高血壓患者護(hù)理

第二十五章高血壓病人的護(hù)理定義高血壓（hypertensivedisease）是指在靜息狀態(tài)下動(dòng)脈收縮壓和/或舒張壓增高，可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性變化的全身性疾病。分類(lèi)：原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓教學(xué)目的與要求掌握高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)、降壓藥種類(lèi)12掌握高血壓急癥的治療、直立性低血壓的預(yù)防、健康教育

3熟悉高血壓的分類(lèi)、治療要點(diǎn)、護(hù)理問(wèn)題4了解高血壓的病因和發(fā)病機(jī)制

高血壓的診療原則：

收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg原發(fā)性高血壓診療原則平靜休息時(shí)測(cè)量的血壓值。非藥物狀態(tài)下，非同日3次血壓測(cè)定所得的平均值，同步排除其他疾病造成的繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓成人血壓的分級(jí)（中國(guó)高血壓防治指南，2023）

分類(lèi) 收縮壓（mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 和<80正常高值血壓 120~139和（或）80~89高血壓 １級(jí)（輕度）140~159和（或）90~992級(jí)（中度） 160~179和（或）100~1093級(jí)（重度） ≥180 和（或）≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和<90注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)該取較高的級(jí)別分類(lèi)。定義與分類(lèi)流行病學(xué)↓↑歐美工業(yè)化國(guó)家美國(guó)白人發(fā)展中國(guó)家亞非美國(guó)黑人北方南方東部西部城市農(nóng)村中國(guó)特色的高血壓防治現(xiàn)狀患病率高致殘率高

死亡率高知曉率低

治療率低

控制率低三低三高防治現(xiàn)狀原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓9

高血壓遺傳（40%）

環(huán)境（60%）

病因飲食精神應(yīng)激其他原因：肥胖、年齡、缺乏運(yùn)動(dòng)原發(fā)性高血壓血壓的調(diào)整—主要決定于心排血量和外周阻力平均動(dòng)脈血壓（BP）=心排血量（CO）×總外周阻力（PR） 心排血量：血容量、心率、心肌收縮力

阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變血管壁順應(yīng)性(大動(dòng)脈)降低血管舒縮狀態(tài)血壓的調(diào)整發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)亢進(jìn)腎性水鈉潴留腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活

細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素抵抗發(fā)病機(jī)制原發(fā)性高血壓發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)活性亢進(jìn)皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高小動(dòng)脈阻力增長(zhǎng)高血壓多種病因腎性水鈉潴留多種病因腎性水鈉潴留為防止組織過(guò)分灌注機(jī)體代償小動(dòng)脈阻力增長(zhǎng)高血壓發(fā)病機(jī)制血管緊張素原（肝）腎素血管緊張素I血管緊張素II血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

小動(dòng)脈平滑肌收縮，外周血管阻力增長(zhǎng)刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮

血容量增長(zhǎng)BPRAAS系統(tǒng)激活Na+Ca2+Na+發(fā)病機(jī)制細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常刺激血管壁增生肥厚

細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留高血壓發(fā)病機(jī)制臨床體現(xiàn)癥狀體征惡性或急進(jìn)型高血壓并發(fā)癥高血壓危象高血壓腦病腦血管病心力衰竭慢性腎衰竭主動(dòng)脈夾層用于分層的心血管疾病危險(xiǎn)原因收縮壓和舒張壓水平年齡：男性＞55歲、女性＞65歲吸煙血脂異常糖耐量受損早發(fā)心血管疾病家族（發(fā)病年齡女性＜65歲，男性＜55歲）腹型肥胖血同型半胱氨酸升高高血壓危險(xiǎn)度分層靶器官損害左心室肥厚（心電圖或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和（或）血肌酐輕度升高（106～177umol/L）；超聲或X線證明有動(dòng)脈粥樣斑塊（頸、髂、股或主動(dòng)脈）；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄。用于分層的并發(fā)癥心臟疾病腦血管疾病腎臟疾病血管疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變

心絞痛心肌梗死冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后心力衰竭

腦出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作

腎損害血肌酐>177μmol/L>2.0mg/dl

主動(dòng)脈夾層外周血管病

出血或滲出視乳頭水腫

高血壓病人心血管危險(xiǎn)分層原則高血壓危險(xiǎn)度分層低危中危高危極高危23年內(nèi)將發(fā)生心腦血管病事件的概率＜15%15%～20%20%～30%＞30%試驗(yàn)室及其他檢驗(yàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)心電圖X線檢驗(yàn)超聲心動(dòng)圖眼底檢驗(yàn)二十四小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)治療目的：最大程度地降低心血管疾病的發(fā)病和死亡危險(xiǎn)治療原則：一般需長(zhǎng)久甚至終身治療血壓控制目的：至少＜140/90mmHg糖尿病或慢性腎臟病合并HBP：＜130/80mmHg老年收縮期HBP：SBP140~150mmHg，DBP＜90mmHg，但不低于65~70mmHg措施：兩種：非藥物和藥物治療兩大種治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)非藥物治療減輕體重減重（BMI＜25)限制鈉鹽攝入（＜6g/d）戒煙、限酒，補(bǔ)充鈣和鉀鹽合適運(yùn)動(dòng)確保充分睡眠，降低精神壓力，保持心理平衡合用于全部高血壓病人降壓藥物治療降壓藥物種類(lèi)與作用特點(diǎn)降壓藥物應(yīng)用原則有合并癥和并發(fā)癥的降壓治療

藥物治療利尿劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑血管Ⅱ緊張素受體拮抗劑藥物治療

氫氯噻嗪（雙克）呋塞米(速尿）螺內(nèi)酯（安體疏通）

美托洛爾（倍他樂(lè)克）比索洛爾（康可）臨床用藥機(jī)理：排鈉，降低細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。機(jī)理：克制中樞和周?chē)腞AAS系統(tǒng)；降低心排量。ARBCCB踝部水腫，頭痛，潮紅心衰、心臟傳導(dǎo)阻滯妊娠高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血肌酐>3mg/dl主要不良反應(yīng)二氫吡啶非二氫吡啶類(lèi)藥物分類(lèi)各類(lèi)降壓藥物選用的臨床參照ACEI臨床用藥機(jī)理：減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)硝苯地平（心痛定）硝苯地平控釋片（拜心同）氨氯地平（洛活喜）維拉帕米緩釋片（異搏定）地爾硫卓緩釋片（恬爾心）機(jī)理：克制周?chē)徒M織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成降低卡托普利（開(kāi)博通）貝那普利（洛丁心）培朵普利（雅施達(dá)）機(jī)理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體，充分阻斷血管緊張素Ⅱ擷沙坦（代文）氯沙坦（科素亞）伊貝沙坦（安博維）咳嗽，血鉀升高，血管神經(jīng)性水腫小劑量開(kāi)始逐漸遞增劑量長(zhǎng)久治療聯(lián)合用藥推薦應(yīng)用長(zhǎng)久有效制劑合并腦血管??；合并心肌梗死；合并穩(wěn)定型心絞痛；

合并有心力衰竭；合并慢性腎衰竭；ARB、長(zhǎng)久有效鈣通道阻滯劑、ACEI或利尿劑；?受體阻滯劑和ACEI?受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑；ACEI或ARB、β受體阻滯劑和利尿劑3種或3種以上降壓藥物

高血壓合并糖尿病者，如收縮壓處于130～139mmHg或者舒張壓處于80～89mmHg，能夠進(jìn)行不超出3個(gè)月的非藥物治療，如不能達(dá)標(biāo)，則應(yīng)采用藥物治療，一般首選ACEI或ARB，必要時(shí)用鈣通道阻滯劑、噻嗪類(lèi)利尿劑、β受體阻滯劑。高血壓急癥的治療短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg和（或）收縮壓＞200mmHg，伴有主要器官組織如心、腦、腎、眼底、大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。迅速降壓，對(duì)癥處理迅速降壓：選用有效降壓藥，逐漸控制性降壓，24h內(nèi)血壓降低20%~25%，48h內(nèi)血壓不低于160/100mmHg，再逐漸降至正常，首選硝普鈉或硝酸甘油靜滴。有高血壓腦病，宜給脫水劑，給以甘露醇或速尿靜注?；颊哂袩┰?、抽搐，則予以鎮(zhèn)定劑，如地西洋（安定）、巴比妥鈉、水化氯醛等藥物腦出血急性期嚴(yán)密監(jiān)控血壓，血壓>200/130mmHg時(shí)，才考慮嚴(yán)密檢驗(yàn)血壓情況下，血壓控制在不低呀160/100mmHg急性冠脈綜合征病人血壓控制目的是疼痛消失，舒張壓<100mmHg。高血壓急癥的治療護(hù)理評(píng)估健康史及有關(guān)原因生理情況心理、社會(huì)情況常用護(hù)理診療/問(wèn)題疼痛：頭痛有受傷的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：高血壓急癥活動(dòng)無(wú)耐力營(yíng)養(yǎng)失調(diào)焦急知識(shí)缺乏一般護(hù)理休息合適活動(dòng)飲食指導(dǎo)心理護(hù)理護(hù)理措施病情觀察及護(hù)理體位性低血壓的預(yù)防和處理護(hù)理措施觀察病人頭痛的程度、連續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，防止病人發(fā)生跌倒而受傷觀察病人有無(wú)出現(xiàn)急性左心衰竭的體現(xiàn)觀察病人有無(wú)出現(xiàn)高血壓腦病、高血壓危象的體現(xiàn)用藥護(hù)理遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥物治療觀察病人服藥期間尤其是在聯(lián)合用藥、服首劑藥物或加量時(shí)有無(wú)直立性低血壓靜脈應(yīng)用硝普鈉降壓的護(hù)理告訴病人體位性低血壓的體現(xiàn)，在聯(lián)合用藥、服首劑藥物或加量時(shí)應(yīng)尤其注意。指導(dǎo)病人預(yù)防體位性低血壓的措施。指導(dǎo)病人在體位性低血壓發(fā)生時(shí)應(yīng)采用平臥，可抬高下肢超出頭部，以增進(jìn)下肢血液回流。并發(fā)癥的護(hù)理高血壓急癥的護(hù)理親密觀察病情變化絕對(duì)臥床休息，抬高床頭吸氧，心電監(jiān)護(hù)防止誘因健康教育疾病有關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)生活指導(dǎo)護(hù)理用藥指導(dǎo)定時(shí)復(fù)診

藥物不良反應(yīng)觀察利尿劑的主要不良反應(yīng)是乏力、尿量增多，使用噻嗪類(lèi)和泮利尿劑時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀，預(yù)防低鉀血癥；用?受體阻滯劑應(yīng)注意觀察有無(wú)心動(dòng)過(guò)緩、乏力、四肢發(fā)冷、支氣管痙攣等不良反應(yīng)；鈣通道阻滯劑硝苯地平有頭痛、面色潮紅、下肢浮腫等不良反應(yīng)，地爾硫卓可致負(fù)性肌力作用和心動(dòng)過(guò)緩；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑常出現(xiàn)刺激性干咳、血管性水腫、血鉀升高等不良反應(yīng)。限制鈉鹽攝入，每天應(yīng)低于6g確保充分的鉀、鈣攝入降低脂肪攝入，補(bǔ)充適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白增長(zhǎng)粗纖維食物攝入，預(yù)防便秘戒煙限酒減輕體重，控制總熱量攝入指導(dǎo)病人正確服用藥物強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)久藥物治療的主要性；告知有關(guān)降壓藥物的名稱、劑量、使用方法、作用及不良反應(yīng)，并提供書(shū)面材料；囑病人必須遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥；不能私自忽然停藥。定時(shí)復(fù)診低?；蛑形Ｕ?，每1～3個(gè)月隨診1次；高危者，至少每1個(gè)月隨診1次。

復(fù)診時(shí)間定義（secondaryhypertension）：指由某些擬定的疾病或病因引起的血壓升高。繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓患病率約占高血壓人群的5%中青年較多繼發(fā)性高血壓病因腎臟疾病：腎實(shí)質(zhì)性疾病、腎血管性疾病內(nèi)分泌障礙性疾?。杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥心血管疾?。簞?dòng)靜脈瘺、主動(dòng)脈關(guān)閉不全、主動(dòng)脈狹窄和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉神經(jīng)源性疾病：腦腫瘤、腦炎、延髓型脊髓灰質(zhì)炎、顱內(nèi)壓增高綜合征其他：呼吸睡眠暫停綜合征、藥物性、妊娠高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等。發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，造成水鈉潴留和細(xì)胞外容量增長(zhǎng)，以及RAAS激活與排鈉激素降低。高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變。臨床體現(xiàn)：蛋白尿、血尿、貧血，腎小球?yàn)V過(guò)功能減退，肌酐清除率下降。治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，＜3g/d；一般需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg如下；聯(lián)合治療方案應(yīng)涉及ACEI或ARB。繼發(fā)性高血壓腎血管性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干狹窄引起的高血壓。病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良、動(dòng)脈粥樣硬化。發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄造成腎臟缺血，激活RAAS。臨床體現(xiàn)：進(jìn)展迅速或忽然加重的高血壓，體檢時(shí)可在上腹部或背部肋脊叫出文集血管雜音。治療：經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)；和藥物治療。繼發(fā)性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥病因及發(fā)病機(jī)理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多的醛固酮，造成水鈉潴留所致。臨床體現(xiàn)：電解質(zhì)代謝障礙，肌無(wú)力，周期性麻痹、煩渴、多尿等。治療：首選手術(shù)切除治療。腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長(zhǎng)久有效鈣拮抗劑。

繼發(fā)性高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)病機(jī)制：嗜鉻細(xì)胞間歇或連續(xù)釋放過(guò)多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺。臨床體現(xiàn)：經(jīng)典的發(fā)作體現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗、面色蒼白，此時(shí)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA明顯升高；超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診療。治療：首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓。

繼發(fā)性高血壓皮質(zhì)醇增度癥病因及發(fā)病機(jī)理：主要因?yàn)锳CTH分泌過(guò)多造成腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過(guò)多所致。診療：高血壓同步有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等體現(xiàn)；二十四小時(shí)尿17羥和17酮類(lèi)固醇增多；CT、放射性核素可明確病變部位。治療：采用手術(shù)、放射、藥物根治病變本身；降壓治療可采用利尿劑和其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。

繼發(fā)性高血壓主動(dòng)脈縮窄病因：先天性或多發(fā)性大動(dòng)脈炎。臨床體現(xiàn)：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，肩胛區(qū)、胸骨旁、腹部有側(cè)支循環(huán)的動(dòng)脈搏動(dòng)和雜音；腹部聽(tīng)診有血管雜音。胸片X線可見(jiàn)肋骨受側(cè)枝動(dòng)脈侵蝕引起的切跡；主動(dòng)脈造影可擬定診療。治療：手術(shù)療法。繼發(fā)性高血壓護(hù)理評(píng)估健康史及有關(guān)原因生理情況心理、社會(huì)情況繼發(fā)性高血壓的護(hù)理護(hù)理診療同原發(fā)性高血壓自我形象紊亂：與激素分泌失調(diào)或激素治療有關(guān)繼發(fā)性高血壓的護(hù)理護(hù)理目的病人能正視自我形象變化，主動(dòng)面對(duì)生活和工作。護(hù)理措施病因不同護(hù)理措施不同

繼發(fā)性高血壓的護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)病人能否正視自我形象變化，能否主動(dòng)面對(duì)生活和工作，能否及主動(dòng)配合治療。123簡(jiǎn)述高血壓病并發(fā)癥高血壓急癥的護(hù)理直立性低血壓的預(yù)防??課后練習(xí)Givetoeverybodythebestofyourself...再見(jiàn)

癥狀不明顯血壓變化:頭暈頭痛眼花體征：可有主動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)心尖部第四心音一般體現(xiàn)

發(fā)病急驟，青中年人

主要為血壓明顯升高，

DBP＞130mmHg

頭痛，視力模糊，眼底出血滲出和乳頭水腫（IV級(jí)）

腎功能不全，可有心、腦功能障礙死因：腎衰、腦卒中、心衰

如有上述體現(xiàn)，