一起墜井事故的原因分析

一起墜井事故的原因分析

1班會前協(xié)調事故發(fā)生：方玉璋、李玉璋、魯在11號教室里。8：10日，方玉璋召開了一次會議。方玉璋將照明線拉到了工作表，李福和陸福將照明線帶到了車間。他還帶著和魯在海上行走。第一個眼打好后,李××進到迎頭扶著釬子幫助退釬,接著打中間的槽子眼,眼門開好后,李××轉身跨步,腳踩在井口左邊板子上,板子折斷,人和板子同時墜入31.3m深的井底碴子面上,當場死亡。1.1安全生產作業(yè)現場一種為重要因素(1)使用腐朽木板作井口防護材料,構成物的不安全狀態(tài),是造成這次事故的直接原因。(2)作業(yè)人員違反有關規(guī)定,在31.3m深的井口作業(yè),既不拴安全帶也不設防墜保護平臺。因人的不安全行為導致了墜井事故的發(fā)生。(3)作業(yè)人員群體安全意識差,在作業(yè)現場存在危機人身安全隱患的情況下,未先消除隱患再作業(yè);而且在有人違章作業(yè)時,其他人員未堅決制止和拒絕作業(yè)。1.2現場安全管理薄弱(1)當班安全確認員未認真履行職責,未按照“五堅持”的要求進行安全確認,交待安全注意事項不夠細致、不明確。(2)隊組安全管理薄弱,在井口施工過程中,未認真實施工區(qū)制定的安全措施和安全注意事項,所需材料不就位,致使現場隱患未能及時消除。(3)在施工過程中,工區(qū)領導和技術人員雖然作了現場施工交底,制定了安全措施,但對作業(yè)組執(zhí)行安全措施的監(jiān)督、檢查力度不夠,未按礦山要求堅持工班值班檢查現場安全狀況。2樹狀圖形是事故發(fā)生和發(fā)展的邏輯圖事故樹是由各種導致事故發(fā)生的事件按一定的邏輯關系相連接后所形成的樹狀圖形,是一種事故發(fā)生和發(fā)展的邏輯推理圖。本次事故以來故樹如圖1。2.1上一事件的分析頂上事件是指人們所要分析的對象,是人們所不希望發(fā)生的事件,用T表示。本文在這里所討論的頂上事件即為“墜入溜井傷亡”事件。2.2“入庫”事件的分析中間事件是指系統(tǒng)中可能造成頂上事件發(fā)生的事件,是可以繼續(xù)往下分析原因的事件,用Ai來表示(i=1,2,3…)。分析可知,“墜入溜井傷亡”的事件發(fā)生,有以下兩個事件中的一個事件發(fā)生就可能發(fā)生,即“誤走向溜井”和“從溜井上方墜落”,由于上述兩個事件都是可以繼續(xù)下分的,所以是中間事件,中間事件均寫于矩形符號中。從圖1中可知,事故樹中的中間事件共有8個(從A1到A8)。2.3事故樹的提出基本事件是導致頂上事件發(fā)生的初始事件,是造成頂上事件發(fā)生的基礎原因,通常用符號Xi來表示(i=1,2,3……)。圖1中用圓形和菱形符號表示的事件為基本事件。圓形符號表示不能繼續(xù)分解的事件,用菱形符號表示的為沒有必要再繼續(xù)分解的事件。圖1左側中間事件“違章作業(yè)”的下面共有兩個基本事件,即“用腐朽木板作防護材料”和“下方不設防墜保護平臺或安全網”。經邏輯推理可知,這兩個基本事件中有一個發(fā)生便可以導致“違章作業(yè)”事件發(fā)生。在邏輯上是“或”的關系,即邏輯“加”。取此兩個事件用一個“或”門控制,其余類同。圖1所示事故樹反映了“墜如溜井傷亡”的因果關系。經認真分析,得出了包括15個基本事件,8個中間事件的“墜入溜井傷亡”的事故樹。樹中有4個“與門”4個“或門”。3定性分析對圖1的事故樹結構進行適當簡化后,求出其最小割集,確定各基本原因事件的重要度及最小徑集。3.1+4+2x7+1x9+1x3+1x3+1x3+1x3+1x3+1x3+1x9+1x9+1x9+1.3下面用邏輯化簡求該事故樹的最小割集:T=A1+A2=A3×A4+A5×A6=(X1+X2)(X3+X4+X5+X6+X7)+A7×A8×A6=(X1+X2)(X3+X4+X5+X6+X7)+(X8+X9+X10)(X11+X12)(X13+X14+X15)=X1X3+X1X4+X1X5+X1X6+X1X7+X2X3+X2X4+X2X5+X2X6+X2X7+(X13+X14+X15)(X11X8+X11X9+X11X10+X12X8+X12X9+X12X10)分解后,可得最小割集28組:(X1X3),(X1X4),(X1X5),(X1X6),(X1X7),(X2X3),(X2X4),(X2X5),(X2X6),(X2X7),(X11X8X13),(X9X11X13),(X10X11X13),(X8X12X13),(X9X12X13),(X10X12X13),(X8X11X14),(X9X11X14),(X10X11X14),(X8X12X14),(X9X12X14),(X10X12X14),(X8X11X15),(X9X11X15),(X10X11X15),(X8X12X16),(X9X12X15),(X10X12X15)。由于最小割集表示系統(tǒng)的危險性,因此可以表示發(fā)生溜井墜入事故的途徑可能有28種,其中有的已出現過,有的雖然尚未出現,但潛藏著可能發(fā)生的危險,也應充分注意。3.2原事故樹的最粒徑集最小徑集表示了系統(tǒng)的安全性,它說明當最小徑集所包含的基本事件都不發(fā)生時,頂上事件必然不發(fā)生。最小徑集與最小割集具有對偶性,將圖1所示事故樹的“與門”改為“或門”,“或門”改為“與門”則得其成功樹。用邏輯化簡法求最小徑集:T′=A′1A′2=(A′3+A′4)(A′5+A′6)=(X′1X′2+X′3X′4X′5X′6X′7)(A′7+A′8+X′13X′14X′15)=(X′1X′2+X′3X′4X′5X′6X′7)(X′8X′9X′10+X′11X′12+X′13X′14X′15)分解求得的原事故樹的最小徑集為:P1={X1X2X8X9X10};P2={X1X2X11X12};P3={X1X2X13X14X15};P4={X3X4X5X6X7X8X9X10};P5={X3X4X5X6X7X11X12};P6={X3X4X5X6X7X13X14X15}。3.3結構重要度系數大的基本事件應用下式求解第i個基本事件Xi的結構重要度系數。I?(i)=1?∏xi∈Pj(1?12nj?1)Ι?(i)=1-∏xi∈Ρj(1-12nj-1)式中Xi——第i個基本事件;Pj——第j個最小徑集;nj——在第j個最小徑集中基本事件的總數;∈——屬于符號,如Xi∈pj表示Xi屬于最小徑集pj之中事件;∏——表示后面的因式連乘。由此式計算的各基本事件的結構重要度系數如下:I?(1)=I?(2)=1?(1?125?1)(1?124?1)(1?125?1)=0.23I?(3)=I?(4)=I?(5)=I?(6)=I?(7)=1?(1?128?1)(1?127?1)(1?128?1)=0.031I?(8)=I?(9)=I?(10)=I?(13)=I?(14)=I?(15)=1?(1?125?1)(1?128?1)=0.070I?(11)=I?(12)=1?(1?124?1)(1?127?1)=0.139Ι?(1)=Ι?(2)=1-(1-125-1)(1-124-1)(1-125-1)=0.23Ι?(3)=Ι?(4)=Ι?(5)=Ι?(6)=Ι?(7)=1-(1-128-1)(1-127-1)(1-128-1)=0.031Ι?(8)=Ι?(9)=Ι?(10)=Ι?(13)=Ι?(14)=Ι?(15)=1-(1-125-1)(1-128-1)=0.070Ι?(11)=Ι?(12)=1-(1-124-1)(1-127-1)=0.139按所求的基本事件的結構重要度系數的排序如下:I?(1)=I?(2)>I?(11)=I?(12)>I?(8)=I?(9)=I?(10)=I?(13)=I?(14)=I?(15)>I?(3)=I?(4)=I?(5)=I?(6)=I?(7)從以上大小排序可知,中間事件“違章作業(yè)”下的兩個基本事件,在事故樹中起的作用最大,中間事件“沒看見溜井”下的基本事件X11,X12次之,其它以此類推。結構重要度系數大的基本事件對頂上事件的發(fā)生起著重要的作用,是危險性大的事件,是需要重點防范的目標。重點對結構重要度的基本事件進行控制,使之盡量不發(fā)生,即可提高系統(tǒng)的安全性。3.4涂刷或落基準面(1)認真執(zhí)行“三井”管理制度,對溜井口必須不得用腐朽、蛀孔、軟雜木、劈裂的坑木進行鋪蓋。(2)距墜落基準面2m以上的作業(yè)地點,下方2m以內必須設防墜保護平臺或安全網,否則必須系安全帶。(3)改善溜井周圍的照明狀態(tài),