肝腎功能不全的患者抗菌藥物的應用

肝腎功能不全的患者抗菌藥物的應用臨床藥學室2023.12.11吸收、分布、代謝、排泄

肝功能損害腎功能損害內容細菌人體藥物肝損害部位不同對代謝影響不同肝小葉累及→代謝影響明顯門脈區(qū)累及→影響不明顯（膽汁性肝硬化）藥物對肝酶的影響：肝功能受損時，對酶誘導降低，血藥濃度較正常人高肝功能嚴重失代償時藥動學變化肝本身清除能力↓肝硬化門脈高壓→側支循環(huán)障礙，藥物經(jīng)肝代謝、解毒↓門脈高壓→胃腸道黏膜淤血、水腫伴慢性炎癥增厚，口服藥物吸收↓肝病時藥物與蛋白質親和力↓，蛋白質合成↓，藥物游離狀↑大量腹水時細胞外液↑，水溶性藥物Vd↑肝功能減退時抗感染藥物應用需要考慮肝功能減退時對該類藥物體內代謝過程的影響程度肝功能減退時，該類藥物及其代謝產物產生不良反應的可能性1.肝病時不需要調整劑量：主要經(jīng)腎排泄，氨基糖苷類。2.嚴重肝病時，尤其是肝、腎功能均減退時，減量使用：藥物經(jīng)肝、腎雙途徑清除，血藥濃度升高，但藥物本身毒性不大，部分頭孢類。肝功能減退時抗感染藥物應用3.肝病時可使用，需謹慎，必要時減量：主要由肝清除的藥，清除降低，但并無明顯不良反應發(fā)生。紅霉素等大環(huán)內酯類（不含酯化物）、克林霉素、林可霉素。4.肝病時防止使用：主要經(jīng)肝清除或代謝，清除降低，并可造成不良反應發(fā)生，利福平、紅霉素酯化物、氯霉素。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、紅霉素、克林霉素、甲硝唑、替加環(huán)素、美羅培南、氟胞嘧啶、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈按原治療量應用肝功能減退感染患者抗感染藥物的應用肝功能減退時的應用抗感染藥物青霉素、頭孢唑林、頭孢他啶、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、依替米星等氨基糖胺類、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星、萬古霉素、去甲萬古霉素、多粘菌素、達托霉素、利奈唑胺、亞胺培南/西司他丁、米卡芬凈嚴重肝病時需減量，慎用紅霉素酯化物、四環(huán)素類、氯霉素、利福平、兩性霉素B、磺胺類肝病時減量，慎用肝功能減退感染患者抗感染藥物的應用肝功能減退時的應用抗感染藥物林可霉素、異煙肼肝病時應防止使用（活動性肝病時應防止使用）吸收腎功能衰竭時吸收速率及程度均下降一般情況差→口服或肌注均降低宜靜脈給藥分布水腫等原因可使細胞外液↑，Vd↑小腸對氨基酸的吸收障礙→血漿蛋白↓→藥物游離部分↑，Vd↑致血藥濃度較正常腎功能者略低腎功能減退時抗菌藥物的藥動學對清除過程影響最大，分布過程相應變化，吸收過程在嚴重腎功能減退者受影響代謝腎功能減退時經(jīng)腎排出代謝物降低大多代謝物抗菌活性降低，可具毒性，致毒性反應發(fā)生機會增多多數(shù)藥物的代謝過程腎功能減退時的影響尚不清排泄自腎主要排出的藥物，半衰期延長，血藥濃度↑，毒性反應增長腎功能減退時抗菌藥物的藥動學腎功能損害程度抗菌藥物對腎毒性的大小藥物體內過程，基藥動學特點抗菌藥物經(jīng)血透或腹透的清除情況血藥濃度監(jiān)測成果腎功能減退時劑量調整依據(jù)1.盡量防止應用有腎毒性的抗感染藥物，確實有臨床使用指征時，需調整給藥方案。2.根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類以及藥敏試驗成果等，選用無腎毒性或腎毒性較低的抗感染藥物。腎功能減退時抗感染藥物應用3根據(jù)患者腎功能減退程度，以及抗感染藥物在體內排出途徑及腎毒性調整給藥劑量及措施。主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝代謝，或經(jīng)腎和肝膽系統(tǒng)同步排出的抗感染藥物，腎功能減退者，維持原劑量或劑量略減，主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性或僅有輕微的腎毒性的抗感染藥物，腎功能減退者可應用，但劑量需要合適調整。腎毒性抗感染藥物防止用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，需進行藥物濃度監(jiān)測，據(jù)以調整給藥方案，達成個體化給藥；也可按腎功能減退程度（以內生肌酐清除率為準）減量給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能。腎功能減退時抗感染藥物應用紅霉素、阿奇霉素、克林霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸鉀、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、美洛西林、苯唑西林、氯霉素、利福平、異煙肼、乙胺嘧啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、莫西沙星、甲硝唑、替硝唑、利奈唑胺、兩性霉素B、伊曲康唑口服液、伏立康唑口服液、米卡芬凈、卡泊芬凈可應用，按原治療量或略減量腎功能減退感染患者抗感染藥物的應用腎功能減退時的應用抗感染藥物該藥有明顯腎毒性，腎功能減退者不需調整劑量，但可加重腎損害，嚴重腎功能減退時，需減量，TDM青霉素、阿洛西林、替卡西林/克拉維酸鉀、頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢西丁、拉氧頭孢、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南/西司他丁、美羅培南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、磺胺甲惡唑、甲氧芐啶、氟康唑、吡嗪酰胺可應用，治療量需降低腎功能減退感染患者抗感染藥物的應用腎功能減退時的應用抗感染藥物慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、依替米星、卡那霉素、鏈霉素萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、氟胞嘧啶、多粘菌素B或E、伊曲康唑注射液、伏立康唑注射液防止使用，確有指征應用者在TDM在或按Ccr調整給藥方案腎功能減退感染患者抗感染藥物的應用腎功能減退時的應用抗感染藥物非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄積，當內生肌酐清除率（Ccr）＜30ml/min、50ml/min時防止應用或改口服四環(huán)素、土霉素、呋喃妥因、萘啶酸不宜選用腎功能減退感染患者抗感染藥物的應用腎功能減退時的應用抗感染藥物四環(huán)素類可加重氮質血癥呋喃類和萘啶酸可在體內明顯積聚，產生神經(jīng)系