腎性貧血的治療課件

2023/10/10制作人、報(bào)告人

李難

指導(dǎo)老師

王立媛腎性貧血1腎性貧血的診療腎性貧血的原因何時(shí)開(kāi)始貧血的檢驗(yàn)貧血的監(jiān)測(cè)指標(biāo)鐵劑的應(yīng)用紅細(xì)胞生成刺激劑的應(yīng)用2023/10/10目錄2貧血的診療原則成年男性<130g/L成年女性<120g/LWHO，2023成年男性<120g/L成年女性（非妊娠）<110g/L（妊娠）<100g/L《內(nèi)科學(xué)》，第8版2023/10/103腎性貧血的臨床診療①患者患有慢性腎臟病(CKD)，并已經(jīng)有腎功能損害；②Hb已達(dá)成上述貧血診療原則；③能夠除外CKD以外原因所致貧血2023/10/104腎性貧血的原因紅細(xì)胞生成降低促紅細(xì)胞生成素（EPO）產(chǎn)生降低鐵缺乏紅細(xì)胞生成克制因子其他造血原料的缺乏繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)鋁中毒紅細(xì)胞破壞增長(zhǎng)失血2023/10/105何時(shí)開(kāi)始貧血的檢驗(yàn)存在慢性腎功能不全（Scr≥2mg/dl)出現(xiàn)下述情況之一：成年女性血紅蛋白<11g/dl絕經(jīng)期后女性及成年男性病人血紅蛋白<12g/dl2023/10/106評(píng)價(jià)貧血的指標(biāo)血紅蛋白紅細(xì)胞壓積血樣在室溫下貯存時(shí)Hgb的穩(wěn)定性較Hct好網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)鐵參數(shù)血清鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度大便潛血2023/10/107鐵劑的應(yīng)用2023/10/108鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)指標(biāo)血清鐵蛋白(SF)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量（CHr），目的值>29pg/cell。2023/10/109鐵狀態(tài)的監(jiān)測(cè)頻率每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次當(dāng)出現(xiàn)如下情況時(shí)需要增長(zhǎng)鐵狀態(tài)的監(jiān)測(cè)頻率，以決定是否開(kāi)始、繼續(xù)或停止鐵劑治療開(kāi)始ESA治療時(shí)調(diào)整ESA劑量時(shí)有出血存在時(shí)靜脈鐵劑治療后監(jiān)測(cè)療效時(shí)有其他造成鐵狀態(tài)變化的情況，如合并感染未控制2023/10/1010鐵劑治療的指征CKD貧血患者假如出現(xiàn)如下情況應(yīng)予以鐵劑治療：絕對(duì)鐵缺乏，即TSAT<20%，非透析和腹膜透析患者SF<100μg/L，血液透析患者SF<200μg/L。SF在200~500μg/L間，和（或）TSAT≤30%時(shí)，假如血紅蛋白有望升高，ESA用量有望降低，應(yīng)予以補(bǔ)鐵治療。原則上SF>500μg/L不應(yīng)推薦使用靜脈補(bǔ)鐵治療。2023/10/1011首次使用注意有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，小劑量起用靜脈鐵期間，根據(jù)補(bǔ)充劑量動(dòng)態(tài)復(fù)查血清鐵全身活動(dòng)性感染時(shí)禁用靜脈鐵劑治療鐵蛋白是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在炎癥、腫瘤、肝病的時(shí)候也會(huì)升高2023/10/10應(yīng)用靜脈鐵劑的注意事項(xiàng)12鐵劑的使用方法和用量原則非透析患者及腹膜透析患者可先試用口服途徑補(bǔ)鐵，或根據(jù)鐵缺乏狀態(tài)直接應(yīng)用靜脈鐵劑治療。血液透析患者起始應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈途徑補(bǔ)鐵。2023/10/1013補(bǔ)鐵治療一：口服補(bǔ)鐵口服補(bǔ)鐵劑量：

成人劑量：>200mg元素鐵/d，分2-3次服用制劑硫酸亞鐵（含20%元素鐵）葡萄糖酸亞鐵（含12%元素鐵）琥珀酸亞鐵（含33%元素鐵）2023/10/10鐵劑的使用方法和用量14補(bǔ)鐵治療二：靜脈鐵劑靜脈補(bǔ)鐵涉及右旋糖苷鐵；葡萄糖酸鐵；蔗糖酸鐵治療劑量絕對(duì)鐵缺乏的成年血透病人，每次透析時(shí)靜脈注射100mgqd*10次維持性鐵劑治療及功能性鐵缺乏的病人，推薦每七天靜脈注射靜脈鐵劑25mg-100mg2023/10/10鐵劑的使用方法和用量15增長(zhǎng)細(xì)菌感染的發(fā)生率氧化應(yīng)激反應(yīng)增長(zhǎng)，增長(zhǎng)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)過(guò)多鐵沉積在臟器，影響臟器功能2023/10/10鐵過(guò)量的危害16紅細(xì)胞生成刺激劑的應(yīng)用2023/10/1017紅細(xì)胞生成刺激劑（ESA）的種類第1代ESA：重組人紅細(xì)胞生成素（EPO）第2代ESA：達(dá)依泊?。―arbepoetin）第3代ESA:連續(xù)性紅細(xì)胞生成素受體激活劑（甲氧聚二醇重組人促紅素注射液）2023/10/1018療前準(zhǔn)備:處理好多種造成貧血的可逆性原因（涉及鐵缺乏和炎性狀態(tài)等）治療時(shí)機(jī)：血紅蛋白<100g/L靶目的:血紅蛋白>110g/L;但不推薦>130g/L以上2023/10/10EPO的使用方法、用量及調(diào)整19EPO初始劑量初始劑量提議為每七天80~120IU/kg，分2-3次/周，皮下注射。靜脈注射需要增長(zhǎng)劑量30-50%2023/10/1020EPO的劑量調(diào)整初始目的血紅蛋白每月增長(zhǎng)10-20g/L，3-4月達(dá)標(biāo)假如4周內(nèi)血紅蛋白增幅超出20g/L，應(yīng)降低劑量25-50%，假如4周內(nèi)血紅蛋白增長(zhǎng)<10g/L，增長(zhǎng)劑量25%。初始治療期間，監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平每月1-2次；推薦在EPO治療4周后再調(diào)整劑量2023/10/1021EPO的維持治療劑量約為初始劑量的75%，有個(gè)體差別CKD非透析患者每3個(gè)月至少監(jiān)測(cè)血紅蛋白1次透析患者每月至少監(jiān)測(cè)血紅蛋白1次。2023/10/10222023/10/100102透析通路血栓04的不良反應(yīng)促紅素治療癲癇、高鉀血癥純紅再障高血壓23純紅再障原因：EPO抗體體現(xiàn)：接受EPO治療4周以上卻Hb忽然下降網(wǎng)織紅細(xì)胞<1%，白細(xì)胞、血小板正常骨穿見(jiàn)紅系增生明顯低下，有核紅細(xì)胞<5%血清檢測(cè)到抗EPO抗體治療停止EPO治療，輸血，免疫克制劑治療2023/10/1024EPO低反應(yīng)的原因最常見(jiàn)原因鐵缺乏其他原因EPO劑量不足-營(yíng)養(yǎng)不良感染、炎癥-透析不充分慢性失血-葉酸維生素B12缺乏繼發(fā)性甲旁亢-使用 ACEI/ARB骨髓纖維化-鉛中毒2023/10/1025否Scr2mg/dl?隨訪是Hgb12.0g/dl（男性及絕經(jīng)后女性）Hgb11.0g/dl（青春前期或絕經(jīng)前女性）

是化驗(yàn)RBC參數(shù)、鐵參數(shù)、網(wǎng)織RBC、便潛血

正常？否鐵缺乏？否血液學(xué)檢驗(yàn)是是EPO治療鐵劑治療貧血糾正，定時(shí)隨訪

貧血未糾正