運動骨關(guān)節(jié)病課件：骨腫瘤完整版

骨腫瘤

Bonetumor良性腫瘤

惡性腫瘤（原發(fā)性）

癥狀先有腫塊生長緩慢疼痛輕或無全身癥狀先有疼痛生長迅速疼痛重、夜間重發(fā)熱、貧血、晚期有惡液質(zhì)局部體征界限清楚表面無改變無壓痛、輕壓痛無轉(zhuǎn)移、少復(fù)發(fā)界限不清楚，周圍組織浸潤粘連皮膚發(fā)熱、靜脈擴張壓痛明顯可轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)率高X線表現(xiàn)膨脹性生長界限清楚骨皮質(zhì)完整或變薄無骨膜反應(yīng)浸潤性生長界限不清楚早期有破壞骨膜反應(yīng)明顯細胞形態(tài)

分化正常、近乎正常排列可紊亂異型明顯，大小不等、排列紊亂、核大深染、有核分裂化驗

多無異常貧血、血沉增高、堿性磷酸酶可增高酸性磷酸酶可增高、尿本-周氏蛋白可(+)預(yù)后

愈后好死亡率高內(nèi)容各論-良性腫瘤總論各論-惡性腫瘤各論-瘤樣病變總論Concept凡發(fā)生在骨內(nèi)或源于骨各種組織成分的腫瘤，不論是原發(fā)性，還是繼發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。Classification良性惡性原發(fā)性繼發(fā)性：來自其他骨與骨外組織瘤樣病變：骨囊腫、纖維結(jié)構(gòu)不良發(fā)病率良性腫瘤（55.7%）：骨軟骨瘤、骨巨細胞瘤、軟骨瘤、骨瘤、骨化纖維瘤、血管瘤、骨樣骨瘤惡性腫瘤（27.7%）：骨肉瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤、骨髓瘤、Ewing肉瘤瘤樣病變（11.2%）：骨纖維結(jié)構(gòu)不良、孤立性骨囊腫、嗜酸性肉芽腫、動脈瘤樣骨囊腫Enneking外科分期外科分級（grade,G）：組織學(xué)、X線、臨床特征。

G0：良性

G1：低度惡性

G2：高度惡性Enneking外科分期外科區(qū)域（territory,T）：是指腫瘤侵襲范圍，以腫瘤囊和間室為分界

T0：囊內(nèi)

T1：囊外、間室內(nèi)

T2：囊外、間室外Enneking外科分期區(qū)域性或遠處轉(zhuǎn)移（metastasis,M）

M0：無轉(zhuǎn)移

M1：轉(zhuǎn)移良性腫瘤分期1級：囊內(nèi)靜止性腫瘤2級：囊內(nèi)活躍性腫瘤3級:具有侵襲性可穿破皮質(zhì)和間隔G？T？M？惡性腫瘤的分期IA：間室內(nèi)低度惡性IB：間室外低度惡性IIA：間室內(nèi)高度惡性IIB：間室外高度惡性IIIA：間室內(nèi)伴轉(zhuǎn)移IIIB：間室外伴轉(zhuǎn)移G？T？M？診斷臨床：根據(jù)病史、癥狀及體征影像學(xué)檢查：X線、CT、ECT、DSA、MRI等病理檢查（確診）：分切開活檢及穿刺活檢生化測定：血常規(guī)、血鈣、血磷、堿性磷酸酶、酸性磷酸酶、尿本周蛋白現(xiàn)代生物技術(shù)檢測

觀察骨腫瘤

病變部位病灶數(shù)目腫瘤邊界腫瘤密度

骨膜反應(yīng)軟組織變化臨近骨情況臨床表現(xiàn)疼痛與壓痛局部腫塊和腫脹：功能障礙和壓迫癥狀病理性骨折全身癥狀遠處轉(zhuǎn)移癥狀

界限清楚，密度均勻,外生性生長，膨脹性骨病損,周圍有硬化反應(yīng)骨,無骨膜反應(yīng)良性腫瘤X線表現(xiàn)

溶骨或成骨病損

Codman三角:骨肉瘤“蔥皮”現(xiàn)象:尤文肉瘤日光射線:骨肉瘤病理性骨折:骨因破壞性吸收而容易骨折硬骨性轉(zhuǎn)移:激發(fā)骨的成骨性反應(yīng)

惡性腫瘤X線表現(xiàn)CTＭRIECTDSA其它診斷——影像學(xué)檢查診斷——病理檢查切開活檢：分切取式和切除式.有擴大腫瘤污染的可能,體積不大的腫瘤穿刺活檢：簡單,不易擴散.多用于脊柱或四肢的溶骨樣病損冰凍切片:是術(shù)中快速獲得病理診斷的方法診斷——生化測定常規(guī)化驗：血、尿常規(guī)、血沉、肝、腎功能等血鈣：骨破壞迅速,提示溶骨轉(zhuǎn)移血清AKP：反映成骨活動,骨肉瘤酸性磷酸酶：提示轉(zhuǎn)移癌來自前列腺尿本-周氏蛋白（Ｂｅｎｃｅ－Ｊｏｎｅｓ蛋白）：提示漿細胞骨髓瘤手術(shù)界限囊內(nèi)切除界限性切除術(shù)廣泛手術(shù)（間隙內(nèi)+間室外or截肢）根治手術(shù)（間隙外or截肢）腫瘤分期與手術(shù)方法的選擇良性1期：囊內(nèi)切除2期：囊內(nèi)切除+補救治療3期：廣泛性+截肢腫瘤分期與手術(shù)方法的選擇惡性IA：廣泛切除IB：截肢或廣泛性切除+放化療IIA：截肢or根治性+放化療IIB：截肢or放化療+廣泛或根治+放化療IIIA：姑息IIIB：姑息其他惡性骨腫瘤的外科治療保肢治療

關(guān)鍵:合理外科邊界截骨平面:腫瘤邊緣以外5厘米軟組織切除范圍:反應(yīng)區(qū)外1-5厘米手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證重建方法:①瘤骨骨殼滅活再植②異體骨半關(guān)節(jié)移植③人工假體置換新輔助化療1977年ROSEN無意發(fā)現(xiàn)化療-手術(shù)-化療阿霉素、甲氨蝶呤、順鉑、長春新堿等作用殺死微小轉(zhuǎn)移灶縮小原發(fā)灶，有利于保肢保證術(shù)前準(zhǔn)備時間了解化療的敏感性指導(dǎo)術(shù)后化療各論—良性腫瘤骨瘤（osteoma)G0T0M0好發(fā)于顱骨和下頜骨是骨膜過度增生形成的一種良性腫瘤隨發(fā)育停止腫瘤也就停止生長極少有惡變僅需觀察而不必治療骨樣骨瘤(osteoidosteoma)青少年<1cm瘤巢夜間痛阿司匹林止痛手術(shù)治療骨軟骨瘤（osteochondroma）常見的良性腫瘤(G0T0M0)多發(fā)性和單發(fā)性好發(fā)于青少年多見于長骨干骺端自限性多發(fā)性或廣基底者會1％惡變骨軟骨瘤骶骨骨軟骨瘤內(nèi)生軟骨瘤（chondroma）G0T0M0溶骨性破壞橢圓透明陰影邊界齊有間隔或斑點狀鈣化影周圍增生硬化層皮質(zhì)變薄內(nèi)生軟骨瘤（chondroma）徹底刮除燒灼骨壁填充植骨局部整塊切除和植骨術(shù)Bonegraft骨巨細胞瘤

（GiantCellTumorofBone）成年人好發(fā)于股骨下端和脛骨上端病理性骨折首發(fā)局部漸腫脹、疼痛、有乒乓球樣感分三級：I級偏良性：基質(zhì)細胞少，大量多核巨細胞II級侵襲性：基質(zhì)細胞多，多核巨細胞少III級惡性：基質(zhì)細胞為主，多核巨細胞銳減X線表現(xiàn)

溶骨性偏心性膨脹性肥皂泡樣影治療病灶刮除+燒灼+植骨瘤段切除+重建截肢放療CASE腫瘤大小17*15*20cmD=70.58D=114mm根據(jù)股骨頭中心D=74.4mm小粗隆上10mm70mm100mm腫瘤假體各論—惡性腫瘤骨肉瘤（Osteosarcoma）年青人干骺端高度惡性局部疼痛,開始輕,間歇性,以后重,持續(xù)性局部皮溫高,淺靜脈怒張,關(guān)節(jié)活動受限

X線表現(xiàn)

干骺端破壞、Codman三角“日光射線”現(xiàn)象腫瘤軟組織影保肢--人工假體置換治療手術(shù)傳統(tǒng)：手術(shù)，化療現(xiàn)代：化療，手術(shù)，化療骨肉瘤治療的發(fā)展史過去5年生存率5%-23%

現(xiàn)在5年生存率60%—80%骨肉瘤最常用的化療藥甲氨蝶呤、阿霉素、順鉑

截肢皮質(zhì)旁骨肉瘤男性24歲發(fā)現(xiàn)左大腿前方包塊進行性增大6月余尹峰組CTMRI尹峰組ECT尹峰組Tumorboneexcision

boneallograftfixation姜海濤姜海濤姜海濤尤文肉瘤Ewing’sarcoma兒童好發(fā)部位:股骨、脛骨、尺骨等進行性疼痛,夜間重,伴發(fā)燒局部腫塊,有壓痛化驗:白細胞多,血沉快X線:“蔥皮”反應(yīng)治療放療極為敏感、預(yù)后差截肢或保肢手術(shù)效果也不理想化療也很有效，能延緩轉(zhuǎn)移現(xiàn)采用放療加化療和手術(shù)的綜合治療好發(fā)年齡：30-60歲成年人好發(fā)部位：長骨癥狀：長期疼痛或生長緩慢的腫塊X線表現(xiàn)：骨破壞，其間有斑點狀鈣化區(qū)活檢治療：綜合保肢治療+截肢預(yù)后：5年生存率為50％軟骨肉瘤纖維肉瘤好發(fā)年齡：10-50歲好發(fā)部位：長骨癥狀：疼痛或腫塊，或并存X線表現(xiàn)：地圖樣，蟲咬樣骨破環(huán)，骨膜反應(yīng)?；顧z綜合保肢治療5年生存率40％骨髓瘤Myeloma

起源于造血組織，以漿細胞為主多發(fā)性骨損害多發(fā)于40歲以上，男性，部位：脊椎、骨盆，肋骨、顱骨、胸骨骨髓瘤背痛為首發(fā)癥狀，伴有貧血和惡病質(zhì)X線為多個溶骨性破壞和廣泛骨質(zhì)疏松骨穿找到大量異常漿細胞可確診尿Bence-Jones蛋白陽性。血清蛋白高，A/G倒置。蛋白電泳異常

多發(fā)性骨髓瘤：穿鑿樣骨質(zhì)破壞以化療和放療為主脊柱骨折引起脊髓壓迫者，可做椎板減壓病理性骨折時可做內(nèi)固定預(yù)后差治療轉(zhuǎn)移性骨腫瘤Metastatictumorsofbone定義：原發(fā)于骨外器官或組織的惡性腫瘤，通過血循環(huán)或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至骨骼，并繼續(xù)生長，形成子瘤.好發(fā)年齡：40～60歲.好發(fā)部位：軀干骨臨床表現(xiàn)：疼痛、病理性骨折和脊髓壓迫.X線表現(xiàn)：溶骨性、成骨性，混合性的骨質(zhì)破壞源于肺癌溶骨型

成骨型源于前列腺癌、乳癌血鈣↑堿性磷酸酶↑前列腺癌轉(zhuǎn)移時，酸性磷酸酶↑實驗室檢查治療積極針對原發(fā)癌及轉(zhuǎn)移癌進行治療，采用化療、放療和姑息手術(shù)各論—瘤樣病變骨囊腫多見于兒童年和青少年好發(fā)肱骨、股骨及脛骨上端一般無疼痛膨脹緩慢病理骨折后就診干骺端髓腔中心性、單房性、橢園形，界清、硬化，皮質(zhì)膨脹變薄治療可自愈囊內(nèi)注射甲基強化的松龍徹底刮除后植骨按骨折處理病理性骨折治