頭痛診斷思路講義

頭痛的診斷思路銅陵市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘華概述：頭痛是臨床工作中最常見的癥狀之一，諸多人都親身體驗(yàn)過(guò)。頭痛的病因復(fù)雜，分類繁多，按國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)的分類法，頭痛分為13類，共120余種［1］，盡管臨床所見頭痛絕大部分為功效性或精神性因素所引發(fā)，如偏頭痛，緊張性頭痛等，但腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎、腦瘤等引發(fā)的頭痛卻是絲毫不容無(wú)視的。頭痛的病因診療常出現(xiàn)困難，盡管現(xiàn)在CT、MRI、EEG等手段已能夠解決諸多問(wèn)題，但稍有考慮不周，仍容易誤診誤治。下列我們嘗試對(duì)頭痛的診療思路作一討論。一、頭痛的解剖基礎(chǔ)及發(fā)病機(jī)理頭痛系頭部的痛敏構(gòu)造受到某種物理的、化學(xué)的涉及某種生物性的刺激，產(chǎn)生了異常的神經(jīng)沖動(dòng)，經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)通過(guò)對(duì)應(yīng)的神經(jīng)通路傳達(dá)成大腦而被感知。1、顱內(nèi)、外痛敏組織及神經(jīng)傳導(dǎo)（1）顱內(nèi)部分：①部分硬腦膜：小腦幕上，前顱凹及中顱凹處硬腦膜的痛覺(jué)由Ⅴ傳導(dǎo)，可引發(fā)同側(cè)眼眶及前額部痛；小腦幕下和后顱凹的硬膜重要由c1-3神經(jīng)傳導(dǎo)，引發(fā)枕部及后頸部痛；ⅨⅩ也傳導(dǎo)部分后顱凹硬膜的痛覺(jué)，可引發(fā)耳及喉部痛。②顱內(nèi)血管：頸內(nèi)動(dòng)脈的顱內(nèi)段．Willis環(huán)．大腦的前、中、后動(dòng)脈，硬腦膜動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈主干、上矢狀竇、直竇、乙狀竇等均屬痛敏組織。其中幕上動(dòng)脈由Ⅴ傳導(dǎo)，這些部位的痛感向眼眶、前額和顳部放射，椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈主干的痛覺(jué)則由c2～3傳導(dǎo)，痛感反映在枕下部。③ⅤⅦⅨⅩ的神經(jīng)根及顱內(nèi)的分支受刺激：其中Ⅴ的痛感反映在前頭部、面部；Ⅶ反映在耳部；ⅨⅩ反映在枕區(qū)。而顱骨、腦實(shí)質(zhì)（除中腦導(dǎo)水管周邊的灰質(zhì)）、軟腦膜、蛛網(wǎng)膜（除腦底大血管周邊的蛛網(wǎng)膜）、室管膜、脈絡(luò)膜叢對(duì)疼痛均不敏感。（2）顱外部分：①顱外動(dòng)脈：眶上動(dòng)脈、額動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、枕及耳后動(dòng)脈的動(dòng)脈壁均含有豐富的痛覺(jué)末梢神經(jīng)。當(dāng)這些動(dòng)脈擴(kuò)張、牽拉、扭轉(zhuǎn)、炎癥時(shí)，均可引發(fā)局部疼痛，并可擴(kuò)散及反射到更大范疇。前頭部動(dòng)脈痛感由Ⅴ傳導(dǎo)，后頭部動(dòng)脈所致痛覺(jué)由c2～3傳導(dǎo)。②顱外肌肉：頭頸部的肌肉持續(xù)收縮和血流受阻，引發(fā)多個(gè)代謝產(chǎn)物的堆積（如乳酸），產(chǎn)生疼痛。顳部肌肉由Ⅴ傳導(dǎo)，頸后肌肉由c2～3傳導(dǎo)。③顱外末梢神經(jīng)：常見的有眶上神經(jīng)（Ⅴ1）、耳顳神經(jīng)（Ⅴ3）、枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)等（c2～3分支）。④其它組織：頭皮、皮下組織、帽狀腱膜、骨膜、關(guān)節(jié)面、耳、鼻、口腔、牙等。面部、眼、鼻腔、副鼻竇、口腔等部位的痛覺(jué)，分別由Ⅴ1～3傳導(dǎo)；軟顎、扁桃體、咽、舌、耳咽等部位的痛感由Ⅸ傳導(dǎo)；外耳道、部分耳廓由Ⅶ的中間神經(jīng)和Ⅹ傳導(dǎo)，并可擴(kuò)散到前頭部及后枕區(qū)。（3）頭面部疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)：由上述可知，頭面部及顱內(nèi)外組織的痛覺(jué)重要是由三叉神經(jīng)傳導(dǎo)的，其它尚有面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)以及c1～3傳導(dǎo)。但全部痛覺(jué)的傳入纖維，不管其源自上述哪一條神經(jīng)，均終于三叉神經(jīng)脊束核（又稱為尾核）。痛覺(jué)的二級(jí)神經(jīng)元位于三叉神經(jīng)脊束核。2、多個(gè)頭痛的發(fā)病機(jī)理：（1）顱內(nèi)、外動(dòng)脈的擴(kuò)張。如偏頭痛、發(fā)熱、血壓升高、酒精中毒、代謝性疾病、血管擴(kuò)張、藥品作用等。（2）顱內(nèi)、外痛敏構(gòu)造受壓、牽拉、移位、炎癥、血液刺激等。（3）頭頸部肌肉持久性收縮。如緊張性頭痛、外傷或勞損引發(fā)的肌肉痙攣等。（4）顱內(nèi)壓升高或減少。副鼻竇、眼眶、牙髓腔內(nèi)的壓力增高或減少等。（5）精神因素。二、頭痛的常見病因及癥狀特點(diǎn)。1、顱內(nèi)病變：體現(xiàn)為深脹痛、炸裂樣痛。常伴有嘔吐、抽搐、意識(shí)變化、精神異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)定位體征出現(xiàn)，生命體征變化等。（1）腦血管病：各類出血性腦血管病、腦動(dòng)、靜脈炎、腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等均可有頭痛。特別應(yīng)注意的是蛛網(wǎng)膜下腔出血，由于大部分患者無(wú)偏癱及意識(shí)障礙，極易誤診且往往預(yù)后不良。其特點(diǎn)是起病忽然，炸裂樣頭痛，伴嘔吐及腦膜刺激征。CT應(yīng)作為首選檢查。若起病超出12小時(shí)或出血量很小，CT檢查可能陰性，則必須腰穿腦脊液檢查，發(fā)現(xiàn)均勻血性或黃變腦脊液，提示近期有出血。（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：多個(gè)病原體引發(fā)的腦膜炎、腦炎均可引發(fā)頭痛。常有發(fā)熱、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹、癲癎發(fā)作、意識(shí)障礙等。腦脊液檢查有助診療。另外，血常規(guī)檢查、血沉、胸片等檢查也是診療的根據(jù)。（3）顱內(nèi)壓增高：常見于腦部腫瘤、腦膿腫，腦寄生蟲等。首先占位性病變本身壓迫及推移顱內(nèi)的痛敏構(gòu)造，引發(fā)局部頭痛；另首先，由于顱內(nèi)壓的增高，引發(fā)頭部深脹痛、炸裂樣痛。常伴有嘔吐、視乳頭水腫等高顱壓癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。對(duì)于緩慢發(fā)生者，往往晨起后頭痛明顯（因平臥時(shí)間長(zhǎng)、腦部靜脈及腦脊液回流不暢、顱內(nèi)壓更高）。隨著病情的發(fā)展而癥狀進(jìn)行性加重，呈持續(xù)性頭痛。在用力、咳嗽、排便及體位變化時(shí)可使頭痛程度加重。（4）顱內(nèi)壓減少：體現(xiàn)為坐起后頭痛，伴惡心、嘔吐。平臥后癥狀消失、偶有徐脈及血壓的增高。頭痛系顱內(nèi)痛敏構(gòu)造失去了腦脊液的依靠而移位、牽拉所致，往往腰穿后發(fā)生率較高。（5）癲癎性頭痛：少見。頭痛多位于前額部，呈短暫、刻板發(fā)作?？砂橛忻嫔n白、出汗等自主神經(jīng)功效紊亂癥狀，發(fā)作間期完全正常。EEG可見特性性癎樣放電波?？拱d癎藥品治療有效。2、顱外病變：（1）偏頭痛：最多見。呈發(fā)作性、搏動(dòng)樣或脹痛。常有某些特異性癥狀，在低頭、受熱、咳嗽時(shí)可使頭痛加重。查體可見顳動(dòng)脈隆起，壓迫后頭痛可減輕。（2）非偏頭痛型血管性頭痛：無(wú)明顯的發(fā)作性及特異性伴發(fā)癥狀。多為感染、發(fā)熱、中毒及缺氧等全身性疾患使顱內(nèi)外血管擴(kuò)張所致。如全身感染、飲酒、應(yīng)用擴(kuò)血管藥、心、肺功效不全、中暑等。（3）頭、面、頸部神經(jīng)痛：常見的有三叉神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛等。體現(xiàn)為位于各神經(jīng)分布范疇內(nèi)或沿某神經(jīng)走行方向痛。前者為發(fā)作性，短暫而激烈，其性質(zhì)如刀割狀、電擊樣等，存在無(wú)痛間歇期，常伴有板機(jī)點(diǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)定位體征；后者常在持續(xù)疼痛的基礎(chǔ)上有陣發(fā)性加重，不存在板機(jī)點(diǎn)和無(wú)痛間歇期，常有客觀體征。CT、MR有助于診療。（4）緊張性頭痛：也稱肌收縮性頭痛。但凡能引發(fā)頭、頸肌肉持續(xù)性痙攣收縮的因素均可引發(fā)本病。如情緒緊張、焦慮、長(zhǎng)久低頭工作、顱腔鄰近組織器官病變等。此頭痛為一種非搏動(dòng)性的重壓感或緊箍樣鈍痛、刺痛、牽扯樣痛，多見于帎、顳、額部有時(shí)可擴(kuò)散到頸肩部。（5）五官科疾病所致頭痛：①眼部疾病：有諸多眼疾可引發(fā)頭痛。如遠(yuǎn)視、散光等屈光不正、青光眼、虹膜睫狀體炎、角膜炎等。頭痛的特點(diǎn)及程度與用眼有關(guān)。頭痛普通位于眼眶、額部、顳部，有時(shí)也可放射到枕部及全頭部。尤應(yīng)注意青光眼，由于眼壓增高，常頭痛激烈，伴畏光、瞳孔散大、固定，對(duì)光反射消失，結(jié)膜充血、角膜渾濁、嘔吐等。②副鼻竇炎：頭痛特點(diǎn)多為深在性鈍痛，部位依受累對(duì)應(yīng)的鼻竇而異、無(wú)搏動(dòng)感。上午重、下午輕。對(duì)應(yīng)副鼻竇區(qū)有扣壓痛、伴鼻塞、流膿涕、嗅覺(jué)減退。③耳部疾患：急慢性中耳炎、乳突炎均可產(chǎn)生頭痛。多為顳、頂、帎區(qū)持續(xù)性、搏動(dòng)樣痛。部分人伴全身感染中毒癥狀。④牙齒及牙周疾?。貉劳纯煞瓷涞酵瑐?cè)頭部。性質(zhì)多為搏動(dòng)樣、鈍、刺痛。少數(shù)患者頭痛的體現(xiàn)類偏頭痛，如炎癥涉及到Ⅴ2Ⅴ3、可體現(xiàn)為發(fā)作性激烈頭面部痛。3、心因性頭痛：現(xiàn)在較為常見。可能與對(duì)疼痛的耐受閾下降有關(guān)。也有些患者因精神緊張，抑郁造成自主神經(jīng)功效失調(diào)，引發(fā)顱內(nèi)外血管舒縮功效障礙。因而含有血管性頭痛及緊張性頭痛的雙重特點(diǎn)。三、注意頭痛的問(wèn)診技巧。在頭痛的診療中，問(wèn)診的技巧尤為重要。有些頭痛如偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛等，依靠病史基本能夠作出判斷。1、理解頭痛本身的特點(diǎn)：如頭痛的起因、病程、發(fā)生時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度以及加重和減輕的因素，以尋找診療線索。（1）發(fā)作性、一側(cè)的搏動(dòng)樣頭痛往往提示偏頭痛。（2）表淺的、針刺樣、電擊樣銳痛、可能為神經(jīng)痛。（3）額部、頸枕部的緊縮痛、午后加重則常提示為緊張性頭痛。2、頭痛為發(fā)作性還是持續(xù)性？一旦明確為發(fā)作性，如果再理解發(fā)作的誘因，則能夠大大縮小診療的范疇。（1）與飲食、勞累、情緒波動(dòng)等因素有關(guān)或誘因不明的發(fā)作性頭痛，往往提示為偏頭痛、叢集性頭痛等。（2）對(duì)受寒、體位不當(dāng)、受傷后發(fā)生的短暫性、發(fā)作性的銳痛，多為神經(jīng)痛。（3）由體位變化而誘發(fā)的頭痛，往往為低顱壓、后顱凹病變，腦室系統(tǒng)的占位性病變等。（4）上午或夜間的頭痛加重，經(jīng)常為高血壓、顱內(nèi)占位、心功效不全、額竇炎等。3、理解頭痛的隨著癥狀：如果頭痛伴嘔吐，應(yīng)提高警惕，應(yīng)注意排除顱內(nèi)占位，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，顱內(nèi)出血，青光眼等。高血壓頭痛、偏頭痛亦可有嘔吐，前者持續(xù)、后者短暫；頭痛伴眩暈：往往多見于后顱凹病變；頭痛伴視覺(jué)障礙：顱內(nèi)壓升高往往呈視物含糊，偏頭痛有視覺(jué)先兆，體現(xiàn)為閃光、暗點(diǎn)等；頭痛伴癎樣發(fā)作：見于腦內(nèi)占位性病變，腦部寄生蟲、腦血管畸形等；頭痛伴精神癥狀：緊張性及功效性頭痛常伴失眠、焦慮，而額葉腫瘤可伴有記憶、定向、計(jì)算、判斷力減退及情感淡漠等。4、非初次發(fā)病者：應(yīng)詢問(wèn)既往的診療、檢查成果、治療及療效，以供參考。5、注意病史的可靠性：部分患者因頭痛癥狀嚴(yán)重，或因顱內(nèi)病變，可能存在輕微的意識(shí)變化，對(duì)醫(yī)生的提問(wèn)厭煩回答而隨聲附和以及存在理解與記憶障礙，可能造成病史失真。因此問(wèn)診時(shí)要注意避免過(guò)多或過(guò)于具體，更不要有暗示性的提問(wèn)。四、有目的、有重點(diǎn)的檢查。根據(jù)病史和初步檢查考慮最大可能性的一種或幾個(gè)疾病后，進(jìn)行重點(diǎn)檢查。例如頭痛并伴嘔吐者，一旦病史不符合偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛、青光眼、心因性頭痛等，就應(yīng)考慮顱內(nèi)病變可能，盡快進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，注意有無(wú)意識(shí)障礙、精神癥狀、腦膜刺激征、眼底水腫或出血等。再根據(jù)需要進(jìn)行必要的輔助檢查，如CT、MRI、ECG、腦脊液性狀、壓力及化驗(yàn)檢查，以求盡快必定或否認(rèn)診療。五、偏頭痛的診療、發(fā)病機(jī)理及防治進(jìn)展。偏頭痛(migraineheadache)是一種常見病。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)記載已有余年。是以重復(fù)發(fā)作性頭痛為特性，常伴有惡心、嘔吐，發(fā)作前可能有視覺(jué)癥狀，頭痛可自動(dòng)緩和或?yàn)樗幤肪徍?。常有家族史，發(fā)作間隙期一切正常。根據(jù)國(guó)內(nèi)外的流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告，偏頭痛的患病率十分懸殊。歐美達(dá)8%～28%，亞洲與非洲1%～8%，我國(guó)抽樣調(diào)查共3837597人，為0.985%。［2］究其因素，可能與診療原則不統(tǒng)一有關(guān)?，F(xiàn)將常見的二大類國(guó)際診療原則介紹以下：（一）診療原則 1、無(wú)先兆型偏頭痛（以往稱普通偏頭痛）①最少發(fā)作5次；②頭痛持續(xù)時(shí)間4小時(shí)至72小時(shí)（不治療或治療不滿意）；③頭痛特點(diǎn)最少要符合下列4條中的2條，a、偏側(cè)，b、搏動(dòng)性、c、中重度影響日常工作，d、走樓梯或類似活動(dòng)可加重頭痛；④最少要有下列隨著癥狀之一，a、惡心或嘔吐，b、畏光，畏聲。2、有先兆型偏頭痛（以往稱典型偏頭痛）除需符合無(wú)先兆型偏頭痛中的第2條至4條外，還必須：①最少發(fā)作2次；②最少有一種先兆，逐步發(fā)展呈現(xiàn)的時(shí)間最短4分鐘，最長(zhǎng)不能超出60分鐘，若有2個(gè)以上的先兆，其呈現(xiàn)時(shí)間可按比例增加；③先兆消失后至頭痛出現(xiàn)的間隔時(shí)間不能超出60分鐘。影像學(xué)檢查必須正常。3、對(duì)“特殊類型偏頭痛”的診療質(zhì)疑特殊類型偏頭痛普通是指：眼肌麻痹型偏頭痛、偏癱型偏頭痛、基底動(dòng)脈型偏頭痛、晚發(fā)型偏頭痛、偏頭痛等位發(fā)作等。這在全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校教材及其它專著、文獻(xiàn)中都有明確記載。但晚近國(guó)內(nèi)有學(xué)者通過(guò)對(duì)這類病人的追蹤分析后認(rèn)為：頭痛是臨床上的常見癥狀，經(jīng)常是其它疾病的一種隨著癥狀。作為描述性診療的“特殊類型偏頭痛”，隨著當(dāng)代檢查手段的不停進(jìn)步，更多被擬定為其它疾病。因而對(duì)“特殊類型偏頭痛”這一診療存在的合理性提出了質(zhì)疑。筆者贊成此觀點(diǎn)。很有可能此后將取消這一診療。因此，提示在坐各位在此后的臨床工作中，對(duì)這類患者的診療務(wù)必謹(jǐn)慎！應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步檢查，以免誤診誤治。（二）發(fā)病機(jī)制有關(guān)偏頭痛的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明了。血管學(xué)說(shuō)與神經(jīng)學(xué)說(shuō)之爭(zhēng)已有百余年。1、血管學(xué)說(shuō)：該學(xué)說(shuō)認(rèn)為偏頭痛是原發(fā)性血管疾病，頭痛前期系顱內(nèi)血管的收縮（造成短暫腦缺血，如出現(xiàn)視覺(jué)癥狀）。頭痛發(fā)作期系顱外血管的擴(kuò)張（牽引了血管壁上的神經(jīng)纖維末梢的痛覺(jué)感受器）。但自1980年以來(lái)，諸多新技術(shù)及儀器的問(wèn)世，動(dòng)搖了該學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)。例如在有先兆型偏頭痛：當(dāng)先兆期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，即使腦血流量減少，出現(xiàn)低灌注區(qū)，但在先兆癥狀消失后，在頭痛期，低灌注狀態(tài)仍持續(xù)擴(kuò)展5～6小時(shí)，最長(zhǎng)可達(dá)24小時(shí)，然后出現(xiàn)過(guò)分灌注。功效核磁共振（fMRI）研究發(fā)現(xiàn)低灌注區(qū)的細(xì)胞內(nèi)無(wú)PH值變化。正電子發(fā)射斷層掃描（PET）研究發(fā)現(xiàn)低灌注區(qū)無(wú)氧代謝率變化。血管學(xué)說(shuō)還認(rèn)為偏頭痛的發(fā)作與血小板釋放出5－羥色胺（5－HT）有關(guān)，是由于發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者在頭痛發(fā)作期血漿中5－HT減少，并維持整個(gè)發(fā)作期。發(fā)作后尿中5－HT代謝產(chǎn)物5－羥吲哚乙酸（5－HTAA）含量增加。但又有證據(jù)表明血小板釋出的5－HT局限性以引發(fā)尿中5－HIAA增多，尿中的5－HIAA含量的增高重要源于胃腸道，是由于胃腸道在偏頭痛發(fā)作時(shí)活動(dòng)增加。以上證據(jù)均不支持血管學(xué)說(shuō)。2、神經(jīng)學(xué)說(shuō)：該學(xué)說(shuō)認(rèn)為偏頭痛是由原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)功效紊亂引發(fā)。與腦的局部代謝、生化變化，引發(fā)腦皮層擴(kuò)散抵制（CSD）有關(guān)，血管性變化是繼發(fā)的。頭痛期的畏光、畏聲、對(duì)震動(dòng)和氣味敏感、注意力下降、體溫不穩(wěn)等癥狀都不能用顱外血管的擴(kuò)張來(lái)解釋，是神經(jīng)源性的。偏頭痛的發(fā)作期EEG異?？蛇_(dá)20%～55%，視覺(jué)誘發(fā)電位P2延長(zhǎng)，也支持神經(jīng)源學(xué)說(shuō)。但確實(shí)有30%以上的偏頭痛患者顳動(dòng)脈搏動(dòng)增加，無(wú)論血管擴(kuò)張是原發(fā)還是繼發(fā)，血管收縮藥品如麥角胺可緩和頭痛就不能完全用神經(jīng)學(xué)說(shuō)來(lái)解釋。3、三叉神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)：該學(xué)說(shuō)認(rèn)為偏頭痛是由于三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)功效缺點(diǎn)及過(guò)多的內(nèi)外刺激所引發(fā)。（1）顱內(nèi)痛敏構(gòu)造上的三叉神經(jīng)纖維末梢受到刺激時(shí)，這些血管活性肽類物質(zhì)能夠釋放出來(lái)，這些物質(zhì)含有強(qiáng)烈的擴(kuò)張血管及致痛作用。（2）腦干中縫核的觸發(fā)。腦干中縫核（以5－HT為神經(jīng)介質(zhì)）在接受了過(guò)多的內(nèi)、外刺激時(shí)，能夠被觸發(fā)。這些刺激可來(lái)自大腦皮層（如情緒波動(dòng)、過(guò)分緊張等）、丘腦（如過(guò)多的傳入沖動(dòng)、噪音、強(qiáng)光等）或下丘腦（如內(nèi)環(huán)境變化、生物鐘變化等）。中縫核被觸發(fā)后可引發(fā)腦內(nèi)、外血管的擴(kuò)張，刺激血管壁上的三叉神經(jīng)纖維末梢引發(fā)頭痛。支持該學(xué)說(shuō)的研究認(rèn)為：①電刺激三叉神經(jīng)節(jié)，出現(xiàn)頻率依賴性腦血流量增加，而5－HT受體激動(dòng)藥可減少腦血流量；②電刺激三叉神經(jīng)節(jié)可引發(fā)血漿蛋白外滲（PPE），而PPE可被麥角堿類、吲哚美辛、水楊酸及5－HT受體激動(dòng)藥阻斷；③偏頭痛發(fā)作時(shí)，頸外靜脈血中鈣基因有關(guān)肽（CGRP）、P物質(zhì)及神經(jīng)肽水平增高，5－HT受體激動(dòng)藥可使之減少；④第二代5－HT受體激動(dòng)藥，可直接克制三叉神經(jīng)二級(jí)神經(jīng)元的興奮性；⑤國(guó)內(nèi)晚近有研究表明，用同位素示蹤法發(fā)現(xiàn)刺激三叉神經(jīng)節(jié)可增加被刺激側(cè)的腦膜的通透性，超微構(gòu)造研究發(fā)現(xiàn)有肥大細(xì)胞脫顆粒，天容穴治療能夠逆轉(zhuǎn)這些變化?，F(xiàn)在處在主導(dǎo)地位的學(xué)說(shuō)是三叉神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)。（三）治療1、頭痛發(fā)作期治療（1）鎮(zhèn)痛藥與止吐藥合用，必要時(shí)加用鎮(zhèn)靜藥。迄今為止，最一致的臨床證據(jù)支持非甾體類抗炎藥為一線用藥。⑵如無(wú)禁忌證可選用阿斯匹林、復(fù)方阿斯匹林、對(duì)乙酰氨基酚（Paracetamol，撲熱息痛）、酚咖片（每片含對(duì)乙酰氨基酚500mg，咖啡因65mg）、索米痛（去痛片）、散利痛等。由于對(duì)乙酰氨基酚對(duì)肝、腎損害的血藥濃度為120μg/ml，是有效血藥濃度（10-12μg/ml）的6-12倍，而阿斯匹林有效血藥濃度在（150-300μg/ml）內(nèi)，當(dāng)血藥濃度＞200μg/ml時(shí)，就可出現(xiàn)不良反映。因此應(yīng)先考慮對(duì)乙酰氨基酚?？Х纫驘o(wú)鎮(zhèn)痛效果，但與鎮(zhèn)痛藥合用，其含量達(dá)60mg時(shí)，能提高鎮(zhèn)痛效應(yīng)。如果與對(duì)乙酰氨基酚合用，能誘導(dǎo)提高對(duì)乙酰氨基酚的生物運(yùn)用度及吸取常數(shù)，含有保肝作用。偏頭痛急性發(fā)作時(shí)胃腸的蠕動(dòng)減少，出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐。故宜同時(shí)加用止吐藥。如甲氧氯普胺（胃復(fù)安），胃復(fù)安有抗多巴胺受體作用，可克制延髓嘔吐化學(xué)感覺(jué)區(qū)，還可增強(qiáng)M受體對(duì)乙酰膽堿的敏感性，興奮上消化道的平滑肌，胃及食道的蠕動(dòng)增強(qiáng)，增進(jìn)胃排空，提高食物及藥品的通過(guò)率、調(diào)節(jié)胃功效。胃復(fù)安起效快，肌注10mg～20mg后，15分鐘起效。若癥狀不重能夠口服，5～10mgTid，餐前服。應(yīng)注意的是胃復(fù)安為D2受體的拮抗劑，其不良反映中常見錐體外系癥狀。故也慣用多潘立酮（嗎丁啉），10～20mgTid，肌注每次10mg，總量每天﹤60mg。嗎丁啉屬外周多巴胺受體拮抗劑，胃動(dòng)力作用較強(qiáng)而有止吐作用，由于其不易透過(guò)正常的血腦屏障，因此不易阻斷腦內(nèi)黑質(zhì)紋狀體多巴胺受體，從而較少產(chǎn)生急性錐體外系癥狀。對(duì)頭痛癥狀嚴(yán)重者，可同時(shí)加用鎮(zhèn)靜劑，在光線較暗的房間內(nèi)休息，普通睡醒后頭痛就能緩和或減輕。2、麥角堿類藥品常以麥角胺咖啡因片（含酒石酚麥角胺1mg，咖啡因100mg）為代表。麥角胺雖為傳統(tǒng)治療偏頭痛急性發(fā)作的藥品，但由于其作用復(fù)雜，不僅作用于5－HTIB/ID受體，還作用于5－HT受體的其它亞型，甚至還作用于腎上腺素及多巴胺受體。由于其與受體的結(jié)合缺少選擇性，因此能夠產(chǎn)生許多不良反映。如作用于腦干多巴胺D2受體可造成患者嘔吐及腹瀉；作用于腎上腺素及5－HT受體，可造成強(qiáng)烈、持續(xù)的全身動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈收縮。其藥代動(dòng)力學(xué)研究資料局限性，也缺少雙盲、對(duì)照、安慰劑臨床研究資料（methew，1997）。因此近年來(lái)已逐步被療效較好、不良反映小的曲普坦類（triptans）藥品所取代。3、曲普坦類藥品現(xiàn)在市場(chǎng)供應(yīng)的多個(gè)曲普坦類抗偏頭痛藥，重要是針對(duì)無(wú)先兆型及有先兆型偏頭痛，對(duì)其它各類偏頭痛尚缺少隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究。①第一代為舒馬曲普坦（Sumatriptan，Imigran英明格）。該藥于1991年研制成功，是治療偏頭痛的重大突破。它為選擇性很強(qiáng)的5－HTIB/ID受體激動(dòng)劑。其作用機(jī)制為：a、強(qiáng)烈收縮已擴(kuò)張的腦血管及腦膜動(dòng)脈，而對(duì)管徑正常的腦動(dòng)脈收縮作用很輕微，因此能夠減輕疼痛；b、克制硬腦膜的神經(jīng)源性炎癥，通過(guò)克制有致痛物及擴(kuò)張血管的神經(jīng)介質(zhì)的釋放，阻斷硬腦膜血管擴(kuò)張及血漿外滲；c、克制疼痛刺激的傳入。舒馬曲普坦能夠快速控制頭痛、畏光、畏聲、惡心、嘔吐等諸癥狀?？诜?00mg或皮下注射6mg，頭痛于1～2小時(shí)內(nèi)緩和。每日最大劑量﹤300mg（口服）。②第二代為佐米曲普坦（zolmitriptan，zomig佐米格）。1997年投放市場(chǎng)。其優(yōu)點(diǎn)為：a、吸取率較高；b、生物運(yùn)用度高；c、能透過(guò)血腦屏障。因此該品種除了含有與第一代相似的作用外，還能夠進(jìn)入血腦屏障，直接克制三叉神經(jīng)脊束核的神經(jīng)元的興奮性。頭痛緩和率高，毒副作用小。（二）頭痛的藥品防止。目的是防止頭痛的發(fā)作或減少頭痛發(fā)作的頻率和強(qiáng)度。1、采用防止性用藥的原則：①偏頭痛發(fā)作每月≥3次；②每次發(fā)作﹥48小時(shí)；③先兆期過(guò)長(zhǎng)；④以往的發(fā)作伴發(fā)腦梗死者；⑤急性發(fā)作期抗偏頭痛藥品無(wú)效或藥品產(chǎn)生嚴(yán)重不良反映者。2、防止性藥品應(yīng)用時(shí)的注意事項(xiàng)：①偏頭痛診療必須明確；②從小劑量開始；③最少連用3個(gè)月；④防止性藥品有效者，在服用9～12個(gè)月后可暫停用觀察；⑤防止性用藥，并不能根治，僅能減少發(fā)作次數(shù)及疼痛程度；⑥不選擇已有證據(jù)表明無(wú)防止效應(yīng)的藥品。3、防止藥品（1）普萘洛爾（Propranolol，心得安）：為腎上腺素β受體阻斷劑。為一線防止藥品。開始劑量為20～40mg/天。常見不良反映為困倦、胃腸道不適。哮喘及充血性心力衰竭為絕對(duì)禁忌證。（2）丙戊酸：一線防止藥。丙戊酸含有增進(jìn)氨酪酸（GABA）的合成及阻斷GABA降解的作用。GABA是周邊及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的克制性神經(jīng)介質(zhì)。丙戊酸通過(guò)GABA的α受體起作用。用以防止偏頭痛發(fā)作的劑量比用以抗癲癇發(fā)作的劑量小。普通劑量為400～600mg/天。不良反映有嗜睡、胃腸道不適、抑郁、體重增加、脫發(fā)。禁忌證：肝功效障礙、妊娠、血小板減少。（3）氟桂利嗪（Flunarizine，西比靈Sibelium）：二線防止藥。鈣離子拮抗劑，含有保護(hù)腦缺血作用，故用作偏頭痛的防止。開始劑量為5mg/天，男性可增至10mg/天。常見不良反映有抑郁、體重增加及錐體外系癥狀。若應(yīng)用2個(gè)月無(wú)防止效果，則應(yīng)停藥。即使有效，用藥六個(gè)月后也應(yīng)停藥。注意：其它鈣拮抗劑，如異搏定及尼莫地平無(wú)防止效果。（4）苯噻啶（Pizotifen）：以往為慣用的偏頭痛防止藥，但現(xiàn)在僅用于防止叢集性頭痛的發(fā)作。（5）臨床研究已證明無(wú)防止偏頭痛作用的藥品有：巴比妥類藥品、卡馬西平、苯妥英鈉、西米替丁、硝苯地平、利尿劑、消炎痛、利血平、抗精神病藥品。小結(jié)①偏頭痛的診療原則必須統(tǒng)一；②偏頭痛屬原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛，其發(fā)病重要為三叉神經(jīng)血管機(jī)制；③偏頭痛發(fā)作時(shí)，鎮(zhèn)痛藥與止吐藥、鎮(zhèn)靜藥同時(shí)使用；④曲普坦類藥品的發(fā)明是一種突破；⑤防止性藥品的使用要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，心得安、丙戊酸、西比靈為防止藥，不選擇已經(jīng)證明無(wú)防止作用的藥品，不采用治療急性發(fā)作的藥品為防止藥。六、叢集性頭痛的發(fā)病機(jī)理、診療及防治進(jìn)展。叢集性頭痛（clusterheadach，CH）是最嚴(yán)重的疼痛性疾病之一，臨床少見。其頭痛特點(diǎn)是重復(fù)的一連串密集地發(fā)作，激烈銳痛、爆炸樣，位于一側(cè)眼眶、球后、額顳部，伴同側(cè)眼球結(jié)膜充血、流淚、鼻塞及Horner征。頭痛可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，故名“叢集性”。發(fā)作后隨之有數(shù)月、甚至數(shù)年的緩和期。CH曾有不同的命名：蝶腭神經(jīng)痛、睫狀神經(jīng)痛、偏頭痛樣神經(jīng)痛、巖神經(jīng)痛、組織胺頭痛、紅色偏頭痛、Horton頭痛等。1952年由Kunkle定名為CH，1962年CH這一命名確立，漸被采納。（一）發(fā)病機(jī)理認(rèn)識(shí)CH已有250年，但迄今為止其發(fā)病機(jī)理仍不清晰。Ekbom於1970年首先發(fā)現(xiàn)在CH患者頭痛發(fā)作時(shí)，腦血管造影發(fā)現(xiàn)海綿竇部位的頸內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張。MRA也發(fā)現(xiàn)相似現(xiàn)象（may等，1999）。Kudrow（1976）發(fā)現(xiàn)：CH發(fā)作時(shí)有睪丸酮水平變化，提示下丘腦有病變。松果體產(chǎn)生黑色素，有很強(qiáng)的晝夜規(guī)律，其分泌黑色素的高峰在晚上，在CH患者，這種分泌高峰削弱。松果體的分泌活動(dòng)受視交叉上核的調(diào)控，因此這也提示下丘腦病變。即使MRA研究發(fā)現(xiàn)，不管是CH患者或辣椒素（capsaicin）注射誘發(fā)的Ⅴ1支疼痛，均可見海綿竇區(qū)的頸內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張及血流變化。但是PET研究（may，1998）僅發(fā)現(xiàn)CH患者發(fā)作時(shí)下丘腦有變化，而辣椒素誘發(fā)的Ⅴ1支疼痛無(wú)下丘腦變化。這個(gè)成果提示了CH的血管變化是繼發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)變化，而非原發(fā)性。因此CH應(yīng)屬原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛。其發(fā)病機(jī)制與偏頭痛相似，也是三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)反射及其調(diào)控系統(tǒng)的缺點(diǎn)。與偏頭痛的發(fā)病機(jī)理不同之處在于，CH的病變位于下丘腦灰質(zhì)，調(diào)控生物鐘的神經(jīng)元功效紊亂。因此若能研制出一種能針對(duì)這一缺點(diǎn)的藥品，將可能對(duì)CH的防治有益。（二）臨床體現(xiàn)發(fā)病年紀(jì)20～50歲，好發(fā)于男性。頭痛忽然發(fā)作，無(wú)先兆；頭痛發(fā)作常出現(xiàn)于凌晨或午睡時(shí)，可使病人忽然驚醒；頭痛位于一側(cè)眶周、球后，可向額、顳區(qū)及下頜放射；頭痛為鋒利、爆炸樣劇痛，患者常以手擊頭部，甚至以頭撞墻，在室內(nèi)外奔跑，十分煩燥、痛苦；頭痛持續(xù)15分鐘至1.5小時(shí)；發(fā)作頻度不一，可隔日一次或一日多次；頭痛發(fā)作時(shí)常伴同側(cè)眼結(jié)膜充血、流淚、流涕、鼻塞及Horner征，無(wú)惡心、嘔吐；頭痛發(fā)作可持續(xù)幾周至幾月；在叢集期，頭痛發(fā)作十分規(guī)律。每次發(fā)作的部位、時(shí)間以及發(fā)作持續(xù)時(shí)間幾乎固定不變。叢集發(fā)作后，可有數(shù)月甚至數(shù)年的間歇期；出現(xiàn)叢集發(fā)作期的時(shí)間也十分規(guī)律，如每年的春季或秋季；在叢集期，飲酒或應(yīng)用血管擴(kuò)張藥品如硝酸甘油、鈣離子拮抗劑，可激發(fā)頭痛發(fā)作。但在間歇期，兩者均不會(huì)誘發(fā)CH發(fā)作。（三）診療CH的診療重要根據(jù)臨床體現(xiàn)?，F(xiàn)在尚無(wú)一種設(shè)備及實(shí)驗(yàn)室檢查可作為CH的診療根據(jù)。1、診療原則：①最少發(fā)作過(guò)五次；②重度、單側(cè)眼眶、眶上或顳部疼痛，持續(xù)15～180分鐘（若不治療）。③頭痛最少隨著下列癥狀之一：眼結(jié)膜充血、流淚、鼻塞、流涕、前額及面部出汗、瞳孔縮小、眼裂變窄、眼瞼水腫；④發(fā)作頻度：每隔日一次至每月8次。2、分類：按國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)的頭痛分類法，CH可分為五類：①發(fā)作性CH；②慢性CH；③發(fā)作性轉(zhuǎn)為慢性CH（以往稱繼發(fā)性慢性CH）；④發(fā)病起始就是慢性CH（以往稱為原發(fā)性慢性CH）；⑤CH樣發(fā)作。（四）藥品防止：在叢集期，頭痛發(fā)作時(shí)可予以吸氧、高壓氧或4%利多卡因滴鼻。但由于頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間十分短暫，普通不到半小時(shí)，普通藥品難以奏效。雖有報(bào)道皮下注射曲普坦類藥品如舒馬曲普坦或口服佐米曲普坦能夠控制，但也并非十分抱負(fù)，且價(jià)格昂貴，因此必須采用藥品防止。1、藥品防止原則：（1）頭痛發(fā)作程度重，每月發(fā)作一次以上；（2）頭痛持續(xù)時(shí)間﹥15分鐘；（3）頭痛發(fā)作難以用藥品控制；2、藥品防止的注意事項(xiàng)：（1）發(fā)作性、慢性CH均要采用防止方法；（2）藥品防止在叢集出現(xiàn)之初就進(jìn)行，如等到出現(xiàn)典型叢集性發(fā)作再給藥防止，則效果很差。間歇期不應(yīng)予以藥品治療；（3）藥品防止個(gè)體化；（4）注意藥品依賴或成癮，劑量不適宜過(guò)大，時(shí)間不適宜過(guò)長(zhǎng)；（5）叢集期終止后，防止藥品還應(yīng)繼續(xù)予以一周。3、防止CH的藥品：A、防止發(fā)作性CH的藥品：一線防止藥：（1）維拉帕米（verapamil，Isoptin異搏定），劑量達(dá)120mgTid時(shí)有效率達(dá)85%。并非全部鈣離子拮抗劑都有效，硝苯地平或尼莫地平的療效不如異搏定。異搏定的副作用有鈉潴留和便秘等。（2）碳酸鋰。有報(bào)道可減少發(fā)作頻度。但該藥品副作用多，特別老年人的發(fā)生率高。有胃及心血管疾病患者不適宜應(yīng)用。（3）糖皮質(zhì)激素。見效快且效果好。注意早期應(yīng)用，小劑量、短療程、個(gè)體化。可選用強(qiáng)的松、地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍等。二線防止用藥：丙戊酸鈉：曾有人報(bào)道，當(dāng)丙戊酸鈉劑量達(dá)成每日600～mg時(shí)，成功地防止了CH，且有的患者在每天250～500mg時(shí)就有效。但仍需前瞻性、雙盲、對(duì)照實(shí)驗(yàn)加以證明。三線防止藥：10%可卡因溶液滴鼻：這也是最后方法。這種藥昂貴，難獲得，有成癮危險(xiǎn)。其它藥品如消炎藥、塞庚啶、心得安等都有過(guò)報(bào)道，但缺少雙盲、對(duì)照研究。B、防止慢性CH的藥品：慢性CH的藥品防治，其采用的藥品，劑量與辦法大致與發(fā)作性CH一致。能夠合并二種甚至三種。糖皮質(zhì)激素僅用于叢集期的“高峰”時(shí)期，也猶如發(fā)作性CH，小量、短程。七、緊張性頭痛的發(fā)病機(jī)制、診療要點(diǎn)及治療。緊張性頭痛（tensionheadache，TH）又稱肌收縮性頭痛，是慢性頭痛中最常見的一種，約占頭痛患者的40%。由于TH直接影響患者的工作和學(xué)習(xí)，從而給患者及其家庭帶來(lái)了心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)損失。（一）發(fā)病機(jī)制：TH的病理生理基礎(chǔ)是頭頸部肌肉持久的收縮。對(duì)引發(fā)肌肉持久收縮的因素，近年的研究重要集中在下列幾方面：1、精神因素。TH已成為當(dāng)代人的“時(shí)髦病”。隨著社會(huì)生活節(jié)奏的加緊，人們的緊張程度越來(lái)越高，人際關(guān)系也越來(lái)越復(fù)雜。激烈的競(jìng)爭(zhēng)、工作的風(fēng)險(xiǎn)及壓力、職稱晉升、多個(gè)考核考試、上下級(jí)關(guān)系的協(xié)調(diào)、人情往來(lái)的煩惱等等。使人們產(chǎn)生焦慮、抑郁、疲勞等，可使頭、頸、肩部的肌肉痙攣和血管收縮。這一點(diǎn)已被多數(shù)學(xué)者所承認(rèn)。2、血管因素：TH與偏頭痛的關(guān)系十分親密，兩者多個(gè)臨床體現(xiàn)都有一定的重疊性。有些患者早期臨床癥狀可體現(xiàn)為偏頭痛，長(zhǎng)久發(fā)作后含有TH的臨床特點(diǎn)。3、致痛物質(zhì)因素：因頭頸部肌肉的持續(xù)收縮，造成肌肉血液循環(huán)障礙，細(xì)胞內(nèi)、外鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，乳酸、5－HT、緩激肽等致痛物質(zhì)的局部堆集而產(chǎn)生頭痛。（二）臨床體現(xiàn)與診療要點(diǎn)。1、臨床體現(xiàn)：TH多見于青年女性，頭痛多位于兩側(cè)顳部、后枕部或全頭部。體現(xiàn)為鈍、脹痛、頭部壓迫感或緊箍感，以持續(xù)性頭痛為主。亦可見發(fā)作性加劇，有時(shí)出現(xiàn)頭發(fā)的牽拉痛，頭、頸、肩背肌肉有僵硬感。大部分患者伴有焦慮、抑郁、失眠等癥狀。TH普通不伴有嘔吐，極少數(shù)患者可伴有頭暈、惡心、對(duì)強(qiáng)光敏感，以至難以和偏頭痛鑒別，有的患者可兼有偏頭痛和TH。2、診療要點(diǎn)：現(xiàn)在尚無(wú)任何一種儀器或檢測(cè)辦法可用于確診TH，其診療的重要根據(jù)是臨床體現(xiàn)。頭頸緊張實(shí)驗(yàn)可供參考：患者平臥，檢查者托起患者頭部，使其前屈，然后將手輕輕拿開，患者頭位仍在原處，此即所謂“空心枕頭征”。按國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)所制訂的診療原則，TH可分為發(fā)作性及慢性兩