàn)[5,8,9]〔一〕臨床病癥表現(xiàn);相當(dāng)比例病人表現(xiàn)為流感樣病癥〔肌痛、咽痛、流涕等〕和消化系統(tǒng)病癥〔嘔吐、腹痛、腹瀉等〕等。個(gè)別患者在病程中消滅精神〔二〕體征體格檢查可覺察受累肺葉段區(qū)域?qū)嵶凅w征,包括叩濁、語顫和語律?!踩吃囼?yàn)室檢查當(dāng)比例〔近40〕患者消滅蛋白尿〔+~++++?!菜摹承夭坑跋駥W(xué)[10-12]人禽流感患者發(fā)生肺部感染后,X線胸片和肺CT檢查可見肺內(nèi)變的動(dòng)態(tài)變化和提示并發(fā)癥?!舶l(fā)病3天左右或較長(zhǎng)時(shí)間肺內(nèi)消滅局限性片狀影像,可發(fā)生病變。疾病進(jìn)展后〔發(fā)病3~7天左右〕肺部影像為大片狀或融合的斑片狀影,片狀影內(nèi)可見“空氣支氣管”征。病變一般為多發(fā),范圍較廣像檢查時(shí)病變已經(jīng)進(jìn)展為較大的范圍或已累及多個(gè)葉段。病變最為嚴(yán)峻時(shí)〔多為發(fā)病~10天左右吸窘迫綜合癥,消滅兩肺布滿實(shí)變影像。人禽流感肺炎的肺部影像動(dòng)態(tài)變化較快。重癥病例1~2天內(nèi)病變從較X線胸片顯示條索狀影及局部肺體積縮小。CT檢查顯示支氣管血管束增粗、小葉間隔增厚、消滅的患者可發(fā)生氣胸、縱隔氣腫和皮下氣腫等合并癥。布、病變進(jìn)展快速,臨床上較快發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征?!参濉巢l(fā)癥呼吸衰竭、氣胸、縱隔氣腫、心肌炎、心力衰竭和腎衰竭等。重癥肺炎恢復(fù)者可見原有病變部位肺纖維化。六、診斷〔一〕A(H5N1)人禽流感診斷結(jié)果,常可作出A(H5N1)人禽流感的診斷。但對(duì)散發(fā)病例而言,在臨1。流行病學(xué)史定義〔1〕發(fā)病前7d內(nèi),接觸過病、死禽〔包括家禽、野生禽鳥,或其排泄物、分泌物,或暴露于其排泄物、分泌物污染的環(huán)境〔2〕發(fā)病前14d3發(fā)病前14d發(fā)病前14d(5)高危職業(yè)史:從事飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工、診治家禽工作的職業(yè)人診斷或試驗(yàn)室確診病例的醫(yī)護(hù)人員。人禽流感的診斷標(biāo)準(zhǔn):醫(yī)學(xué)觀看病例:有流行病學(xué)接觸史,17疑似病例:具備流行病學(xué)史中任何一項(xiàng),且無其它明確診斷的肺炎病例?;謴?fù)期血清紅細(xì)胞凝集抑制〔HemagglutinationInhibition,HI〕〔HI抗體或中和抗體效價(jià)≥40。確診病例:有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn),從患者呼吸道44重癥人禽流感的診斷標(biāo)準(zhǔn):由于人禽流感患者有相當(dāng)比例進(jìn)展為重癥肺炎,在短期內(nèi)消滅ARDS,如何準(zhǔn)時(shí)甄別干預(yù)重癥人禽流感患者,對(duì)把握病情至關(guān)重要。但鑒于目前病例數(shù)有限,故依據(jù)現(xiàn)有A(H5N1)病例的臨床表現(xiàn),參考2023年重癥SARS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13],具備以下三項(xiàng)之中的任何一項(xiàng),即可診斷為重癥人禽流感?!?〕呼吸困難,成人休息狀態(tài)下呼吸頻率≥30次/min,且伴有雙肺總面積的1/3以上;②病情進(jìn)展,24~48小時(shí)內(nèi)病灶面積增大501/4〔2〕消滅明顯低氧血癥,氧合指數(shù)低于300mmHg(1mmHg=0.133kPa)?!病诚麥缧菘嘶蚨嗥鞴俟δ苷系K綜合征〔MODS?!舶l(fā)熱伴或不伴流感樣病癥+肺炎〕病例〔-〕
詢問流行病學(xué)接觸史
與禽接觸史〔死禽、野禽、家禽市場(chǎng)、宰殺等〕在禽流感疫〔地〕區(qū)一周內(nèi)到過疫點(diǎn)試驗(yàn)室從事有關(guān)禽流感病毒爭(zhēng)論〔+〕a〔+〕
標(biāo)準(zhǔn)抗生素閱歷治療48~72h好轉(zhuǎn)〔-〕b
抗生素閱歷治療奧司他韋75mgbid連續(xù)治療
連續(xù)治療隔離觀看
呼吸道分泌物〔鼻、咽喉〕送檢〔禽流感病毒亞型特異抗原、核酸〕排解或確診圖1A(H5N1a對(duì)發(fā)熱伴或不伴流感樣病癥的患者合并肺炎時(shí),如臨床覺察有相關(guān)流行病學(xué)史,必需準(zhǔn)時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告,啟動(dòng)程序并實(shí)行相應(yīng)措施;b對(duì)上述患者如未覺察流行病學(xué)史,在正規(guī)治療48~72h后臨床仍未見好轉(zhuǎn),應(yīng)隔離觀看〔二〕人禽流感的鑒別診斷在診斷人禽流感時(shí),應(yīng)留意與SARS等其他病毒性和非典型病原〔如軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體〕等所致的肺炎進(jìn)展鑒別。更應(yīng)提高警覺,留意準(zhǔn)時(shí)加以甄別。七、人禽流感的治理和治療增加,仍需不斷總結(jié)成功的閱歷和失敗的教訓(xùn)。參考2023年3月世界衛(wèi)生組織在土耳其由各國專家共同制定的人禽流感相關(guān)建議[3,4],件不能滿足救治需要的醫(yī)院,則應(yīng)轉(zhuǎn)入相應(yīng)??漆t(yī)院或醫(yī)療中心?!惨弧硨?duì)癥支持的脈氧飽和度>93防下肢深靜脈血栓形成,必要時(shí)賜予適當(dāng)抗凝治療。〔二〕藥物治療抗病毒治療[14]〔1〕奧司他韋〔Oseltamivir:奧司他韋僅有口服制劑,照舊是對(duì)A(H5N1奧賜予奧司他韋治療。成人的標(biāo)準(zhǔn)治療方案為75mg,2次/日,療程5天15kg30mgBid;體重15~23kg45mgBid23~40kg,60mgBid;體重大于40kg時(shí),75mgBid。因未治療的患者病毒仍在復(fù)制,故對(duì)于診斷10有些病人常規(guī)應(yīng)用奧司他韋抗病毒治療,但臨床狀況仍不斷惡化,WHO150mg,2次/日,療程延長(zhǎng)至10不清楚。奧司他韋主要在胃和小腸吸取,對(duì)胃蠕動(dòng)不良、胃擴(kuò)張、腹蠕動(dòng)不良、胃擴(kuò)張者經(jīng)鼻-空腸管給藥?!?〕其他抗病毒藥物:①神經(jīng)氨酸酶抑制劑:扎那米韋〔Zanamivir〕尚未獲準(zhǔn)上市,但已在體外和動(dòng)物模型中證明對(duì)A(H5N1)有效,包括對(duì)奧司他韋耐藥A(H5N1)株。其給藥方法為經(jīng)鼻吸入10mg,2次/日,療程5天;預(yù)防劑量為經(jīng)鼻吸入10mg,1次/程7~10敏感的A(H5N11~9歲的患者,可賜予5mg/kg/d(最大150mg),分兩次口服,療程5天;10~65歲的患者,100mg,2/日口服,療程565歲以上的患者,100mg,2/日口服,療程5天。預(yù)防性治療方案為在前述同等條件下,治療7~10已產(chǎn)生確定的耐藥性,其實(shí)際防治作用尚需證明。A(H5N1)病毒株對(duì)金剛烷胺類藥物敏感,否則,不主見抗病毒藥物聯(lián)合治療。免疫調(diào)整治療糖皮質(zhì)激素:應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的目的在于抑制肺組織局部癥200mg/d或甲基潑尼松龍0.5~1mg/kg/d,在臨床狀況把握好轉(zhuǎn)后,準(zhǔn)時(shí)減量停用。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指征:〔1〕短期內(nèi)肺病變進(jìn)展快速,消滅氧合指數(shù)<300mmHg〔2不全。其他免疫調(diào)整治療不推舉常規(guī)使用,如胸腺肽、干擾素、靜脈用丙種球蛋白〔IVIG〕等。抗菌藥物得性肺炎常見的感染病原及其耐藥狀況賜予閱歷抗菌治療,賜予-血培育和/或痰培育結(jié)果及臨床表現(xiàn)調(diào)整方案;感染病原及其藥診為A(H5N1)感染,一般不提倡抗菌治療,但假設(shè)合并細(xì)菌感染,可依據(jù)當(dāng)?shù)睾退卺t(yī)院的狀況選擇抗菌藥物治療。其它〔1〕血漿治療:抗H5N1H5N1動(dòng)物模型中具有明顯療效[16-182周內(nèi)的重癥人禽流感患者,準(zhǔn)時(shí)賜予人禽流感恢復(fù)期患者血漿,有可能提高救治的成功率。我國現(xiàn)已有1其療效[19]。噬血細(xì)胞增多癥:A(H5N1)感染后的淋巴組織病理結(jié)果顯示[7酯血癥和/或低纖維蛋白原血癥;⑤骨髓像可見噬血細(xì)胞現(xiàn)象;⑥高鐵蛋白血癥;⑦NK細(xì)胞活性降低或缺如;⑧可溶性CD25水平增高等85賜予IVIG、糖皮質(zhì)激素和足葉乙甙等賜予相應(yīng)閱歷性治療[20]?!踩逞醑熀秃粑С謱?duì)重癥人禽流感患者消滅呼吸衰竭時(shí)應(yīng)準(zhǔn)時(shí)賜予呼吸支持治療,的環(huán)節(jié)。鼻導(dǎo)管和面罩5L/min〔或吸氧濃度40%〕的條件下,SpO2<93%,或呼吸頻率仍30次/min以上,呼吸負(fù)荷較高,應(yīng)準(zhǔn)時(shí)考慮賜予無創(chuàng)正壓通氣〔NIPPV〕治療。無創(chuàng)通氣無創(chuàng)正壓通氣治療在搶救重癥SARS和人禽流感病人中均發(fā)揮了〔〕〔2〕〔3〕使用2小時(shí)后,臨床無緩解趨勢(shì),準(zhǔn)時(shí)改用有創(chuàng)通氣治療。由于A(H5N1)仍是一種潛在的呼吸〔Highefficiencyparticulatearrestancefilter,HEPAF。有創(chuàng)通氣NIPPV治療2的使用策略主要提倡小潮氣量肺保護(hù)策略治療為主[21]吸機(jī)關(guān)心治療時(shí),一方面應(yīng)使用封閉式吸痰系統(tǒng)吸取氣道內(nèi)分泌物,操作和給病人機(jī)械通氣過程中發(fā)生穿插感染?!菜摹持嗅t(yī)中藥治療[22]毒邪犯肺白,脈浮滑數(shù)。治法:清熱解毒,宣肺透邪。根本方:柴胡、黃芩、炙麻黃、炒杏仁、銀花、連翹、牛蒡子、羌活、茅根、蘆根、生甘草。加減:咳嗽甚者加炙枇杷葉、浙貝母,發(fā)熱重者加生石膏。透邪口服制劑。毒犯肺胃主癥:發(fā)熱,或惡寒,頭痛,肌肉關(guān)節(jié)酸痛,或咳嗽;惡心,嘔吐,腹瀉,腹痛,舌苔白膩,脈浮滑。治法:清熱解毒,化濕和胃。根本方:葛根、黃芩、黃連、魚腥草、蒼術(shù)、藿香、姜半夏、厚樸、連翹、蘇葉、白茅根。加減:腹痛甚者加炒白芍、炙甘草;咳嗽重者加炒杏仁、蟬蛻。常用中成藥:雙黃連、藿香正氣等清熱解毒化濕類制劑。3.毒邪壅肺主癥:高熱,咳嗽少痰,胸悶憋氣,氣短喘促;或心悸,躁擾不安,甚則神昏譫語,口唇紫暗,舌暗紅,苔黃膩或灰膩,脈滑數(shù)。治法:清熱瀉肺,解毒散瘀。根本方:炙麻黃、生石膏、炒杏仁、黃芩、知母、金蕎麥、葶藶子、桑白皮、蒲公英、魚腥草、赤芍、丹皮、白茅根。加減:持續(xù)高熱,神昏譫語者加服安宮牛黃丸;肢體抽搐者加羚羊角、僵蠶、廣地龍等;腹脹便結(jié)者加生大黃、枳實(shí)、或元明粉。常用中成藥:清開靈注射液、雙黃連注射液、血必凈注射液等。熱入營血主癥:高熱,神昏,皮膚斑疹,甚者吐血、便血、尿血,舌質(zhì)紅絳,脈數(shù)。治法:清營解毒,涼血活血。紫草。常用中成藥:血必凈注射液、丹參注射液等。脫證,四肢不溫或逆冷,口燥咽干,舌暗淡,苔白,舌紅絳少津,脈微細(xì)數(shù),或脈微弱,。治法:扶正固脫。根本方:偏于氣虛陽脫者選用人參、制附子、干姜、炙甘草、山萸肉、煅龍骨、段牡蠣等;偏于氣虛陰脫者可選用紅人參、麥冬、五味子、山萸肉、生地等。常用中成藥:參附注射液、生脈注射液、參麥注射液等。病力氣,改善易感體質(zhì);臨床用藥應(yīng)因時(shí)、因地、因人制宜,主要用一些益氣、化濕、解毒藥品;也可承受傳統(tǒng)藥物熏法等。八、防護(hù)在人禽流感患者的治療過程中,醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)個(gè)人保護(hù)意識(shí),進(jìn)展有效防護(hù),包括穿戴隔離衣、手套、N95口罩、眼罩、面罩等,〔12。參考文獻(xiàn)WHO.CumulativeNumberofConfirmedHumanCasesofAvianInfluenzaA/(H5N1)ReportedtoWHO.“:///csr/disease/avian_influenza/country/cases_table_2023_01_15/en/index.html“:///csr/disease/avian_influenza/country/cases_table_2023_01_15/en/index.html中華人民共和國衛(wèi)生部,中華人民共和國國家中醫(yī)藥治理局. 人禽流感診療方案〔2023版〕[2023-11-23]Availablefrom:URL:://news.163/05/1123/18/238VC4LB0001124T.html]ClinicalmanagementofhumaninfectionwithavianinfluenzaA(H5N1)virus.WHOUpdatedadvice15August2023.“:///csr/disease/avian_influenza/guidelines/clinicalmanage07/en/index.html“:///csr/disease/avian_influenza/guidelines/clinicalmanage07/en/index.htmlWritingCommitteeoftheSecondWorldHealthOrganizationConsultationonClinicalAspectsofHumanInfectionwithAvianInfluenzaA(H5N1)Virus.UpdateonAvianInfluenzaA(H5N1)VirusInfectioninHumans.NEnglJMed2023;358:261-273.王隴德.人感染高致病性禽流感. 北京:人民衛(wèi)生出版社.2023GuJ,XieZ,GaoZ,etal.H5N1infectionoftherespiratorytractandbeyond:amolecularpathologystudy.Lancet.2023Sep29;370(9593):1137-1145.張偉,溫樂英,陸敏,等.江西省首例高致病性HN 人禽流感臨床特點(diǎn)分析. 中華結(jié)核和呼吸雜5 1志2023;29(5):300-306TamJS. 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