心力衰竭相關(guān)知識

心力衰竭的有關(guān)知識一、定義二、常見病因及誘因三、臨床體現(xiàn)及體征四、輔助檢驗五、治療原則及治療要點六、護(hù)理措施七、健康指導(dǎo)一、定義心力衰竭是因為心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征。心力衰竭按發(fā)展速度可分為急性心衰和慢性心衰，以慢性居多；按發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰竭。二、常見病因及誘因原發(fā)性心肌損害冠心病，心肌病、心肌炎，心肌代謝障礙性疾?。―M心肌病最常見）心臟負(fù)荷過重壓力（后）負(fù)荷：高血壓，肺動脈高壓，主/肺動脈瓣狹窄容量（前）負(fù)荷：瓣膜返流、心內(nèi)外分流（先心?。┤硌髁吭鲩L（甲亢、慢性貧血）病因誘因1.感染(呼吸道感染是最常見、最主要的誘因）2.心律失常3.水電解質(zhì)紊亂，鈉鹽過多，輸液過多過速4.體力過勞，精神壓力過重，情緒激動5.環(huán)境、氣候的急劇變化6.心臟負(fù)荷加重:如妊娠、分娩等，以及合并有甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、肺栓塞7.治療不當(dāng):如洋地黃過量,心臟克制藥物等三、臨床體現(xiàn)及體征左心衰竭

以肺循環(huán)淤血和心排血量降低體現(xiàn)為主。1.肺循環(huán)淤血為主的癥狀(1)呼吸困難：勞力性、夜間陣發(fā)性、端坐呼吸(2)咳嗽、咳痰（白色泡沫狀，偶有血絲）和咯血2.心排血量降低為主的癥狀 主要為疲憊、乏力、頭暈、心悸、少尿及腎損害癥狀。3.體征(1)肺部濕啰音(2)除心臟固有體征外，都有心臟擴(kuò)大，舒張期奔馬律及肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。右心衰竭

以體靜脈淤血體現(xiàn)為主。癥狀：主要有腹脹、納差、惡心、嘔吐、便秘、及勞力性呼吸困難等。體征： (1)頸靜脈充盈或怒張 (2)充血性肝腫大和壓痛 (3)皮膚水腫 (4)胸水和腹水 (5)其他：心臟增大，奔馬律、三尖瓣收縮期雜音全心衰竭左、右心衰的臨床體現(xiàn)同步存在。

當(dāng)右心衰出現(xiàn)后，右心排血量降低，所以陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕，左心衰竭的癥狀主要體現(xiàn)為心排血量降低的有關(guān)癥狀。心功能分級將病人按心功能情況給以分級，可大致上反應(yīng)病情嚴(yán)重程度，對治療措施的選擇、勞動能力的評估、預(yù)后的評估等有實用價值。心功能分級（NYHA，1928年）心功能分級特點

Ⅰ級病人患有心臟病，但平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀Ⅱ級體力活動輕度受限。休息時無自覺癥狀，但平時一般活動可出現(xiàn)上述癥狀，休息后不久緩解Ⅲ級體力活動明顯受限。休息時無癥狀，低于平時一般活動量即可引起上述癥狀，休息較長時間后癥狀方可緩解Ⅳ級不能從事任何體力活動。休息時亦有心衰的癥狀，體力活動后加重心力衰竭分期（ACC/AHA，2023年）分期特點

A期有發(fā)生心力衰竭的高危原因但無心臟構(gòu)造異?；蛐乃ンw現(xiàn)B期有心肌重塑或心臟構(gòu)造異常，但無心衰體現(xiàn)C期目前或既往有心力衰竭體現(xiàn)，涉及射血分?jǐn)?shù)降低和射血分?jǐn)?shù)正常兩類D期即難治性終末期心力衰竭。盡管采用了優(yōu)化的藥物治療，病人癥狀仍未得到改善或迅速復(fù)發(fā)，經(jīng)典體現(xiàn)為休息或輕微活動即有癥狀（涉及明顯的疲勞感），不能完畢日?；顒樱Ｓ行男詯翰≠|(zhì)體現(xiàn)，而且需要再次和（或）延長住院接受強化治療四、輔助檢驗1.X線檢驗2.超聲心動圖：測定各腔室大小，并可測定左室收縮和舒張功能，尤其是LVEF。3.化驗BNP4.心電圖

X線檢驗心影大小及外形肺淤血：直接反應(yīng)心功能情況,早期肺動脈壓增高時，肺門血管影增強

超聲心動圖心臟彩超正常值項目名稱內(nèi)徑(mm)左房LA<35左室LV<55升主動脈AO

<35肺動脈PA<30右房RA<40X35右室RV<25左室收縮功能（LVEF）正常：>50%，輕度降低：40%-50%

中度降低：30%-40%重度降低：<30%

血漿腦鈉肽（BNP）:正常人腦鈉肽主要儲存在心室肌內(nèi)，其分泌量亦隨心室充盈壓的高下變化。其生理作用為擴(kuò)張血管，增長排鈉，對抗腎上腺素，腎素-血管緊張素的水鈉潴留。心力衰竭時，腦鈉肽分泌增長，其增高的程度與心衰的嚴(yán)重程度呈正有關(guān)。五、治療原則及治療要點治療原則 主動治療原發(fā)病，控制誘因；減輕心臟負(fù)荷；增強心肌收縮力。治療目的：緩解癥狀；提升生活質(zhì)量；阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心室重塑；降低心衰死亡率和住院率，延長病人壽命。治療要點：（一）病因治療基本病因治療和消除誘因（二）減輕心臟負(fù)荷休息控制鈉鹽攝入利尿劑的應(yīng)用

噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪（雙克）；袢利尿劑：呋塞米（速尿）；保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）

血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用

制劑的選擇：硝普鈉、硝酸酯類、ACEI、鈣通道阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（AT1）、哌唑嗪（三）正性肌力藥物洋地黃類藥物適應(yīng)證與禁忌證：充血性心力衰竭，尤其對伴有心房顫抖和心室率增快的心力衰竭，對心房顫抖、心房撲動和室上性心動過速都有效。嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯；肥厚性梗阻型心肌??；急性心肌梗死二十四小時內(nèi)不宜使用；洋地黃中毒或過量者為絕對禁忌證。制劑的選擇：速效類（西地蘭）、中效和慢效類（地高辛）

左西孟旦適應(yīng)證：合用于老式治療（利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑和洋地黃類）療效不佳，而且需要增強心肌收縮力的急性失代償心力衰竭的短期治療。規(guī)格：5ml12.5mg使用方法用量:初始負(fù)荷劑量為6-12ug/kg，時間不小于10分鐘，之后連續(xù)輸注0.1ug/kg/min。在負(fù)荷劑量及連續(xù)給藥30-60分鐘，親密觀察患者反應(yīng)，如反應(yīng)過分（低血壓、心動過速），應(yīng)將輸注速率減至0.05ug/kg/min或停止給藥。

稀釋后的左西孟旦單獨輸注，輸液配置后應(yīng)在二十四小時內(nèi)使用。0.025mg/ml輸液的配制：5ml左西孟旦+500ml5%GS0.05mg/ml輸液的配制：10ml左西孟旦+500ml5%GS

左西孟旦治療的監(jiān)測：治療過程中對心電圖、血壓、心率進(jìn)行監(jiān)測，同步測定尿量。對這些參數(shù)的監(jiān)測應(yīng)連續(xù)到輸注結(jié)束后至少3天或直到患者臨床癥狀較為穩(wěn)定。不良反應(yīng)：臨床中最常見的不良反應(yīng)是頭痛、低血壓和室性心動過速，常見的不良反應(yīng)是低鉀、失眠、頭暈、心動過速、室性早搏、心衰、心肌缺血、惡心、腹瀉、便秘、血紅蛋白降低。

凍干重組人腦利鈉肽（新活素）適應(yīng)證：合用于患有休息或輕微活動時呼吸困難的急性失代償心力衰竭患者的靜脈治療。按NYHA分級不小于II級。規(guī)格：0.5mg/支使用方法用量:輸液配置后應(yīng)在二十四小時內(nèi)使用。配制：3支新活素+250ml5%GS或0.9%NaCl1支新活素+100ml（抽出16.7ml棄用）5%GS或0.9%NaCl此時的藥物濃度為6ug/ml。

（四）ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI），全部心力衰竭患者，涉及無癥狀性心力衰竭，除非有禁忌或不能耐受，均需應(yīng)用ACEI，且需無限期的終身應(yīng)用。我科常用的有卡托普利、貝那普利。（五）?受體阻滯劑減輕兒茶酚胺對心肌的毒性作用，使β受體上調(diào)，改善舒張功能；降低心肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，降低心肌耗氧量；減慢心率和控制心律失常；預(yù)防、減緩解逆轉(zhuǎn)心肌重塑。NYHAII-III級應(yīng)予以β受體阻滯劑（六）醛固酮受體拮抗劑安體舒通---螺內(nèi)酯阻斷醛固酮效應(yīng)，克制心血管重塑、改善遠(yuǎn)期預(yù)后六、護(hù)理措施護(hù)理措施1.休息與活動：根據(jù)病人心功能分級決定活動量，盡量確保病人體力和精神休息，以減輕心臟負(fù)荷。督促病人堅持動靜結(jié)合，循序漸進(jìn)增長活動量。同步監(jiān)測活動中有無呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞等癥狀，如有不適應(yīng)停止活動，并以此作為限制最大活動量的指征。心功能Ⅰ級：不限制病人一般的體力活動，但要防止劇烈運動和重體力勞動.

心功能Ⅱ級：體力活動應(yīng)合適限制，增長午睡時間，可做輕體力工作和家務(wù)勞動。心功能Ⅲ級：應(yīng)臥床休息為主，但允許病人慢慢下床進(jìn)行排尿、排便等活動心功能Ⅳ級：絕對臥床休息，生活需要別人照顧?？稍诖采献鲋w被動運動和翻身，逐漸過渡到坐床邊或下床活動。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)后，鼓勵病人盡早作適量的活動，預(yù)防長久臥床易造成靜脈血栓形成、肺栓塞、便秘、壓瘡的發(fā)生。2.病情觀察：注意觀察水腫的消長情況，每日測量體重，精確統(tǒng)計出入量。監(jiān)測病人呼吸困難的程度、發(fā)紺情況、肺啰音的變化以及血氣分析和血氧飽和度等變化，根據(jù)缺氧的輕重程度調(diào)整氧流量和給氧方式。保持大便通暢，必要時可使用緩瀉劑。3.輸液的護(hù)理：控制輸液量和速度，以防誘發(fā)急性肺水腫.24h輸液量應(yīng)控制在1500ml以內(nèi)為宜，并將輸液速度控制在每分鐘20-30滴。4.飲食護(hù)理：予以高蛋白、高維生素的易消化清淡飲食，注意補充營養(yǎng)，改善病人營養(yǎng)情況。少許多餐，防止過飽；限制水、鈉攝入，限制含鈉量高的食品如腌制品、海產(chǎn)品、發(fā)酵面食、罐頭、味精、啤酒、碳酸飲料等。每日食鹽攝入量少于5g，服利尿劑者可合適放寬。5.用藥護(hù)理（1）使用利尿劑的護(hù)理：

遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，并注意有關(guān)副作用的觀察和預(yù)防。監(jiān)測血鉀及有無乏力、腹脹、腸鳴音減弱等低鉀血癥的體現(xiàn)，同步多補充含鉀豐富的食物，如深色蔬菜、瓜果、紅棗、菇類、豆類等，必要時遵醫(yī)囑補充鉀鹽。口服補鉀宜在飯后或?qū)⑺畡┡c果汁同飲，以減輕胃腸道不適；靜脈補鉀時每500ml液體中氯化鉀含量不宜超出1.5g。

應(yīng)用保鉀利尿劑需注意有無胃腸道反應(yīng)、嗜睡、乏力、皮疹，高血鉀等副反應(yīng)。利尿劑的應(yīng)用時間選擇上午或日間為宜，防止夜間排尿過頻而影響病人的休息。（2）使用洋地黃的護(hù)理：1）嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，當(dāng)病人脈搏＜60次／分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并告知醫(yī)生。靜脈給藥時務(wù)必稀釋后緩慢靜注，并同步監(jiān)測心率、心律及心電圖變化。

2）注意不與奎尼丁、普羅帕酮（心律平）、維拉帕米（異搏定）、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增長藥物毒性。

3）應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后毒性反應(yīng)，監(jiān)測血清地高辛濃度。

4）洋地黃類藥物毒性反應(yīng)的處理：

立即停用洋地黃類藥；低血鉀者可口服或靜脈補鉀，停用排鉀利尿劑；糾正心律失常：迅速性心律失?？捎美嗫ㄒ蚧虮酵子⑩c，一般禁用電復(fù)律，因易致心室顫抖；有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品靜注或安頓臨時起博器。（3）使用血管擴(kuò)張劑的護(hù)理：

應(yīng)用硝酸酯制劑應(yīng)注意觀察和預(yù)防副作用發(fā)生，如頭痛、面紅、心動過速、血壓下降等，尤其是硝酸甘油靜滴時應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速，監(jiān)測血壓；應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACEI)克制劑時需預(yù)防直立性低血壓、皮炎、蛋白尿、咳嗽、間質(zhì)性肺炎等副作用的發(fā)生。6.體位根據(jù)病人呼吸困難的類型和程度采用合適的體位，搖高床頭。嚴(yán)重呼吸困難時，應(yīng)幫助端坐位，使用床上小桌，必要時雙腿下垂。半臥位、端坐位可使橫隔下移，增長肺活量，雙腿下垂可降低回心血量，都有利于改善呼吸困難。注意病人體位的舒適與安全，可用枕或軟墊支托肩、臂、骶、膝部，以防止受壓或下滑，必要時加用床欄預(yù)防墜床。7.氧療：對于有低氧血癥者，糾正缺氧對緩解呼吸困難、