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第二十五章高血壓病人的護(hù)理定義高血壓(hypertensivedisease)是指在靜息狀態(tài)下動(dòng)脈收縮壓和/或舒張壓增高,可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性變化的全身性疾病。分類(lèi):原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓教學(xué)目的與要求掌握高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)、降壓藥種類(lèi)12掌握高血壓急癥的治療、直立性低血壓的預(yù)防、健康教育
3熟悉高血壓的分類(lèi)、治療要點(diǎn)、護(hù)理問(wèn)題4了解高血壓的病因和發(fā)病機(jī)制
高血壓的診療原則:
收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg原發(fā)性高血壓診療原則平靜休息時(shí)測(cè)量的血壓值。非藥物狀態(tài)下,非同日3次血壓測(cè)定所得的平均值,同步排除其他疾病造成的繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓成人血壓的分級(jí)(中國(guó)高血壓防治指南,2023)
分類(lèi) 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 和<80正常高值血壓 120~139和(或)80~89高血壓 1級(jí)(輕度)140~159和(或)90~992級(jí)(中度) 160~179和(或)100~1093級(jí)(重度) ≥180 和(或)≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和<90注:當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí),應(yīng)該取較高的級(jí)別分類(lèi)。定義與分類(lèi)流行病學(xué)↓↑歐美工業(yè)化國(guó)家美國(guó)白人發(fā)展中國(guó)家亞非美國(guó)黑人北方南方東部西部城市農(nóng)村中國(guó)特色的高血壓防治現(xiàn)狀患病率高致殘率高
死亡率高知曉率低
治療率低
控制率低三低三高防治現(xiàn)狀原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓9
高血壓遺傳(40%)
環(huán)境(60%)
病因飲食精神應(yīng)激其他原因:肥胖、年齡、缺乏運(yùn)動(dòng)原發(fā)性高血壓血壓的調(diào)整—主要決定于心排血量和外周阻力平均動(dòng)脈血壓(BP)=心排血量(CO)×總外周阻力(PR) 心排血量:血容量、心率、心肌收縮力
阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變血管壁順應(yīng)性(大動(dòng)脈)降低血管舒縮狀態(tài)血壓的調(diào)整發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)亢進(jìn)腎性水鈉潴留腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活
細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素抵抗發(fā)病機(jī)制原發(fā)性高血壓發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)活性亢進(jìn)皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高小動(dòng)脈阻力增長(zhǎng)高血壓多種病因腎性水鈉潴留多種病因腎性水鈉潴留為防止組織過(guò)分灌注機(jī)體代償小動(dòng)脈阻力增長(zhǎng)高血壓發(fā)病機(jī)制血管緊張素原(肝)腎素血管緊張素I血管緊張素II血管緊張素轉(zhuǎn)換酶
小動(dòng)脈平滑肌收縮,外周血管阻力增長(zhǎng)刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮
血容量增長(zhǎng)BPRAAS系統(tǒng)激活Na+Ca2+Na+發(fā)病機(jī)制細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常刺激血管壁增生肥厚
細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素抵抗(insulinresisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留高血壓發(fā)病機(jī)制臨床體現(xiàn)癥狀體征惡性或急進(jìn)型高血壓并發(fā)癥高血壓危象高血壓腦病腦血管病心力衰竭慢性腎衰竭主動(dòng)脈夾層用于分層的心血管疾病危險(xiǎn)原因收縮壓和舒張壓水平年齡:男性>55歲、女性>65歲吸煙血脂異常糖耐量受損早發(fā)心血管疾病家族(發(fā)病年齡女性<65歲,男性<55歲)腹型肥胖血同型半胱氨酸升高高血壓危險(xiǎn)度分層靶器官損害左心室肥厚(心電圖或超聲心動(dòng)圖);蛋白尿和(或)血肌酐輕度升高(106~177umol/L);超聲或X線證明有動(dòng)脈粥樣斑塊(頸、髂、股或主動(dòng)脈);視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄。用于分層的并發(fā)癥心臟疾病腦血管疾病腎臟疾病血管疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變
心絞痛心肌梗死冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后心力衰竭
腦出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作
腎損害血肌酐>177μmol/L>2.0mg/dl
主動(dòng)脈夾層外周血管病
出血或滲出視乳頭水腫
高血壓病人心血管危險(xiǎn)分層原則高血壓危險(xiǎn)度分層低危中危高危極高危23年內(nèi)將發(fā)生心腦血管病事件的概率<15%15%~20%20%~30%>30%試驗(yàn)室及其他檢驗(yàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)心電圖X線檢驗(yàn)超聲心動(dòng)圖眼底檢驗(yàn)二十四小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)治療目的:最大程度地降低心血管疾病的發(fā)病和死亡危險(xiǎn)治療原則:一般需長(zhǎng)久甚至終身治療血壓控制目的:至少<140/90mmHg糖尿病或慢性腎臟病合并HBP:<130/80mmHg老年收縮期HBP:SBP140~150mmHg,DBP<90mmHg,但不低于65~70mmHg措施:兩種:非藥物和藥物治療兩大種治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)非藥物治療減輕體重減重(BMI<25)限制鈉鹽攝入(<6g/d)戒煙、限酒,補(bǔ)充鈣和鉀鹽合適運(yùn)動(dòng)確保充分睡眠,降低精神壓力,保持心理平衡合用于全部高血壓病人降壓藥物治療降壓藥物種類(lèi)與作用特點(diǎn)降壓藥物應(yīng)用原則有合并癥和并發(fā)癥的降壓治療
藥物治療利尿劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑血管Ⅱ緊張素受體拮抗劑藥物治療
氫氯噻嗪(雙克)呋塞米(速尿)螺內(nèi)酯(安體疏通)
美托洛爾(倍他樂(lè)克)比索洛爾(康可)臨床用藥機(jī)理:排鈉,降低細(xì)胞外液容量,降低血管阻力。機(jī)理:克制中樞和周?chē)腞AAS系統(tǒng);降低心排量。ARBCCB踝部水腫,頭痛,潮紅心衰、心臟傳導(dǎo)阻滯妊娠高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血肌酐>3mg/dl主要不良反應(yīng)二氫吡啶非二氫吡啶類(lèi)藥物分類(lèi)各類(lèi)降壓藥物選用的臨床參照ACEI臨床用藥機(jī)理:減弱興奮收縮耦聯(lián),降低阻力血管的縮血管反應(yīng)硝苯地平(心痛定)硝苯地平控釋片(拜心同)氨氯地平(洛活喜)維拉帕米緩釋片(異搏定)地爾硫卓緩釋片(恬爾心)機(jī)理:克制周?chē)徒M織的ACE,使血管緊張素Ⅱ生成降低卡托普利(開(kāi)博通)貝那普利(洛丁心)培朵普利(雅施達(dá))機(jī)理:阻滯血管緊張素Ⅱ受體,充分阻斷血管緊張素Ⅱ擷沙坦(代文)氯沙坦(科素亞)伊貝沙坦(安博維)咳嗽,血鉀升高,血管神經(jīng)性水腫小劑量開(kāi)始逐漸遞增劑量長(zhǎng)久治療聯(lián)合用藥推薦應(yīng)用長(zhǎng)久有效制劑合并腦血管??;合并心肌梗死;合并穩(wěn)定型心絞痛;
合并有心力衰竭;合并慢性腎衰竭;ARB、長(zhǎng)久有效鈣通道阻滯劑、ACEI或利尿劑;?受體阻滯劑和ACEI?受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑;ACEI或ARB、β受體阻滯劑和利尿劑3種或3種以上降壓藥物
高血壓合并糖尿病者,如收縮壓處于130~139mmHg或者舒張壓處于80~89mmHg,能夠進(jìn)行不超出3個(gè)月的非藥物治療,如不能達(dá)標(biāo),則應(yīng)采用藥物治療,一般首選ACEI或ARB,必要時(shí)用鈣通道阻滯劑、噻嗪類(lèi)利尿劑、β受體阻滯劑。高血壓急癥的治療短時(shí)期內(nèi)(數(shù)小時(shí)或數(shù)天)血壓重度升高,舒張壓>130mmHg和(或)收縮壓>200mmHg,伴有主要器官組織如心、腦、腎、眼底、大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。迅速降壓,對(duì)癥處理迅速降壓:選用有效降壓藥,逐漸控制性降壓,24h內(nèi)血壓降低20%~25%,48h內(nèi)血壓不低于160/100mmHg,再逐漸降至正常,首選硝普鈉或硝酸甘油靜滴。有高血壓腦病,宜給脫水劑,給以甘露醇或速尿靜注?;颊哂袩┰?、抽搐,則予以鎮(zhèn)定劑,如地西洋(安定)、巴比妥鈉、水化氯醛等藥物腦出血急性期嚴(yán)密監(jiān)控血壓,血壓>200/130mmHg時(shí),才考慮嚴(yán)密檢驗(yàn)血壓情況下,血壓控制在不低呀160/100mmHg急性冠脈綜合征病人血壓控制目的是疼痛消失,舒張壓<100mmHg。高血壓急癥的治療護(hù)理評(píng)估健康史及有關(guān)原因生理情況心理、社會(huì)情況常用護(hù)理診療/問(wèn)題疼痛:頭痛有受傷的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥:高血壓急癥活動(dòng)無(wú)耐力營(yíng)養(yǎng)失調(diào)焦急知識(shí)缺乏一般護(hù)理休息合適活動(dòng)飲食指導(dǎo)心理護(hù)理護(hù)理措施病情觀察及護(hù)理體位性低血壓的預(yù)防和處理護(hù)理措施觀察病人頭痛的程度、連續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀,防止病人發(fā)生跌倒而受傷觀察病人有無(wú)出現(xiàn)急性左心衰竭的體現(xiàn)觀察病人有無(wú)出現(xiàn)高血壓腦病、高血壓危象的體現(xiàn)用藥護(hù)理遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥物治療觀察病人服藥期間尤其是在聯(lián)合用藥、服首劑藥物或加量時(shí)有無(wú)直立性低血壓靜脈應(yīng)用硝普鈉降壓的護(hù)理告訴病人體位性低血壓的體現(xiàn),在聯(lián)合用藥、服首劑藥物或加量時(shí)應(yīng)尤其注意。指導(dǎo)病人預(yù)防體位性低血壓的措施。指導(dǎo)病人在體位性低血壓發(fā)生時(shí)應(yīng)采用平臥,可抬高下肢超出頭部,以增進(jìn)下肢血液回流。并發(fā)癥的護(hù)理高血壓急癥的護(hù)理親密觀察病情變化絕對(duì)臥床休息,抬高床頭吸氧,心電監(jiān)護(hù)防止誘因健康教育疾病有關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)生活指導(dǎo)護(hù)理用藥指導(dǎo)定時(shí)復(fù)診
藥物不良反應(yīng)觀察利尿劑的主要不良反應(yīng)是乏力、尿量增多,使用噻嗪類(lèi)和泮利尿劑時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀,預(yù)防低鉀血癥;用?受體阻滯劑應(yīng)注意觀察有無(wú)心動(dòng)過(guò)緩、乏力、四肢發(fā)冷、支氣管痙攣等不良反應(yīng);鈣通道阻滯劑硝苯地平有頭痛、面色潮紅、下肢浮腫等不良反應(yīng),地爾硫卓可致負(fù)性肌力作用和心動(dòng)過(guò)緩;血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑常出現(xiàn)刺激性干咳、血管性水腫、血鉀升高等不良反應(yīng)。限制鈉鹽攝入,每天應(yīng)低于6g確保充分的鉀、鈣攝入降低脂肪攝入,補(bǔ)充適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白增長(zhǎng)粗纖維食物攝入,預(yù)防便秘戒煙限酒減輕體重,控制總熱量攝入指導(dǎo)病人正確服用藥物強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)久藥物治療的主要性;告知有關(guān)降壓藥物的名稱、劑量、使用方法、作用及不良反應(yīng),并提供書(shū)面材料;囑病人必須遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥;不能私自忽然停藥。定時(shí)復(fù)診低?;蛑形U?,每1~3個(gè)月隨診1次;高危者,至少每1個(gè)月隨診1次。
復(fù)診時(shí)間定義(secondaryhypertension):指由某些擬定的疾病或病因引起的血壓升高。繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓患病率約占高血壓人群的5%中青年較多繼發(fā)性高血壓病因腎臟疾病:腎實(shí)質(zhì)性疾病、腎血管性疾病內(nèi)分泌障礙性疾?。杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥心血管疾?。簞?dòng)靜脈瘺、主動(dòng)脈關(guān)閉不全、主動(dòng)脈狹窄和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉神經(jīng)源性疾病:腦腫瘤、腦炎、延髓型脊髓灰質(zhì)炎、顱內(nèi)壓增高綜合征其他:呼吸睡眠暫停綜合征、藥物性、妊娠高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓病因:急、慢性腎小球腎炎,糖尿病腎病,慢性腎盂腎炎,多囊腎和腎移植后等。發(fā)病機(jī)制:腎單位大量丟失,造成水鈉潴留和細(xì)胞外容量增長(zhǎng),以及RAAS激活與排鈉激素降低。高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓,加重腎臟病變。臨床體現(xiàn):蛋白尿、血尿、貧血,腎小球?yàn)V過(guò)功能減退,肌酐清除率下降。治療:嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,<3g/d;一般需要3種以上降壓藥物聯(lián)用,將血壓控制在130/80mmHg如下;聯(lián)合治療方案應(yīng)涉及ACEI或ARB。繼發(fā)性高血壓腎血管性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干狹窄引起的高血壓。病因:多發(fā)性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良、動(dòng)脈粥樣硬化。發(fā)病機(jī)制:腎動(dòng)脈狹窄造成腎臟缺血,激活RAAS。臨床體現(xiàn):進(jìn)展迅速或忽然加重的高血壓,體檢時(shí)可在上腹部或背部肋脊叫出文集血管雜音。治療:經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù);和藥物治療。繼發(fā)性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥病因及發(fā)病機(jī)理:腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多的醛固酮,造成水鈉潴留所致。臨床體現(xiàn):電解質(zhì)代謝障礙,肌無(wú)力,周期性麻痹、煩渴、多尿等。治療:首選手術(shù)切除治療。腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療,宜選擇螺內(nèi)酯和長(zhǎng)久有效鈣拮抗劑。
繼發(fā)性高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)病機(jī)制:嗜鉻細(xì)胞間歇或連續(xù)釋放過(guò)多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺。臨床體現(xiàn):經(jīng)典的發(fā)作體現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗、面色蒼白,此時(shí)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA明顯升高;超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診療。治療:首選手術(shù)治療;不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓。
繼發(fā)性高血壓皮質(zhì)醇增度癥病因及發(fā)病機(jī)理:主要因?yàn)锳CTH分泌過(guò)多造成腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤,引起糖皮質(zhì)激素過(guò)多所致。診療:高血壓同步有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等體現(xiàn);二十四小時(shí)尿17羥和17酮類(lèi)固醇增多;CT、放射性核素可明確病變部位。治療:采用手術(shù)、放射、藥物根治病變本身;降壓治療可采用利尿劑和其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。
繼發(fā)性高血壓主動(dòng)脈縮窄病因:先天性或多發(fā)性大動(dòng)脈炎。臨床體現(xiàn):上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低,肩胛區(qū)、胸骨旁、腹部有側(cè)支循環(huán)的動(dòng)脈搏動(dòng)和雜音;腹部聽(tīng)診有血管雜音。胸片X線可見(jiàn)肋骨受側(cè)枝動(dòng)脈侵蝕引起的切跡;主動(dòng)脈造影可擬定診療。治療:手術(shù)療法。繼發(fā)性高血壓護(hù)理評(píng)估健康史及有關(guān)原因生理情況心理、社會(huì)情況繼發(fā)性高血壓的護(hù)理護(hù)理診療同原發(fā)性高血壓自我形象紊亂:與激素分泌失調(diào)或激素治療有關(guān)繼發(fā)性高血壓的護(hù)理護(hù)理目的病人能正視自我形象變化,主動(dòng)面對(duì)生活和工作。護(hù)理措施病因不同護(hù)理措施不同
繼發(fā)性高血壓的護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)病人能否正視自我形象變化,能否主動(dòng)面對(duì)生活和工作,能否及主動(dòng)配合治療。123簡(jiǎn)述高血壓病并發(fā)癥高血壓急癥的護(hù)理直立性低血壓的預(yù)防??課后練習(xí)Givetoeverybodythebestofyourself...再見(jiàn)
癥狀不明顯血壓變化:頭暈頭痛眼花體征:可有主動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)心尖部第四心音一般體現(xiàn)
發(fā)病急驟,青中年人
主要為血壓明顯升高,
DBP>130mmHg
頭痛,視力模糊,眼底出血滲出和乳頭水腫(IV級(jí))
腎功能不全,可有心、腦功能障礙死因:腎衰、腦卒中、心衰
如有上述體現(xiàn),
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