病案首頁質(zhì)量管理規(guī)范

住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范

質(zhì)控科張艷麗

2016年10月培訓(xùn)內(nèi)容國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2016】24號《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標（2016版）背景和必要性

病案首頁數(shù)據(jù)的實際使用過程中，存在首頁內(nèi)容填寫不全、疾病診斷或手術(shù)名稱不準確等問題，導(dǎo)致大量病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量較差，無法滿足統(tǒng)計使用，病案首頁數(shù)據(jù)價值未能充分體現(xiàn)。背景和必要性本院三甲復(fù)審報告使用的數(shù)據(jù)均來自《住院病案首頁》

醫(yī)院《住院病案首頁》的準確填寫將直接影響對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量評價

特別指出十八種重點疾病和重點手術(shù)質(zhì)控指標：死亡類、重返類、負性事件、住院日和住院費用等。

我院病案首頁填寫現(xiàn)狀本院九月份病案缺陷發(fā)生情況如右圖。病案首頁項目缺陷占31.15%。我院病案首頁填寫現(xiàn)狀2016年1月1日至10月20日數(shù)據(jù)我院病案首頁質(zhì)控項目及標準基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準客觀、真實、及時、規(guī)范，項目填寫完整，準確反映住院期間診療信息首頁醫(yī)療信息未填寫丙級傳染病漏報丙級缺科主任或副主任以上人員簽名3缺主治醫(yī)師簽名2缺住院醫(yī)師簽名2門（急）診診斷未填寫1門（急）診診斷填寫有缺陷0.5藥物過敏欄空白或填寫有誤2病理診斷填寫缺陷0.5有病理報告，病理診斷未填寫1出院診斷填寫有缺陷0.5/項入院病情欄未填寫或填寫缺陷0.5/項手術(shù)操作名稱欄未填寫2手術(shù)操作名稱或手術(shù)級別填寫有缺陷0.5/項出院診斷未填寫2除單列項目外的某項未填寫或填寫缺陷0.2/項目的進一步提高病案首頁數(shù)據(jù)利用率，實現(xiàn)對病案首頁數(shù)據(jù)的規(guī)范化、同質(zhì)化管理進一步提高醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)化、精細化、信息化管理水平，完善病案管理為醫(yī)療付費方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)《規(guī)范》主要內(nèi)容明確病案首頁數(shù)據(jù)填寫的原則性要求明確診斷名稱等選擇規(guī)范明確病案首頁數(shù)據(jù)填報人員要求職責(zé)明確病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控指標及評分標準

原則性要求依據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)病案首頁填寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、及時、規(guī)范，項目填寫完整，準確反映住院期間診療信息常用的標量、稱量應(yīng)當(dāng)使用國家計量標準和衛(wèi)生行業(yè)通用標準使用規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操作名稱。診斷依據(jù)應(yīng)在病歷中可追溯疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-10,手術(shù)和操作編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-9-CM-3填寫規(guī)范主要診斷選擇的一般原則其他診斷填寫原則手術(shù)及操作名稱填寫原則主要診斷選擇（1）對患者健康危害最大消耗醫(yī)療資源最多住院時間最長主要診斷選擇（2）主要診斷選擇一般原則1、病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。舉例：風(fēng)濕性心臟病2、以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病。舉例：膽囊切除術(shù)——膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎3、以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷。主要診斷選擇（3）主要診斷選擇一般原則4、因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。舉例：發(fā)熱、頭痛5、疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。

疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。6、本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。

舉例：高血壓引起的心、腦、腎疾病主要診斷選擇（4）出現(xiàn)比入院診斷更為嚴重的并發(fā)癥或疾病1、手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。2、非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第十條選擇主要診斷（幻燈片主要診斷（1））。主要診斷選擇（5）腫瘤類疾病1、針對腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。2、針對繼發(fā)腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。3、僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。4、針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。主要診斷選擇（6）產(chǎn)科1、選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。2、沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)當(dāng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。主要診斷選擇（7）多部位損傷以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。

舉例：主要診斷：脾破裂其他診斷：小腸破裂骨盆骨折主要診斷選擇（8）多部位灼傷1、以灼傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。2、在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。

舉例：

頭部和頸部三度燒傷上肢一度燒傷主要診斷選擇（9）中毒選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。

舉例：可卡因過量引起的昏迷主要診斷：可卡因中毒其他診斷：昏迷可卡因依賴綜合征主要診斷選擇（10）特殊情況

由于各種原因?qū)е略\療計劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷。其他診斷填寫（1）

除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。

并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。

合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。其他診斷填寫（2）先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾病；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。其他診斷填寫（3）下列情況應(yīng)當(dāng)寫入其他診斷：入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見；對本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病。手術(shù)及操作名稱填寫（1）多個術(shù)式時：主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)。一般是技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、風(fēng)險最高的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)填寫在首頁手術(shù)操作名稱欄中第一行。手術(shù)及操作名稱填寫（2）既有手術(shù)又有操作時：按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時間順序逐行填寫。手術(shù)及操作名稱填寫（3）僅有操作時：首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時間順序逐行填寫其他操作。

數(shù)據(jù)填報人員要求職責(zé)臨床醫(yī)師編碼員信息管理人員責(zé)任護士

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