器官移植病人的護理相關(guān)常識

器官移植病人的護理(organtransplantation)福建中醫(yī)學(xué)院第一節(jié)概述器官移植（organtransplantation）指通過手術(shù)的方法將某一個體的活性器官移植到另一個體的體內(nèi)，繼續(xù)發(fā)揮原有的功能。移植的器官稱為移植物（transplant）；提供移植物的個體叫作供者或供體（donor）；接受移植物的個體稱為受者或受體（recipient）?？梢哉J為，器官移植作為一門綜合性的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，確已形成一個新興的學(xué)科。19世紀初已有各種組織或器官移植動物實驗報道，臨床始應(yīng)用皮膚和角膜移植。20世紀以來，細胞、粘膜、脂肪、筋膜、軟骨、骨、肌腱、肌、血管、淋巴管、綜合組織移植和各種器官移植，包括單一、雙個聯(lián)合和多器官聯(lián)合移植都陸續(xù)開展。一、分

類////1．按供者和受者的遺傳學(xué)關(guān)系分類（1）自體移植（autograft）斷肢再植術(shù)異位移植（2）同質(zhì)移植（isograft）如同卵雙生同胞之間移植，移植后不會生排斥反應(yīng)。（3）同種異體移植（allogeneicgraft）：臨床上應(yīng)用最廣的一種移植。按供者情況可分為活體移植和尸體移植。移植后會發(fā)生排斥反應(yīng)。（4）異種移植（xenograft）：供受者屬于不同種族，移植后會引起極強烈的排斥，目前尚限于動物實驗。2．按移植物植入的部位分類（1）原位移植：將供者的器官移植到體內(nèi)的原來解剖位置，叫作原位移植；原位移植時必須將受者的原來的器官切除，如原位肝移植。（2）異位移植或輔助移植：移植到另一位置，叫作異位移植；異位移植，可以切除也可以保留受者原來的器官，如腎移植或胰腺節(jié)段移植到髂窩內(nèi)。（3）原位旁移植：移植物移植于原器官旁，這種異位移植叫作原位旁移植，如原位旁部分肝移植。3．按移植物的活力分類（1）活體移植（viabletransplantation）：移植物保持著活力，在移植后能恢復(fù)其原來的功能，叫作活體移植；臨床上大部分移植均為活體移植。（2）結(jié)構(gòu)移植或支架移植（structuraltransplantation）：移植物已失去活力或有意識地予以滅活（如凍干血管，骨庫存骨）后，再予移植。4．按移植器官的數(shù)量分類（1）單一或單獨移植（2）聯(lián)合移植（3）多器官移植醫(yī)學(xué)全在線5．根據(jù)移植方法（1）游離移植：（2）帶蒂移植：（3）吻合移植：臨床上腎、肝移植都屬于此類。（4）輸注移植：將含有活力的細胞群懸液，輸注到受者的血管、體腔或組織器官內(nèi)。一般說來，器官移植有幾個特點：①移植器官在移植手術(shù)過程中必須始終保持著活力；②手術(shù)當時通過血管吻合術(shù)，立即重建了血液循環(huán)，所以器官移植活體移植和吻合移植；③如為同種異體移植，術(shù)后不可避免地會有排斥反應(yīng)。二、移植前準備1．供者的選擇（1）免疫學(xué)檢測：同種異體器官移植的最大障礙是移植后供、受體之間的免疫排斥問題，其本質(zhì)是受體免疫系統(tǒng)識別具有抗原特異性的供體器官的免疫應(yīng)答反應(yīng)，主要由主要組織相容性（抗原）復(fù)合物引起，此類抗原在臨床為人類白細胞抗原，具有明顯個體特異性。醫(yī)學(xué)全在線移植術(shù)前應(yīng)作下列檢查：1）ABO血型相容試驗：ABO血型必須相同。2）人類白細胞抗原（HLA抗原）的血清學(xué)測定（HLA配型）：國際標準是直接測定供者與受者HLA-A、HLA-B與HLA-DR共6個位點。歷來統(tǒng)計表明，HLA6個位點配型與親屬腎移植、骨髓移植的存活率有較密切關(guān)系。近來，國內(nèi)外的先進單位已采用多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)，把HLA配型提高到DNA分子水平。3）預(yù)存抗體的檢測：①交叉配合與細胞毒性試驗：交叉配合是指受者、供者間的血清與淋巴細胞的相互交叉配合。細胞毒性試驗是指受者的血清與供者淋巴細胞之間的配合，也是交叉配合的一個組成部分。一般說來，腎移植淋巴細胞毒性試驗必須＜10%或陰性，才能施行。②混合淋巴細胞培養(yǎng)：將供者與受者的淋巴細胞放在一起培養(yǎng)，觀察其轉(zhuǎn)化率，是組織配型的試驗中最可靠的一生中。此法的缺點是觀察結(jié)果需5～6日，為期太久，限制了它的實際應(yīng)用價值。4）非免疫學(xué)要求：移植器官功能正常，供者無血液病、結(jié)核病、惡性腫瘤、嚴重全身性感染和人類免疫缺陷病毒感染等疾病。年齡以小于50歲為佳，但現(xiàn)已有所放寬?；铙w移植以同卵孿生間最佳，然后依次是異卵孿生，同胞兄弟姐妹、父母子女、血緣相關(guān)的親屬及無血緣者之間。心、肝、腎功能要良好。體重與身體應(yīng)與受者相仿，供移植用的器官的體積，要和切除的病人的器官相等或略小，不宜過大。醫(yī)學(xué)全在線2．器官保存安全有效的器官保存是移植成功的先決條件，目的是保持移植器官的最大活力。為延長供體器官的存活時間，器官保存應(yīng)遵循低溫、預(yù)防細胞腫脹和避免生化損傷的原則。（1）保存原則：要延長供移植用器官存活時間的關(guān)鍵在于中斷血液循環(huán)后迅速降溫，盡量縮短熱缺血時間。換言之，迅速變熱缺血為冷缺血。目前，供移植用臟器的保存，都是應(yīng)用“低溫”原則。醫(yī)學(xué)全在線3．受者的準備（1）心理準備：（2）完善相關(guān)檢查：（3）免疫抑制藥物的應(yīng)用：手術(shù)前或手術(shù)中開始用藥。（4）預(yù)防感染：（5）其他準備：1）保持皮膚清潔衛(wèi)生：2）飲食和腸道準備：3）保證足夠睡眠：4）術(shù)晨測量體重并記錄5）加強營養(yǎng)：4．病室準備（1）病室設(shè)施：（2）物品準備：1）滅菌物品2）儀器3）其他（3）專用藥柜：（4）消毒與隔離：醫(yī)學(xué)全在線三、免疫抑制治療1．免疫抑制治療的基本原則器官移植的免疫治療可分為基礎(chǔ)治療和挽救治療?；A(chǔ)治療是指應(yīng)用免疫抑制劑預(yù)防排斥反應(yīng)的發(fā)生；挽救治療即當排斥反應(yīng)發(fā)生時，加大免疫抑制劑的應(yīng)用劑量或調(diào)整免疫抑制劑的應(yīng)用方案，以逆轉(zhuǎn)排斥反應(yīng)。免疫抑制治療應(yīng)根據(jù)不同的器官和不同的受者制定個體化的治療方案，其基本原則是聯(lián)合用藥，即選擇數(shù)種不同途徑不同的藥物組成免疫抑制治療方案，以增加藥物的協(xié)同作用，減少單一藥物的劑量，從而達到減輕其毒副作用的目的。2．常見免疫抑制劑（1）硫唑嘌呤（2）霉酚酸酯（麥考酚嗎乙酯）（3）皮質(zhì)類固醇：（4）環(huán)孢素（環(huán)孢素A）：（5）他克莫司（普樂可復(fù)）FK506（6）抗淋巴細胞球蛋白（ALG）或抗胸腺細胞球蛋白（ATG）抗淋巴細胞球蛋白（ALG）（7）莫羅莫那-CD3此外，在國外還有RS-61443亦已進入臨床，主要應(yīng)用于腎移植、肝移植術(shù)后以環(huán)孢素、激素和硫唑嘌呤維持的，并以大劑量激素、OKT3作沖擊而未能逆轉(zhuǎn)的難治性急性排斥者。四、排斥反應(yīng)與抗排斥治療1．排斥反應(yīng)（rejection）：是受者對移植器官抗原的特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)。同種異體移植術(shù)后排斥反應(yīng)分為：超急性、延遲性超急性、急性和慢性排斥。這種分類不單純是時間概念，它包含著不同的發(fā)生機理、臨床和組織學(xué)上的特點。醫(yī)學(xué)全在線（1）超急性排斥

（hyperacuterejection,HAR）是一種以抗體介導(dǎo)為主的體液免疫反應(yīng)。多發(fā)生在移植器官恢復(fù)血流后數(shù)分鐘至移植后24小時內(nèi)。超急性排斥發(fā)生在：①受者、供者的ABO血型不合；②再次移植、多次妊娠、反復(fù)輸血及長期血液透析的個體。病理表現(xiàn)：超急性排斥反應(yīng)在移植術(shù)后便迅速發(fā)生。在組織學(xué)的表現(xiàn)，主要是移植器官的小血管腔內(nèi)有血小板、中性粒細胞聚積和纖維蛋白沉著所造成的廣泛血栓、血管阻塞和組織梗死；其切面可見嚴重的彌漫性出血。臨床上，移植器官功能迅速衰竭，如移植腎立即中止排尿，出現(xiàn)無尿。治療上尚無有效的方法，但大多可以預(yù)防，關(guān)鍵在于供者與受者血型必須相同，并且不要在抗淋巴細胞抗體強陽性、交叉配合陽性的個體間進行器官移植。一旦發(fā)生超急性排斥反應(yīng)，再次移植是惟一的治療措施。（1）超急性排斥

（hyperacuterejection,HAR）（2）加速血管排斥反應(yīng)

（acceleratedvascularrejection）亦稱血管排斥反應(yīng)或延遲性超急性排斥反應(yīng)。由體液介導(dǎo)并依賴一種新的、發(fā)展迅速的抗移植物抗體而發(fā)生的免疫反應(yīng)。通常發(fā)生在移植后1周內(nèi)、病程進展快，移植物功能逐漸惡化并最終發(fā)生衰竭。其特點是小動脈纖維蛋白樣壞死伴血管內(nèi)血栓形成。經(jīng)激素沖擊治療結(jié)合血漿置換去除血液中的抗體，有可能逆轉(zhuǎn)此反應(yīng)。（3）急性排斥反應(yīng)

（acuterejection）：是臨床常見的典型的移植免疫反應(yīng)，多發(fā)生在移植后4～14天內(nèi)，也可出現(xiàn)在術(shù)后1個月內(nèi)或數(shù)月后。主要癥狀產(chǎn)突然發(fā)生的寒戰(zhàn)、高熱，因移植體腫大所致的局部脹痛，一般情況變差和移植器官功能減退，如腎移植時出現(xiàn)排尿驟停、血肌酐和尿素氮增加；肝移植有明顯的黃疸加深，血轉(zhuǎn)氨酶、膽紅質(zhì)迅速上升。若能及時診斷和治療，急性排斥反應(yīng)可得到逆轉(zhuǎn)。醫(yī)學(xué)全在線（4）慢性排斥反應(yīng)

（chronicrejection）多發(fā)生在手術(shù)后數(shù)月甚至數(shù)年，病程進展慢，以移植物纖維化、血管內(nèi)膜增生為病理特征，臨床以移植器官功能逐漸喪失為主要表現(xiàn)。從腎移植來看，慢性排斥的主要臨床表現(xiàn)是：腎功能減退、蛋白尿和高血壓。慢性排斥反應(yīng)所致的移植器官功能喪失的唯一有效治療方法是再次移植。醫(yī)學(xué)全在線第二節(jié)腎移植根據(jù)全球移植中心登記名錄的資料統(tǒng)計，到1992年底，全世界有1406個中心在開展臨床器官移植：腎移植，506個中心，移植294292例次，最長有功能存活29年11個月。骨髓移植，263個中心，移植44996例次，最長有功能存活24年。肝移植，157個中心，26371例次，最長有功能存活22年11個月。心移植，226個中心，移植25331例次，最長有功能存活21年7個月。列入記錄的還有胰腎聯(lián)合移植（102個中心，3071例次），單純胰腺移植（78個中心，1424例次），肺移植（74個中心，1830例次）。

腎移植是臨床各類器官移植中療效最穩(wěn)定和最顯著的。一般而言，親屬供腎較尸體腎移植為佳，自80年代以來，由于HLA配型的進展，現(xiàn)代外科技術(shù)和麻醉的進步，新免疫抑制劑環(huán)孢素A、單克隆抗體OKT3等的應(yīng)用，有的尸體腎移植1年有功能存活率達80%以上，病人存活率達90～95%。長期存活者工作、生活、心理、精神狀態(tài)均屬滿意。我國腎移植開始于70年代，到1993年底已達11971例次，已有2個單位（北京友誼醫(yī)院、上海長征醫(yī)院）累積超過1000例次。近3年來每年連續(xù)超過100例次的單位有5個（上海長征醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、武漢同濟醫(yī)院、廣州南方醫(yī)院和中山醫(yī)科大學(xué)附屬一院）。移植腎1年有功能存活率達86.5%。我國腎移植以尸體腎移植為主。適應(yīng)癥：一般來說，凡是慢性腎功能衰竭已發(fā)展到終末階段，經(jīng)一般治療無明顯效果時（如尿素氮持續(xù)在35.7mmol/L以上，血肌酐707～884μmol/L以上，肌酐清除率低于5～10ml/min），都是腎移植的適應(yīng)征。原發(fā)疾病常見的是慢性腎小球腎炎，還有慢性腎盂腎炎、多囊腎，以及腎硬化、糖尿病性腎小球硬化和因外傷或疾病以致喪失孤立腎或雙明等少見疾病。禁忌：淀粉樣變性、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎和彌濕性血管炎等禁忌作腎移植。一般要求年齡在55歲以下?；顒有愿腥?、心肺肝等重要器官明顯損害和全身情況不能忍受移植術(shù)者也屬禁忌。醫(yī)學(xué)全在線腎移植手術(shù)基本采用異位移植，即髂窩內(nèi)或腹膜后移植，以髂窩內(nèi)移植多見。腎動脈與髂內(nèi)動脈端端吻合，腎靜脈與髓外靜脈端側(cè)吻合。輸尿管經(jīng)過一段膀胱粘膜下隧道與膀胱吻合，以防止尿液回流。醫(yī)學(xué)全在線醫(yī)學(xué)全在線醫(yī)學(xué)全在線一、護理評估1．術(shù)前評估（1）健康