人禽流感診療方案(2023年版)

22人禽流感診療方案〔2023版〕人感染高致病性禽流感A(H5N1)〔〕接觸該病毒感染的病/A(H5N1)污染的環(huán)境后發(fā)生的感染。在2023年下半年世界上多個(gè)國家爆發(fā)家禽和野生禽類的A(H5N114個(gè)國家消滅人禽流感病例。截止至2023年115日，由世界衛(wèi)生組織報(bào)道的全球確診病例共350例，其中21762.0%[1]2023103017例患者死亡，病死率為66.7％[1]〔ARDS〕〔草案基于2023年11(2023版)》[2]和世界衛(wèi)生組織人禽流感相關(guān)建議[3,4]，并參考相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合我國的現(xiàn)狀，整理制定成文，以指導(dǎo)臨床人禽流感的診治。一、病毒學(xué)[5]高致病性禽流感A(H5N180～120nm。A(H5N1)流感病毒的基因組含有8個(gè)節(jié)段負(fù)鏈單股RNA，至少編碼11種蛋白。RNA〔NP〕3RNA〔PB2PB1和PA〕相連接形成RNP復(fù)合物。RNPs被一層基質(zhì)蛋白〔M1〕所圍繞，然后狀，能凝集一些動(dòng)物的紅細(xì)胞，稱為血凝素HA或HHA為病毒外表最大的囊膜糖蛋白，在感染細(xì)胞中以單多肽鏈〔HAo〕形式合成，合成后裂解成重鏈HA1〕〔HA2形式相連。HAo經(jīng)裂解后，病毒囊膜才能與宿主細(xì)胞膜發(fā)生融合，此〔NA或NA的主要功能是促進(jìn)合成的病毒顆粒從感染細(xì)胞外表游離M2M2蛋白為甲型流感病毒囊膜中含量較少的第三種膜蛋白，它M2在病毒感染中的作用是通過調(diào)整病毒顆粒內(nèi)的pH〔Ribonucleoproteins,RNPs〕M1蛋白之間的相互作用，從而在病毒的復(fù)制過程中發(fā)揮作用?？沽鞲胁《镜乃幬锬壳坝袃深?，一類針對(duì)M2蛋白的烷胺類藥物，酶抑制劑類藥物，目前包括奧司他韋〔Oseltamivir，商品名達(dá)菲、扎那米韋〔Zanamivir〕以及帕那米韋〔peramivir，但在我國上市當(dāng)高，幾乎100%耐藥，而目前對(duì)我國已經(jīng)分別的人禽流感病毒H5N1氨酸酶抑制劑類藥物耐藥毒株。A(H5N1)病毒目前之所以只在偶然的狀況下感染少數(shù)個(gè)別人，而〔1A(H5N1)流感病毒主要識(shí)別和結(jié)合宿主細(xì)胞外表的受體為α-2,3-糖苷唾液酸，而人流感病毒主要識(shí)別和結(jié)合宿主細(xì)胞外表受體為α-2,6〔人流感病毒復(fù)制部位〕不含α-2,3-糖苷唾液酸，降低了人感染A(H5N1)的可能性，也大大〔2〕A(H5N1)基因組中無人流感病毒基因節(jié)段〔3〕病毒HA蛋白分子上，HA與HA之間的連接肽僅含一個(gè)堿性氨基酸即1 2〔RClara細(xì)胞所分泌的類胰蛋白酶A(H5N1HAHA41 2個(gè)或以上堿性氨基酸〔如R-K-K-R，其中R為精氨酸，K為賴氨酸最多可達(dá)8個(gè)堿性氨基酸〔如R-E-R-R-R-K-K-R，其裂解酶為類福不存在。但是，現(xiàn)在并不能排解或者確定某些遺傳因素的作用。二、流行病學(xué)[5]〔一〕傳染源至今已分別到禽H5N1流感病毒的宿主有〔1〔鴨、雞、火雞、鵪鶉、鵝、鴿、黑頭雁、斑頭雁、魚鷹、黑頭鷗、〔〕哺乳類，如虎、豹、貓、豬和人等。因此，被A(H5N1)感染的禽類和哺乳類動(dòng)物，包括感染的人群在內(nèi)，均可成為A(H5N1)最主要的傳染源仍為被A(H5N1)感染的禽類動(dòng)物，尤其是散養(yǎng)家禽。從家庭聚攏現(xiàn)象來看，人禽流感患者也可能具有確定傳染性?！捕硞鞑ネ緩紸(H5N1)感染人體的途徑，主要是吸入具有傳染性的飛沫或飛沫多數(shù)證據(jù)說明存在禽-人傳播、環(huán)境-人傳播和母-嬰間垂直傳播，少數(shù)和非持續(xù)證據(jù)支持人際間的有限傳播。〔三〕易感人群人感染A(H5N1節(jié)性流感大不一樣。1997年香港的人禽流感病例的平均年齡為17.2〔1～60WHO2023202例分析，年齡中位數(shù)為20歲〔3個(gè)月～75歲〕。50％的病例年齡小于2090％4010215325～9歲之間。我國2329〔6～62歲〔四〕埋伏期和傳染期埋伏期：人禽流感暴露后發(fā)病的埋伏期定義尚待確定，目前多以病例的末次暴露時(shí)間與發(fā)病時(shí)間的間隔來估量，一般為1內(nèi)。1997年香港的大多數(shù)病例于暴露后2～4天發(fā)病，泰國17例患2～8〔4102～4天發(fā)病〔中位數(shù)3天，我國14例患者在暴露后1～5天發(fā)病〔中位數(shù)4天。通過明確末次暴露時(shí)間與發(fā)病時(shí)的間隔，估算其埋伏期4〔1～5。傳染期：人禽流感患者血清中的保護(hù)性中和抗體在感染后22個(gè)月，其傳染性在機(jī)體形成中和抗體之后即大大減弱。三、發(fā)病機(jī)制[5,6]A(H5N1損傷，除表現(xiàn)為布滿性肺損傷外，同時(shí)伴有心臟、肝臟、腎臟等器官組織損傷。A(H5N1)病毒序列和病毒蛋白存在于肺泡II型上皮細(xì)胞、細(xì)胞中，并可穿過胎盤屏障感染胎兒。人禽流感患者肺臟中被感染的靶細(xì)胞主要是Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞，A(H5N1)病毒能夠在這些細(xì)胞中復(fù)制，直接導(dǎo)致細(xì)胞的死亡。同時(shí)，病毒可能刺激機(jī)體大量產(chǎn)生各種細(xì)胞因子，造成所謂“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，引起多種細(xì)胞損傷，造成肺臟廣泛的病變及滲出，隨著病程的可能也與病毒的直接感染和細(xì)胞凋亡有關(guān)。病毒感染腸道上皮細(xì)胞后，可能引起腹瀉等胃腸道病癥。另外病毒在神經(jīng)元中的復(fù)制增值，能與病毒感染導(dǎo)致的高細(xì)胞因子血癥有關(guān)。四、病理轉(zhuǎn)變[5-7]A(H5N1)發(fā)病后引起以呼吸系統(tǒng)為主的多系統(tǒng)損傷，除表現(xiàn)為布滿傷?！惨弧澈粑到y(tǒng)A〔H5N1〕患者肺臟肉眼上可有不同程度的充血和實(shí)變。光學(xué)顯內(nèi)的少量漿液滲出，很快病變呈現(xiàn)布滿性肺泡損傷〔diffusealveolardamage，DAD〕DAD依據(jù)病程進(jìn)展可分為急性滲出期、上皮細(xì)胞及單核細(xì)胞，偶見紅細(xì)胞，并可見大量粉染滲出液〔漿液〕塌陷，少數(shù)肺泡腔代償性擴(kuò)張。肺泡間隔內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張充盈〔肺充血。肺間質(zhì)少量淋巴、單核細(xì)胞浸潤(rùn)。中晚期主要以增生性和纖維上皮化生。大局部肺泡腔含氣削減，充以多種滲出成分，包括漿液、纖維素、紅細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，滲出物有不同程度的機(jī)化。肺泡間隔可其四周肺泡構(gòu)造破壞，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，嚴(yán)峻者可有小膿腫形成。嚴(yán)重的病例可有廣泛微血栓及小血管內(nèi)血栓形成?！捕沉馨驮煅到y(tǒng)重癥A〔H5N1〕患者全身淋巴組織萎縮伴活潑的嗜血現(xiàn)象，表現(xiàn)漿內(nèi)見吞噬的紅細(xì)胞。紅髓有出血。淋巴結(jié)內(nèi)淋巴濾泡萎縮，乃至消B淋巴細(xì)胞和T擴(kuò)張，竇組織細(xì)胞增生，細(xì)胞漿內(nèi)可見吞噬的淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞和細(xì)胞碎片。扁桃體、腸管等處淋巴組織明顯削減。〔三〕其它系統(tǒng)重癥A〔H5N1〕患者可有心肌間質(zhì)漿液性滲出及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，。神經(jīng)細(xì)胞以嗜酸性變?yōu)橹?，表現(xiàn)為胞漿嗜酸性增加，構(gòu)造不清，炎細(xì)胞浸潤(rùn)。胎兒發(fā)育不全的肺組織內(nèi)見非特異性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。五、臨床表現(xiàn)[5,8,9]〔一〕臨床病癥表現(xiàn)；相當(dāng)比例病人表現(xiàn)為流感樣病癥〔肌痛、咽痛、流涕等〕和消化系統(tǒng)病癥〔嘔吐、腹痛、腹瀉等〕等。個(gè)別患者在病程中消滅精神〔二〕體征體格檢查可覺察受累肺葉段區(qū)域?qū)嵶凅w征，包括叩濁、語顫和語律?！踩吃囼?yàn)室檢查當(dāng)比例〔近40〕患者消滅蛋白尿〔+～++++?！菜摹承夭坑跋駥W(xué)[10-12]人禽流感患者發(fā)生肺部感染后，X線胸片和肺CT檢查可見肺內(nèi)變的動(dòng)態(tài)變化和提示并發(fā)癥?！舶l(fā)病3天左右或較長(zhǎng)時(shí)間肺內(nèi)消滅局限性片狀影像，可發(fā)生病變。疾病進(jìn)展后〔發(fā)病3～7天左右〕肺部影像為大片狀或融合的斑片狀影，片狀影內(nèi)可見“空氣支氣管”征。病變一般為多發(fā)，范圍較廣像檢查時(shí)病變已經(jīng)進(jìn)展為較大的范圍或已累及多個(gè)葉段。病變最為嚴(yán)峻時(shí)〔多為發(fā)病～10天左右吸窘迫綜合癥，消滅兩肺布滿實(shí)變影像。人禽流感肺炎的肺部影像動(dòng)態(tài)變化較快。重癥病例1～2天內(nèi)病變從較X線胸片顯示條索狀影及局部肺體積縮小。CT檢查顯示支氣管血管束增粗、小葉間隔增厚、消滅的患者可發(fā)生氣胸、縱隔氣腫和皮下氣腫等合并癥。布、病變進(jìn)展快速，臨床上較快發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征?！参濉巢l(fā)癥呼吸衰竭、氣胸、縱隔氣腫、心肌炎、心力衰竭和腎衰竭等。重癥肺炎恢復(fù)者可見原有病變部位肺纖維化。六、診斷〔一〕A(H5N1)人禽流感診斷結(jié)果，常可作出A(H5N1)人禽流感的診斷。但對(duì)散發(fā)病例而言，在臨1。流行病學(xué)史定義〔1〕發(fā)病前7d內(nèi)，接觸過病、死禽〔包括家禽、野生禽鳥，或其排泄物、分泌物，或暴露于其排泄物、分泌物污染的環(huán)境〔2〕發(fā)病前14d3發(fā)病前14d發(fā)病前14d(5)高危職業(yè)史：從事飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工、診治家禽工作的職業(yè)人診斷或試驗(yàn)室確診病例的醫(yī)護(hù)人員。人禽流感的診斷標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)學(xué)觀看病例：有流行病學(xué)接觸史，17疑似病例：具備流行病學(xué)史中任何一項(xiàng)，且無其它明確診斷的肺炎病例?；謴?fù)期血清紅細(xì)胞凝集抑制〔HemagglutinationInhibition，HI〕〔HI抗體或中和抗體效價(jià)≥40。確診病例：有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)，從患者呼吸道44重癥人禽流感的診斷標(biāo)準(zhǔn)：由于人禽流感患者有相當(dāng)比例進(jìn)展為重癥肺炎，在短期內(nèi)消滅ARDS，如何準(zhǔn)時(shí)甄別干預(yù)重癥人禽流感患者，對(duì)把握病情至關(guān)重要。但鑒于目前病例數(shù)有限，故依據(jù)現(xiàn)有A(H5N1)病例的臨床表現(xiàn)，參考2023年重癥SARS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]，具備以下三項(xiàng)之中的任何一項(xiàng)，即可診斷為重癥人禽流感?！?〕呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率≥30次/min，且伴有雙肺總面積的1/3以上；②病情進(jìn)展，24～48小時(shí)內(nèi)病灶面積增大501/4〔2〕消滅明顯低氧血癥，氧合指數(shù)低于300mmHg(1mmHg=0.133kPa)?！病诚麥缧菘嘶蚨嗥鞴俟δ苷系K綜合征〔MODS?！舶l(fā)熱伴或不伴流感樣病癥+肺炎〕病例〔-〕

詢問流行病學(xué)接觸史

與禽接觸史〔死禽、野禽、家禽市場(chǎng)、宰殺等〕在禽流感疫〔地〕區(qū)一周內(nèi)到過疫點(diǎn)試驗(yàn)室從事有關(guān)禽流感病毒爭(zhēng)論〔+〕a〔+〕

標(biāo)準(zhǔn)抗生素閱歷治療48～72h好轉(zhuǎn)〔-〕b

抗生素閱歷治療奧司他韋75mgbid連續(xù)治療

連續(xù)治療隔離觀看

呼吸道分泌物〔鼻、咽喉〕送檢〔禽流感病毒亞型特異抗原、核酸〕排解或確診圖1A(H5N1a對(duì)發(fā)熱伴或不伴流感樣病癥的患者合并肺炎時(shí)，如臨床覺察有相關(guān)流行病學(xué)史，必需準(zhǔn)時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告，啟動(dòng)程序并實(shí)行相應(yīng)措施；b對(duì)上述患者如未覺察流行病學(xué)史，在正規(guī)治療48～72h后臨床仍未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)隔離觀看〔二〕人禽流感的鑒別診斷在診斷人禽流感時(shí)，應(yīng)留意與SARS等其他病毒性和非典型病原〔如軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體〕等所致的肺炎進(jìn)展鑒別。更應(yīng)提高警覺，留意準(zhǔn)時(shí)加以甄別。七、人禽流感的治理和治療增加，仍需不斷總結(jié)成功的閱歷和失敗的教訓(xùn)。參考2023年3月世界衛(wèi)生組織在土耳其由各國專家共同制定的人禽流感相關(guān)建議[3,4]，件不能滿足救治需要的醫(yī)院，則應(yīng)轉(zhuǎn)入相應(yīng)?？漆t(yī)院或醫(yī)療中心?！惨弧硨?duì)癥支持的脈氧飽和度>93防下肢深靜脈血栓形成，必要時(shí)賜予適當(dāng)抗凝治療。〔二〕藥物治療抗病毒治療[14]〔1〕奧司他韋〔Oseltamivir：奧司他韋僅有口服制劑，照舊是對(duì)A(H5N1奧賜予奧司他韋治療。成人的標(biāo)準(zhǔn)治療方案為75mg，2次/日，療程5天15kg30mgBid；體重15～23kg45mgBid23～40kg，60mgBid；體重大于40kg時(shí)，75mgBid。因未治療的患者病毒仍在復(fù)制，故對(duì)于診斷10有些病人常規(guī)應(yīng)用奧司他韋抗病毒治療，但臨床狀況仍不斷惡化，WHO150mg，2次/日，療程延長(zhǎng)至10不清楚。奧司他韋主要在胃和小腸吸取，對(duì)胃蠕動(dòng)不良、胃擴(kuò)張、腹蠕動(dòng)不良、胃擴(kuò)張者經(jīng)鼻-空腸管給藥?！?〕其他抗病毒藥物：①神經(jīng)氨酸酶抑制劑：扎那米韋〔Zanamivir〕尚未獲準(zhǔn)上市，但已在體外和動(dòng)物模型中證明對(duì)A(H5N1)有效，包括對(duì)奧司他韋耐藥A(H5N1)株。其給藥方法為經(jīng)鼻吸入10mg，2次/日，療程5天；預(yù)防劑量為經(jīng)鼻吸入10mg，1次/程7～10敏感的A(H5N11～9歲的患者，可賜予5mg/kg/d(最大150mg)，分兩次口服，療程5天；10～65歲的患者，100mg，2/日口服，療程565歲以上的患者，100mg，2/日口服，療程5天。預(yù)防性治療方案為在前述同等條件下，治療7～10已產(chǎn)生確定的耐藥性，其實(shí)際防治作用尚需證明。A(H5N1)病毒株對(duì)金剛烷胺類藥物敏感，否則，不主見抗病毒藥物聯(lián)合治療。免疫調(diào)整治療糖皮質(zhì)激素：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的目的在于抑制肺組織局部癥200mg/d或甲基潑尼松龍0.5～1mg/kg/d，在臨床狀況把握好轉(zhuǎn)后，準(zhǔn)時(shí)減量停用。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指征：〔1〕短期內(nèi)肺病變進(jìn)展快速，消滅氧合指數(shù)<300mmHg〔2不全。其他免疫調(diào)整治療不推舉常規(guī)使用，如胸腺肽、干擾素、靜脈用丙種球蛋白〔IVIG〕等。抗菌藥物得性肺炎常見的感染病原及其耐藥狀況賜予閱歷抗菌治療，賜予-血培育和/或痰培育結(jié)果及臨床表現(xiàn)調(diào)整方案；感染病原及其藥診為A(H5N1)感染，一般不提倡抗菌治療，但假設(shè)合并細(xì)菌感染，可依據(jù)當(dāng)?shù)睾退卺t(yī)院的狀況選擇抗菌藥物治療。其它〔1〕血漿治療：抗H5N1H5N1動(dòng)物模型中具有明顯療效[16-182周內(nèi)的重癥人禽流感患者，準(zhǔn)時(shí)賜予人禽流感恢復(fù)期患者血漿，有可能提高救治的成功率。我國現(xiàn)已有1其療效[19]。噬血細(xì)胞增多癥：A(H5N1)感染后的淋巴組織病理結(jié)果顯示[7酯血癥和/或低纖維蛋白原血癥；⑤骨髓像可見噬血細(xì)胞現(xiàn)象；⑥高鐵蛋白血癥；⑦NK細(xì)胞活性降低或缺如；⑧可溶性CD25水平增高等85賜予IVIG、糖皮質(zhì)激素和足葉乙甙等賜予相應(yīng)閱歷性治療[20]?！踩逞醑熀秃粑С謱?duì)重癥人禽流感患者消滅呼吸衰竭時(shí)應(yīng)準(zhǔn)時(shí)賜予呼吸支持治療，的環(huán)節(jié)。鼻導(dǎo)管和面罩5L/min〔或吸氧濃度40%〕的條件下，SpO2<93%，或呼吸頻率仍30次/min以上，呼吸負(fù)荷較高，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)考慮賜予無創(chuàng)正壓通氣〔NIPPV〕治療。無創(chuàng)通氣無創(chuàng)正壓通氣治療在搶救重癥SARS和人禽流感病人中均發(fā)揮了〔〕〔2〕〔3〕使用2小時(shí)后，臨床無緩解趨勢(shì)，準(zhǔn)時(shí)改用有創(chuàng)通氣治療。由于A(H5N1)仍是一種潛在的呼吸〔Highefficiencyparticulatearrestancefilter，HEPAF。有創(chuàng)通氣NIPPV治療2的使用策略主要提倡小潮氣量肺保護(hù)策略治療為主[21]吸機(jī)關(guān)心治療時(shí)，一方面應(yīng)使用封閉式吸痰系統(tǒng)吸取氣道內(nèi)分泌物，操作和給病人機(jī)械通氣過程中發(fā)生穿插感染?！菜摹持嗅t(yī)中藥治療[22]毒邪犯肺白,脈浮滑數(shù)。治法：清熱解毒,宣肺透邪。根本方：柴胡、黃芩、炙麻黃、炒杏仁、銀花、連翹、牛蒡子、羌活、茅根、蘆根、生甘草。加減：咳嗽甚者加炙枇杷葉、浙貝母，發(fā)熱重者加生石膏。透邪口服制劑。毒犯肺胃主癥：發(fā)熱,或惡寒,頭痛,肌肉關(guān)節(jié)酸痛,或咳嗽；惡心,嘔吐,腹瀉,腹痛,舌苔白膩,脈浮滑。治法：清熱解毒,化濕和胃。根本方：葛根、黃芩、黃連、魚腥草、蒼術(shù)、藿香、姜半夏、厚樸、連翹、蘇葉、白茅根。加減：腹痛甚者加炒白芍、炙甘草；咳嗽重者加炒杏仁、蟬蛻。常用中成藥：雙黃連、藿香正氣等清熱解毒化濕類制劑。3．毒邪壅肺主癥：高熱，咳嗽少痰，胸悶憋氣，氣短喘促；或心悸，躁擾不安，甚則神昏譫語，口唇紫暗，舌暗紅，苔黃膩或灰膩，脈滑數(shù)。治法：清熱瀉肺，解毒散瘀。根本方:炙麻黃、生石膏、炒杏仁、黃芩、知母、金蕎麥、葶藶子、桑白皮、蒲公英、魚腥草、赤芍、丹皮、白茅根。加減：持續(xù)高熱,神昏譫語者加服安宮牛黃丸；肢體抽搐者加羚羊角、僵蠶、廣地龍等；腹脹便結(jié)者加生大黃、枳實(shí)、或元明粉。常用中成藥：清開靈注射液、雙黃連注射液、血必凈注射液等。熱入營血主癥：高熱，神昏，皮膚斑疹，甚者吐血、便血、尿血，舌質(zhì)紅絳，脈數(shù)。治法：清營解毒，涼血活血。紫草。常用中成藥：血必凈注射液、丹參注射液等。脫證，四肢不溫或逆冷，口燥咽干，舌暗淡，苔白，舌紅絳少津，脈微細(xì)數(shù)，或脈微弱，。治法：扶正固脫。根本方：偏于氣虛陽脫者選用人參、制附子、干姜、炙甘草、山萸肉、煅龍骨、段牡蠣等；偏于氣虛陰脫者可選用紅人參、麥冬、五味子、山萸肉、生地等。常用中成藥：參附注射液、生脈注射液、參麥注射液等。病力氣，改善易感體質(zhì)；臨床用藥應(yīng)因時(shí)、因地、因人制宜，主要用一些益氣、化濕、解毒藥品；也可承受傳統(tǒng)藥物熏法等。八、防護(hù)在人禽流感患者的治療過程中，醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)個(gè)人保護(hù)意識(shí)，進(jìn)展有效防護(hù)，包括穿戴隔離衣、手套、N95口罩、眼罩、面罩等，〔12。參考文獻(xiàn)WHO.CumulativeNumberofConfirmedHumanCasesofAvianInfluenzaA/(H5N1)ReportedtoWHO.“:///csr/disease/avian_influenza/country/cases_table_2023_01_15/en/index.html“:///csr/disease/avian_influenza/country/cases_table_2023_01_15/en/index.html中華人民共和國衛(wèi)生部,中華人民共和國國家中醫(yī)藥治理局. 人禽流感診療方案〔2023版〕［2023-11-23］Availablefrom：URL：：//news.163/05/1123/18/238VC4LB0001124T.html]ClinicalmanagementofhumaninfectionwithavianinfluenzaA(H5N1)virus.WHOUpdatedadvice15August2023.“:///csr/disease/avian_influenza/guidelines/clinicalmanage07/en/index.html“:///csr/disease/avian_influenza/guidelines/clinicalmanage07/en/index.htmlWritingCommitteeoftheSecondWorldHealthOrganizationConsultationonClinicalAspectsofHumanInfectionwithAvianInfluenzaA(H5N1)Virus.UpdateonAvianInfluenzaA(H5N1)VirusInfectioninHumans.NEnglJMed2023;358:261-273.王隴德.人感染高致病性禽流感. 北京：人民衛(wèi)生出版社.2023GuJ,XieZ,GaoZ,etal.H5N1infectionoftherespiratorytractandbeyond:amolecularpathologystudy.Lancet.2023Sep29;370(9593):1137-1145.張偉，溫樂英，陸敏，等.江西省首例高致病性HN 人禽流感臨床特點(diǎn)分析. 中華結(jié)核和呼吸雜5 1志2023;29(5):300-306TamJS. 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