朱良湘社區(qū)指南

2型糖尿病社區(qū)防治指南

北京市衛(wèi)生局北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)北京市老專家社區(qū)糖尿病防治中心糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所引起的臨床綜合征，因胰島素分泌不足或/和靶組織細(xì)胞對胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂，臨床以高血糖為主要標(biāo)志，久病可引起多個(gè)系統(tǒng)損害，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等。我國目前的糖尿病患者已達(dá)4000萬左右，

1994年北京市25歲以上人群的2型糖尿病患病

率為3.44%，1996年患病率為4.56%，明顯高

于全國。2004年個(gè)別社區(qū)患病率達(dá)10%。糖尿病分型（WHO,1999）

1型糖尿病：胰島β細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏。2型糖尿病：胰島素抵抗伴胰島素分泌相對不足。其他特殊類糖尿?。阂蛱谴x相關(guān)基因異常的遺傳性糖尿病或其他疾病等導(dǎo)致的繼發(fā)性糖尿病。妊娠糖尿?。褐溉焉锲陂g發(fā)現(xiàn)的糖尿病。已有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO,1999）

根據(jù)靜脈血漿葡萄糖進(jìn)行診斷空腹血糖75g葡萄糖負(fù)荷后2h血糖mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)糖尿病

7.0(126)*

11.1(200)*糖耐量低減(IGT)<7.0(126)

7.8(140)兼有IFG且<11.1(200)單純IGT<6.1(110)

7.8(140)且<11.1(200)空腹血糖受損(IFG)

6.1(110)<7.8(140)且<7.0(126)正常<6.1(110)<7.8(140)*有癥狀者1次可診斷，無癥狀者需重復(fù)檢查，2次異常方能診斷。

“高危人群”包括以下七種人群：

年齡>45歲者一級親屬有糖尿病肥胖：體重指數(shù)(BMI)=體重(Kg)/身高(m)2BMI

24Kg/m2為超重BMI

28Kg/m2為肥胖中心性肥胖時(shí)腰圍:男≥85cm,女≥80cm高血壓：血壓

140/90mmHg血脂異常有巨大兒（4Kg）分娩史或曾診斷有妊娠糖尿病者現(xiàn)在或曾是IGT或IFG者篩查方法：

年齡>45歲，若FPG

6.1mmol/L（110mg/dl）需進(jìn)一步做OGTT。若正常，每年復(fù)查一次血糖。凡屬高危人群者，每一年做一次空腹血糖，必要時(shí)做OGTT。注：OGTT試驗(yàn)方法：

試驗(yàn)前三天碳水化合物每日不低于150g。試驗(yàn)前需空腹（禁食8-12小時(shí)，可適量飲水），測空腹血漿葡萄糖。用75g無水葡萄糖（普通葡萄糖粉為83g）溶于300ml水中，5分鐘內(nèi)喝完，喝第一口時(shí)記時(shí)間。取喝糖水后2小時(shí)靜脈取血查血糖。注意等候時(shí)間靜息、不吸煙。

糖尿病的治療

糖尿病教育

飲食治療

運(yùn)動(dòng)治療

藥物治療

患者血糖的自我監(jiān)測

什么是糖尿病？糖尿病的癥狀。并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，特別是足部護(hù)理的重要性。個(gè)體化的治療目標(biāo)。合適的生活方式和飲食方案。治療中有規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥、胰島素或其他藥物間的相互關(guān)系。血糖和尿糖自我監(jiān)測的意義以及需要采取的措施。如何應(yīng)付患其他疾病、低血糖及外科手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)，患糖尿病的婦女在妊娠期需要特別注意的事項(xiàng)。患者應(yīng)掌握對血糖、血壓、血脂、體重達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病的心理教育。

糖尿病教育糖尿病患者的營養(yǎng)原則1.總熱量（每日每公斤理想體重）20~25千卡——成人長期臥床者25~30千卡——輕體力勞動(dòng)者（如司機(jī)及一般以腦力勞動(dòng)為主的工作）30~35千卡——中度體力勞動(dòng)者（瓦工、木工、管工等）40千卡以上——重體力勞動(dòng)者（建筑工人、搬運(yùn)工等）2.適度控制體重：兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加總熱量，肥胖者酌減，使患者體重逐漸下降至正常標(biāo)準(zhǔn)的5%~10%。飲食治療糖尿病患者的營養(yǎng)原則3.總熱量分配：a)

碳水化合物：55%~60%b)

脂肪和油：25%~30%c)

蛋白質(zhì)：15%~20%每天熱量應(yīng)以1/5、2/5、2/5三餐進(jìn)食4.限制飲酒5.不吃甜食，可用非熱卡性、非營養(yǎng)性甜味劑6.食鹽<6g/天7.盡量少吃堅(jiān)果類食物8.血糖控制較滿意者，允許兩餐間吃適量西瓜、蘋果、梨、柚子等飲食治療折合成食物，輕體力勞動(dòng)者每日需攝入量建議為糧食：250g(0.5斤)牛奶：250毫升(0.5斤)雞蛋：60g(1.2兩)瘦肉：100g（2兩）豆制品：50g（1兩）葉菜類：500g～750g（1斤～1.5斤）植物油：20g～30g（0.5兩）總熱量1690千卡。身高170cm以上者可適當(dāng)增加瘦肉50g。

作用

改善胰島素敏感性改善血糖情況適當(dāng)降低體重輕度降低血脂增強(qiáng)體質(zhì)

注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)因人而異（根據(jù)年齡、心肺功能及體力等多種因素）注意調(diào)整進(jìn)食及藥物量，以防低血糖注意防護(hù)，避免損傷（特別是腳）

運(yùn)動(dòng)治療方法

1.

在心功能良好基礎(chǔ)上，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如多走、做操、打太極拳、扭秧歌、慢跑、登樓梯等。2.每天至少30分鐘的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)，每周不低于150分鐘。

3.如有條件，每周至少2次肌力訓(xùn)練，主要鍛煉腹部、軀干、臀部及肩部肌肉。4.忌長時(shí)間靜坐少動(dòng)，如看電視、上網(wǎng)等。運(yùn)動(dòng)治療①口服降糖藥促胰島素分泌劑（磺脲類、格列奈類）雙胍類藥物α-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑(噻唑烷二酮類藥物)②胰島素

藥物治療（一）促胰島素分泌劑1、磺脲類藥物（1）常作為非肥胖2型糖尿病患者的一線治療藥物。（2）磺脲類藥物種類、常用劑量及范圍：最大劑量格列苯脲(優(yōu)降糖)2.5mg～5.0mgbid15mg/d格列齊特(達(dá)美康)80mgbid320mg/d格列吡嗪(美吡達(dá)、迪沙片)5mgtid30mg/d瑞易寧(格列吡嗪控釋片)5-10mgQd30mg/d格列喹酮(糖適平)30mgtid180mg/d格列美脲(亞莫利、迪北)1mgQd6mg/d均為餐前30分鐘口服（3）注意事項(xiàng)磺脲類藥物都可能引起程度不等的低血糖對老年人和腎功能不全者建議用短效磺脲類藥物輕、中度腎功不全者，格列喹酮更適合2、非磺脲類藥物類似磺脲類藥物，如瑞格列奈(諾和龍)和那格列奈（唐力）促進(jìn)胰島素第一時(shí)相分泌的恢復(fù)從而有效減低餐后高血糖可與雙胍類、噻唑烷二酮類、α—糖苷酶抑制劑藥物聯(lián)合使用單獨(dú)使用較少引起低血糖（二）雙胍類藥物

肥胖或超重糖尿病患者的一線治療藥物。二甲雙胍(格華止、迪化糖錠、美迪康片)0.25g～0.5gtid，最大劑量2g/d

注意事項(xiàng)

二甲雙胍腸溶片應(yīng)在餐前半小時(shí)服用缺氧、心衰、嚴(yán)重感染或大手術(shù)過程中禁用肝腎功能不全，血肌酐水平升高(>1.5mg/dl)，應(yīng)停藥飯中或飯后服用以避免胃腸道不適，活動(dòng)性潰瘍病慎用

（三）α-糖苷酶抑制劑

主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均適用的一線治療藥物。可與飲食、運(yùn)動(dòng)及其他降糖藥物聯(lián)合使用。無嚴(yán)重的不良反應(yīng),單獨(dú)用藥不引起低血糖。腸道炎癥、腸梗阻者禁用。阿卡波糖(拜唐蘋、卡博平)50mgtid[100mgtid]伏格列波糖(倍欣)0.2mgtid[0.4mgtid]均為進(jìn)餐時(shí)與第一口主食同時(shí)嚼服。

注意事項(xiàng)（1）

進(jìn)食服藥，不進(jìn)食不服藥（2）從小劑量開始，逐步增加，以減少胃腸道反應(yīng)α-糖苷酶抑制劑（四）噻唑烷二酮類藥物

促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用,增加胰島素敏感性而降低血糖，對2型糖尿病、IGT及有代謝綜合癥者也可減輕胰島素抵抗。種類:

羅格列酮（文迪雅），4mgQd（8mgQd）吡格列酮(艾汀、瑞彤等)15mgQd（30mgQd）

注意事項(xiàng):1.

自身胰島功能很差時(shí),單用降糖作用不明顯(不增加胰島素生成）。2.

與雙胍類、磺脲類藥物或胰島素合用可進(jìn)一步改善血糖控制。3.

可導(dǎo)致水鈉輕度潴留，體重稍增，心功能Ⅲ級以上禁用。4.

使用中定期檢查肝功能，若有活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高2倍以上者禁用。（五）胰島素

1型糖尿病患者新診斷的糖尿病空腹血糖>250mg/dl(13.9mmol/L)伴體重減輕者?？诜堤撬幬镏委熀笱强刂迫圆粷M意者。難以分型的消瘦患者，作為一線治療藥物。妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠肝腎功能不全急性及嚴(yán)重慢性并發(fā)癥手術(shù)、外傷及其他應(yīng)激狀態(tài)

（六）用藥方法——聯(lián)合用藥

當(dāng)單獨(dú)使用某一藥物不能達(dá)到目標(biāo)時(shí)，促胰島素分泌劑、雙胍類、噻唑烷二酮類和α-糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可聯(lián)合使用。各類口服藥還可與胰島素合用。小劑量各種藥物聯(lián)合使用，可減少單一藥物毒副作用并提高療效。同一類口服降糖藥不得聯(lián)合使用。

促胰島素分泌劑

(磺尿類及格列奈類)α—糖苷酶抑制劑

雙胍類藥物

噻唑烷二酮類藥物

胰島素

(七)其它心血管危險(xiǎn)因子的治療

降低體重控制血壓糾正血脂紊亂戒煙、限酒五、患者血糖的自我監(jiān)測必要性：

1.

提高治療安全性和有效性的必要措施2.

血糖自我監(jiān)測的方法和頻率取決于治療的目標(biāo)和方式3.

應(yīng)記錄血液和/或尿液檢查及其他測定項(xiàng)目的結(jié)果自我監(jiān)測包括：

血糖的自我監(jiān)測，尿液的自我監(jiān)測(只有在無法檢測血糖的情況下進(jìn)行)，并記錄。

方法檢測時(shí)間：空腹、早、中、晚三餐餐后2小時(shí)血糖血糖控制較好/穩(wěn)定的患者：通常每周1次，輪流測空腹、早、中、晚三餐餐后2小時(shí)血糖，持續(xù)穩(wěn)定的患者還可減少檢測次數(shù)血糖控制較差/不穩(wěn)定或伴隨其他疾病的患者：每天根據(jù)病情增加檢測血糖次數(shù)直至達(dá)到控制目標(biāo)，用胰島素治療者應(yīng)遵循醫(yī)生測血糖的指導(dǎo)。

2型糖尿病控制目標(biāo)良好一般不良血漿葡萄糖空腹4.4-6.1

7.0>7.0mmol/L非空腹4.4-8.0

10.0>10.0糖化血紅蛋白(％)<6.56.5-7.5>7.5血壓(mmHg)<130/80>130/80～>140/90<140/90體重指數(shù)

(Kg/m2)男<25男<27男

27女<24女<26女

26總膽固醇

(mmol/L)<4.5

4.5