經(jīng)腹與后腹腔途徑腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的比較

經(jīng)腹與后腹腔途徑腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的比較

腹腔鏡內(nèi)腎切除術(shù)的損傷較小，術(shù)后患者恢復(fù)迅速，與開(kāi)放手術(shù)相比具有明顯優(yōu)勢(shì)。經(jīng)腹途徑和經(jīng)后腹腔途徑是腹腔鏡腎上腺手術(shù)的兩種主要入路。我們從2001年7月至2006年8月,共收治46例腎上腺腺瘤的患者,隨機(jī)分組,比較經(jīng)腹途徑和后腹腔途徑腎上腺切除術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)和療效,報(bào)告如下。腰椎前trocar1.病人資料共收治46例腎上腺腺瘤患者,其中有分泌功能腎上腺皮質(zhì)腺瘤38例,無(wú)分泌功能的腺瘤5例;嗜咯細(xì)胞瘤3例。平均年齡35(24～56)歲,男28例,女18例。體積≤5cm腫瘤31例;>5cm腫瘤15例。46例患者隨機(jī)分成兩組(表1)。2.麻醉與體位:氣管插管全麻。健側(cè)臥位,肩部后仰30°,墊高腰橋。腋窩墊布?jí)|防止腋神經(jīng)損傷。后腹腔組手術(shù)者和第2助手均站在患者的背側(cè),第1助手和手術(shù)護(hù)士站在患者的腹側(cè),腹腔鏡影像系統(tǒng)放在患者頭側(cè)。經(jīng)腹組手術(shù)者和第2助手站在患者的腹側(cè),影像系統(tǒng)放置在患者的背側(cè)。3.Trocar的位置:經(jīng)腹組右側(cè)放置4個(gè)Trocar,左側(cè)放置3個(gè);第1個(gè)Trocar(10mm)位置在肚臍水平腹直肌外側(cè)緣,第2個(gè)Trocar(5mm)和第3個(gè)Trocar(10mm)分別在同側(cè)髂前上棘內(nèi)上方約2cm和腹直肌外側(cè)緣與肋骨交界處下方,3個(gè)Trocar位置呈三角形,便于術(shù)中操作。第4個(gè)Trocar一般在腋前線第2和第3個(gè)Trocar之間,主要作用牽引肝臟(圖1)。后腹腔組需要3個(gè)Trocar,第1個(gè)Trocar(10mm)位置在腋后線與肋骨交界下方,第2個(gè)Trocar(10mm)在腋中線,髂棘上2橫指;第3個(gè)Trocar(5mm)在腋后線與肋骨交界處下方(圖2)。4.腹腔鏡手術(shù)要點(diǎn)(1)后腹腔組:在腋后線與肋骨交界處下方切開(kāi)皮膚及各層,到達(dá)后腹腔。用自制水囊擴(kuò)張后腹腔;放置Trocar,后腹腔CO2充氣,壓力為13mmHg(1mmHg=0.133kPa)。先切開(kāi)Gerota筋膜,顯露腎脂肪囊,沿腎脂肪囊后緣往腎上極方向游離。切開(kāi)腎脂肪囊,顯露腎上極。此平面稱腰肌前間隙或腎后筋膜間隙(圖3);再沿腎臟內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)腎周脂肪,分離出腎前間隙;最后游離腎上腺與腎上極之間的間隙(圖4)。用超聲刀分段游離,切斷腎上腺血管,最后切除腎上腺。在腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤病例,使用Hem-o-lok控制血管后再切斷。(2)經(jīng)腹組:腹腔充氣后,沿Todlt線切開(kāi)腹膜,向上延長(zhǎng)經(jīng)過(guò)脾腎韌帶(左)和肝腎韌帶(右),切斷后上述韌帶后將結(jié)腸內(nèi)側(cè)牽移,顯露腎上腺區(qū)域(圖5～7),小心辨認(rèn)下腔靜脈(右)、胰尾(左)。切開(kāi)腎脂肪囊,顯露腎上腺。分離腎上腺中央靜脈(右側(cè)從下腔靜脈、左側(cè)從腎靜脈)(圖8),再繼續(xù)分離腎上腺各動(dòng)脈血管,超聲刀或Hem-olok處理血管后切斷,切除腎上腺。5.手術(shù)結(jié)束時(shí)降低C02氣壓,觀察腎上腺床有無(wú)出血,徹底仔細(xì)止血后腹膜后腔放置引流管1根,關(guān)閉皮膚戳口,結(jié)束手術(shù)。6.術(shù)后處理:術(shù)后24h內(nèi)拔除胃管和尿管。2d內(nèi)拔除腎上腺床引流管。抗生素使用1～3d。激素補(bǔ)充和血壓控制同傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相同。兩組患者手術(shù)情況比較所有患者手術(shù)均獲得成功。經(jīng)腹組除早期第1例手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4h外,在手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥、住院時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)過(guò)程,經(jīng)腹和后腹腔途徑兩組之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。微創(chuàng)手術(shù)的可行性及手術(shù)方法的選擇1992年Gagner在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上率先報(bào)道腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。我國(guó)第1例腹腔鏡腎上腺切除術(shù)由北京大學(xué)泌尿外科研究所那彥群教授于1994年完成并報(bào)道。Gaur于1992年在美國(guó)泌尿外科雜志上提出建立腹膜后腔的技術(shù),腹膜后腔與腹腔相比較,手術(shù)空間較小,解剖結(jié)構(gòu)標(biāo)志不易辨認(rèn),手術(shù)操作有一定的難度,但腹膜后腔相對(duì)安全,侵襲性更小,而且避免腹膜刺激和腹腔臟器損傷,從而使腹膜后腔腹腔鏡腎上腺手術(shù)具有更明顯的優(yōu)勢(shì)。而且腹腔鏡腎上腺手術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)而言,手術(shù)時(shí)間明顯縮短、術(shù)中出血和并發(fā)癥明顯減少,而且其損傷小、術(shù)后恢復(fù)快。因此,腹腔鏡腎上腺切除術(shù)目前已成為腎上腺疾病手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。而雙側(cè)腎上腺疾病,術(shù)中需保留部分腎上腺腺體以維持正常的腎上腺分泌功能時(shí),腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)則有不可替代的優(yōu)勢(shì)。手術(shù)方法是用超聲波探測(cè)瘤體與正常腎上腺分界線,用血管切割器橫行貫穿腎上腺切除腎上腺腫瘤,保留部分腎上腺組織。隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的普及和推廣以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和豐富,腹腔鏡腎上腺切除術(shù)在國(guó)外和我國(guó)大多數(shù)三甲醫(yī)院得到了廣泛的開(kāi)展和應(yīng)用。在開(kāi)展腹腔鏡腎上腺手術(shù)的早期,人們對(duì)腹腔鏡手術(shù)切除嗜鉻細(xì)胞瘤普遍存在顧慮。因嗜鉻細(xì)胞瘤血運(yùn)豐富,腹腔鏡手術(shù)操作難度較大,可能會(huì)增加術(shù)中刺激嗜鉻細(xì)胞瘤引起血壓劇烈波動(dòng)的危險(xiǎn)。隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累,近年來(lái)已有許多腹腔鏡手術(shù)成功切除嗜鉻細(xì)胞瘤的報(bào)道,其中包括巨大嗜鉻細(xì)胞瘤(直徑11cm)的切除,術(shù)中血壓波動(dòng)幅度并不比開(kāi)放手術(shù)大。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)切除嗜鉻細(xì)胞瘤宜選擇直徑≤6cm的病例,因嗜鉻細(xì)胞瘤直徑>6cm者惡性幾率相應(yīng)增加,而且瘤體較大時(shí)血運(yùn)通常很豐富,手術(shù)難度加大,但對(duì)于腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富者并非絕對(duì)禁忌。腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)至于是選擇經(jīng)腹腔或經(jīng)腹膜后徑路,目前尚無(wú)一致意見(jiàn),這主要取決于術(shù)者所受腹腔鏡訓(xùn)練和已取得的經(jīng)驗(yàn)。Janetschek等認(rèn)為經(jīng)腹腔徑路可先結(jié)扎腎上腺中央靜脈,以減少血壓波動(dòng),但其報(bào)告的24例中仍有6例術(shù)中發(fā)生血壓驟升,其中5例血壓超過(guò)200mmHg(1mmHg=0.133kPa),1例血壓超過(guò)300mmHg(1mmHg=0.133kPa)。而Salomon等則認(rèn)為經(jīng)腹膜后徑路同樣也可先結(jié)扎腎上腺中央靜脈。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)有4種不同的手術(shù)徑路:前入路經(jīng)腹途徑、側(cè)入路經(jīng)腹途徑、側(cè)入路經(jīng)腹膜后途徑和后入路經(jīng)腹膜后途徑。臨床上側(cè)入路經(jīng)腹途徑和經(jīng)腹膜后腔途徑相對(duì)應(yīng)用較多。Bonjer等比較了一組開(kāi)放和腹腔鏡腎上腺切除術(shù),其中開(kāi)放對(duì)照組9例,經(jīng)腹腔腹腔鏡腎上腺切除術(shù)9例,經(jīng)腹膜后腔腹腔鏡腎上腺手術(shù)者12例。研究表明后腹腔入路途徑適合于小體積腎上腺腫瘤切除。Chiu將1組20例經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡腎上腺手術(shù)與1組60例經(jīng)腹膜后腔腹腔鏡腎上腺手術(shù)進(jìn)行比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在手術(shù)時(shí)間和出血量并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,只是后腹腔組患者術(shù)后腸道排氣比經(jīng)腹腔組早1d。Sung和Gill分別進(jìn)行了1組側(cè)入路經(jīng)腹途徑與側(cè)入路經(jīng)后腹腔途徑腹腔鏡腎上腺手術(shù)的前瞻性研究,結(jié)論是兩種術(shù)式手術(shù)效果相似。Suzuki認(rèn)為對(duì)直徑≤5mm的腎上腺腫瘤,特別是右側(cè)腎上腺腫瘤宜采用后腹腔途徑;而直徑>5mm的腎上腺腫瘤以及嗜鉻細(xì)胞瘤等,術(shù)中需要辨認(rèn)或控制腎上腺靜脈者,采用經(jīng)腹途徑相對(duì)安全。術(shù)者也可根據(jù)患者的具體情況再結(jié)合本人的技術(shù)特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)選擇不同手術(shù)入路。關(guān)于經(jīng)腹和經(jīng)后腹腔途徑的特點(diǎn)如表所示(表3)。本組研究表明,經(jīng)腹途徑和經(jīng)后腹腔途徑兩組間術(shù)中和術(shù)后各指標(biāo)不存在差異。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷成熟和器械的改進(jìn),如超聲刀、雙極電凝和Ligasure等設(shè)備的應(yīng)用,我們認(rèn)為可以根據(jù)腎上腺腫瘤的種類、位置和體積選擇不同手術(shù)入路。無(wú)論是采取哪種入路,游離腎上腺要在腎脂肪囊內(nèi)尋