無創(chuàng)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用

無創(chuàng)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用孫鋼

1無創(chuàng)通氣問題無創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)癥有哪些？無創(chuàng)機(jī)械通氣的禁忌癥是什么?實(shí)施無創(chuàng)通氣前為什么先要對(duì)病人做好解釋？無創(chuàng)呼吸機(jī)的基本通氣模式有哪些？請談?wù)劅o創(chuàng)呼吸機(jī)的操作順序。無創(chuàng)呼吸機(jī)操作的基本參數(shù)有哪些？2*

維持合適的通氣（排出CO2）*減輕呼吸肌肉負(fù)荷和呼吸耗氧*改善肺的氧合*維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定機(jī)械通氣的目的（為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療提供時(shí)間）3無創(chuàng)機(jī)械通氣定義不經(jīng)氣管插管而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱體外負(fù)壓通氣（Non-invasivenegativepressureventilation，NINPV）經(jīng)鼻／面罩正壓通氣（Non-invasivepositivepressureventilation，NIPPV）胸壁震蕩膈肌起搏4優(yōu)點(diǎn)1、無創(chuàng)：應(yīng)用方便、保留口腔2、避免插管的氣流阻力3、避免插管并發(fā)癥4、并發(fā)癥發(fā)生率低（結(jié)膜炎、胃脹、肺炎、分泌物潴留、面部皮膚壞死）5、節(jié)約費(fèi)用5缺點(diǎn)1、起效慢、耗時(shí)長2、漏氣：眼刺激、低PO23、胃脹、面部皮膚壞死4、深部分泌物不能吸引、易誤吸67無創(chuàng)呼吸機(jī)的種類8無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）治療機(jī)理呼吸肌肉疲勞恢復(fù)改善肺順應(yīng)性恢復(fù)中樞化學(xué)感受器敏感度提高病人自主呼吸能力9NIPPV治療的臨床益處增大肺泡通氣量、降低呼吸功耗、改善自主呼吸、糾正呼吸衰竭改善睡眠質(zhì)量、提高生活質(zhì)量維持氣道防御功能、保留講話及吞咽功能避免氣管插管及氣管切開的并發(fā)癥避免院內(nèi)感染的危險(xiǎn)性氣囊壓迫、潰瘍、出血等局部直接損傷10NIPPV的基本條件清醒合作穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)無需氣管插管保護(hù)誤吸、嚴(yán)重消化道出血、氣道分泌物過多排痰不利無影響使用鼻（面）罩的面部創(chuàng)傷能夠耐受鼻（面）罩11無創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)范圍

（早期/慢性呼吸衰竭）COPD急發(fā)支氣管哮喘急發(fā)Ⅰ型呼吸衰竭（心源性肺水腫，ALI，ARDS）神經(jīng)肌肉疾病有創(chuàng)呼吸機(jī)脫機(jī)手術(shù)后呼吸衰竭肥胖低通氣胸廓疾病其他：OSAS，康復(fù)等12無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷不合作合并其他器官功能衰竭血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定消化道大出血/穿孔嚴(yán)重腦部疾病等上氣道阻塞近期上腹部手術(shù)后誤吸可能性高氣道分泌物多/排痰障礙面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形13無創(chuàng)正壓通氣的相對(duì)禁忌癥極度緊張嚴(yán)重肥胖氣道分泌物多嚴(yán)重感染嚴(yán)重酸中毒(pH≤7.20)14通氣模式選擇壓力持續(xù)氣道正壓(ContinnousPositivepressure,CPAP)雙水平氣道正壓(Bi-levelPositiveAirwayPressure,BiPAP)(PSV+PEEP)呼吸轉(zhuǎn)換S、T、S/T15CPAP模式常用于阻塞性睡眠呼吸暫停等不需要增加潮氣量者呼吸機(jī)輸出氣流的壓力恒定16壓力支持通氣

（PressureSupportVentilation，PSV）PSV是指患者在自主呼吸條件下，通過呼吸機(jī)釋出預(yù)定吸氣正壓的一種通氣模式。當(dāng)患者觸發(fā)吸氣時(shí)，呼吸機(jī)以預(yù)先設(shè)定的壓力釋放出氣流，并在整個(gè)吸氣過程中保持一定的壓力患者應(yīng)有可靠的呼吸驅(qū)動(dòng)PSV不需要設(shè)定潮氣量（VＴ），VＴ是變化的VＴ是由患者吸氣力量和壓力支持水平，以及患者和呼吸機(jī)整個(gè)系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力等因素所決定的17PSV的優(yōu)點(diǎn)PSV能降低呼吸功和通氣有關(guān)的氧耗量PSV使自主呼吸與呼吸機(jī)相配合，同步性能較好，通氣過程感覺舒適，能控制呼吸的全過程對(duì)PaCO２和酸堿平衡的控制較好PSV對(duì)較弱的自主呼吸及潮氣量進(jìn)行適當(dāng)“放大”18PSV的缺點(diǎn)VＴ為多變的，因而不能確保適當(dāng)?shù)姆闻萃狻Ｈ绶雾槕?yīng)性降低或氣道阻力增加，VＴ則下降呼吸系統(tǒng)功能不全的患者，如有支氣管痙攣或分泌物多的患者使用PSV模式時(shí)，應(yīng)加以小心19BiPAP無創(chuàng)通氣最常用的模式是雙水平呼吸道正壓（BiPAP），包括高壓（IPAP）及低壓（EPAP）兩個(gè)主要參數(shù)高壓作用于吸氣相，起吸氣輔助作用，是影響潮氣量大小的主要因素低壓就是呼氣末正壓（PEEP），是影響氧合的重要因素在治療充血性心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）時(shí)適當(dāng)應(yīng)用PEEP可增加氧合20BiPAP時(shí)機(jī)械通氣機(jī)的典型設(shè)置21壓力限制型(定壓型)通氣機(jī)設(shè)置模式吸氣壓力呼氣壓力后備頻率吸氧濃度自主或輔助/控制模式8～12cmH2O4～5cmH2O12～20次/min2～4L/min通過面罩或通過呼吸機(jī)管路給氧，使氧飽和度>90%22容量限制型(定容型)通氣機(jī)設(shè)置模式VT呼氣壓力后備頻率吸氧濃度輔助/控制模式10～15ml/kg4～5cmH2O12～20次/min25%～40%，仔細(xì)調(diào)節(jié)使氧飽和度>90%23S模式——自動(dòng)觸發(fā)模式病人無論清醒還是睡眠時(shí)都有能力觸發(fā)IPAP，且無睡眠呼吸暫停時(shí)采用此模式呼吸機(jī)跟隨病人自主呼吸頻率并提供適當(dāng)壓力支持病人能自主控制呼吸并能自主轉(zhuǎn)換到EPAP24T模式——時(shí)間控制模式醫(yī)生預(yù)設(shè)呼吸頻率和吸氣時(shí)間不依賴于病人的呼吸動(dòng)度25S/T模式：觸發(fā)模式/時(shí)間模式呼吸機(jī)跟隨病人的自主呼吸預(yù)設(shè)最小備用呼吸頻率呼吸機(jī)不增加病人的自主呼吸，病人呼吸頻率小于備用呼吸頻率時(shí)，呼吸機(jī)輸出額外呼吸頻率自主呼吸模式下，病人對(duì)自主呼吸以及備用呼吸都能進(jìn)行自主控制并能自主轉(zhuǎn)換到EPAP26無創(chuàng)正壓通氣的連接方法鼻罩面罩鼻囊管唇封接口器27鼻/面罩選擇鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加溫、加濕作用保留開口死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人鼻道阻力>5cmH2O/L/S漏氣少不能開口，必要時(shí)需加胃管夜眠時(shí)28鼻罩與鼻面罩比較鼻罩優(yōu)點(diǎn)：死腔?。s100ml），發(fā)音、進(jìn)食不受影響，不易發(fā)生誤吸，胃腸脹氣少缺點(diǎn)：張口呼吸時(shí)漏氣，療效降低，血?dú)飧纳戚^慢鼻面罩優(yōu)點(diǎn)：漏氣少，療效較好，血?dú)飧纳瓶?，適用于較重患者缺點(diǎn)：死腔大（250ml），易發(fā)生脹氣及誤吸，發(fā)音、咳痰等時(shí)要脫開面罩2930實(shí)施前對(duì)病人的宣教解釋必要性：消除恐懼，爭取配合，提高依從性，安全應(yīng)急教育的內(nèi)容：講述治療的目的（緩解癥狀﹑幫助康復(fù)），連接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽﹑吐痰的處理，可能的不良反應(yīng)（漏氣等）31無創(chuàng)呼吸機(jī)與病人連接面罩管道濕化器呼吸機(jī)32無創(chuàng)呼吸機(jī)與患者的連接方式

1、病人取坐位或臥位

2、選擇合適的連接器

3、選擇呼吸機(jī)

4、配帶頭帶(連接氧氣）5、開動(dòng)和連接呼吸機(jī)

無創(chuàng)呼吸機(jī)的操作方法33操作順序一.先帶面罩，啟動(dòng)呼吸機(jī)，再使二者連接1.戴上頭帽，面罩接上輸氧管（氧流量2-5L/min），將系帶固定面罩，處于舒適位置2.啟動(dòng)Bi-PAP呼吸機(jī)（S或S/T），調(diào)吸氣壓IPAP至8～12cmH2O，

EPAP2～4cmH2O3.將呼吸機(jī)管道接上面罩4.調(diào)整面罩位置和系帶拉力，使面罩剛不漏氣為止34注意連接順序切忌先將面罩連接好呼吸機(jī)，再固定面罩此時(shí)BiPAP呼吸機(jī)因漏氣量大，引起很大的漏氣補(bǔ)償，吸氣流量從40-60L/min猛增到100-150L/min，氣流沖擊臉部，仍達(dá)不到預(yù)置壓力