外科營養(yǎng)支持病人的護理-tanyib

T`IFTHEGUTWORKS,USEIT!TPN營養(yǎng)支持病人的護理

Nursingofpatientswithnutritionalsupport護理學院譚益冰context1概述Instruction2腸內(nèi)營養(yǎng)Enteralnutrition3腸外營養(yǎng)Parenteralnutrition學習目標胃腸內(nèi)營養(yǎng)、胃腸外營養(yǎng)的護理

胃腸內(nèi)營養(yǎng)、胃腸外營養(yǎng)的適應(yīng)征及并發(fā)癥外科病人代謝特點、營養(yǎng)狀態(tài)評定的方法；胃腸內(nèi)、外營養(yǎng)劑成分及供給方法掌握熟悉了解一、概述營養(yǎng)支持NutritionSupport

在飲食攝入不足或不能的情況下，通過腸內(nèi)或腸外途徑補充或提供維持人體必須的營養(yǎng)素手術(shù)、創(chuàng)傷后三大營養(yǎng)素的代謝特點糖代謝：肝糖原分解增加，葡萄糖生成正?；蜉p度增加，胰島素水平正常或增高，高血糖蛋白質(zhì)脂肪營養(yǎng)評價指標病史人體測量指標實驗室檢測指標體重體制指數(shù)三頭肌皮褶厚度臀肌圍生物電阻抗肌酐身高指數(shù)血漿蛋白質(zhì)氮平衡整體蛋白質(zhì)更新率免疫指標：淋巴細胞總數(shù)遲發(fā)性皮膚超敏實驗T細胞亞群和自然殺傷細胞活力1.影響進食的疾病：2.影響消化的疾?。籂I養(yǎng)不良的分級

正常

輕微中等嚴重

體重下降(%）

<1010-2020-40＞40血清白蛋白(g/l)

≥3531-3426-30≤25血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/l)2-2.51.5-2.01.0-1.5<1.0總淋巴細胞≥15001200-1500800-1200<800營養(yǎng)不良的類型與臨床表現(xiàn)消瘦型營養(yǎng)不良：能量缺乏型，以人體測量指標下降為主，臨床表現(xiàn)為消瘦低蛋白型營養(yǎng)不良：蛋白缺乏型，以血漿蛋白質(zhì)水平降低或組織水腫，又稱水腫型，體重下降不明顯混合型營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-能量缺乏型，同時兼有上述兩種類型的臨床特征營養(yǎng)支持的指征近期體重下降>10%血漿蛋白<30g/L連續(xù)7天以上不能正常進食明確的營養(yǎng)不良具有營養(yǎng)不良風險或可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)enternalnutrition,EN腸內(nèi)營養(yǎng)

Enternalnutrition,EN

指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需的營養(yǎng)素的方法改善和維持腸道粘膜細胞結(jié)構(gòu)完整性，維持腸粘膜的屏障功能，從而有防止腸道細菌移位的作用營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，有利于肝臟合成內(nèi)臟蛋白技術(shù)和設(shè)備的要求較低，費用僅為全靜脈營養(yǎng)的十分之一優(yōu)點刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進膽囊收縮，減少肝膽并發(fā)癥促進腸蠕動的恢復在同樣能量和氮攝取條件下，應(yīng)用EN營養(yǎng)支持的病人體重增加和保留均優(yōu)于全靜脈營養(yǎng)優(yōu)點續(xù)應(yīng)用原則腸道(尤其是小腸)有功能，能吸收所提供的各種營養(yǎng)素；腸道能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，就盡可能應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。Ifthegutfunctions,useit.吞咽和咀嚼困難意識障礙或昏迷致無進食能力消化道疾病穩(wěn)定期高分解代謝狀態(tài)慢性消化性疾病適應(yīng)癥

禁忌癥腸梗阻消化道活動性出血腹腔或腸道感染嚴重腹瀉或吸收不良休克EN的應(yīng)用營養(yǎng)劑途徑輸注方法（一）大分子聚合物適用：胃腸功能完整或基本正常者優(yōu)點：良好的口感缺點：不能保證完整的營養(yǎng)成分（二）要素膳適用：消化功能減弱的病人優(yōu)點：被胃腸道直接吸收利用，無渣缺點：容易引起腹瀉營養(yǎng)劑以整蛋白為主的制劑：

滲透壓低、適用于胃腸道功能正常者。以蛋白水解產(chǎn)物（或氨基酸）為主的制劑：

滲透壓較高，適用于胃腸道消化、吸收功能不良者。特殊制劑肝功能衰竭配方:配方含低量芳香族氨基酸，而有支鏈氨基酸含量較高(大元素HA)腎功能衰竭配方:只供給必需氨基酸如9-AA（8種必需AA和組AA），限制非必需氨基酸的攝入可以減少尿素氮的蓄積(大元素RA)呼吸衰竭配方:減少飲食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的腸內(nèi)營養(yǎng)配方增強免疫配方:含有大量的肽類物質(zhì)、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多種不飽和脂肪酸以及維生素C、E、A等可增加免疫功能糖尿病患者配方(康全達、益力佳）:低糖EN投與途徑1、口服2、管飼

鼻胃管或胃造瘺：胃腸功能良好者

鼻腸管或空腸造瘺：胃功能不良、誤吸危險性大或消化道手術(shù)后必須胃腸減壓、又需長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持者。N-GVSN-J胃、腸造瘺喂養(yǎng)管的選擇對于清醒的病人，以采用細管徑的喂養(yǎng)管為宜，不影響咳嗽與吞咽；對于神志不清的病人，宜采用管徑較大的飼管，因其易于放置，檢查位置簡便。也易于吸除殘留物。經(jīng)腸營養(yǎng)腸吸收狀況較差良好要素膳整蛋白膳管飼>6w腸造口是否鼻腸管EN實施--輸注方式分次給予喂養(yǎng)管尖端位于胃內(nèi)及胃腸功能良好者100～300ml/次推注：10～20分鐘輸注：2～3小時，間隔2～3小時連續(xù)輸注：胃腸道功能和耐受較差，導管尖端位于十二指腸或空腸內(nèi)Complication機械性并發(fā)癥：鼻咽部、食管黏膜損傷和喂養(yǎng)管阻塞等胃腸道并發(fā)癥：最常見，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉等，其中又以腹瀉最為常見代謝性并發(fā)癥：主要為水電解質(zhì)、糖代謝異常等感染性并發(fā)癥:

由于營養(yǎng)液誤吸引起的吸入性肺炎以及營養(yǎng)液被污染引起喂養(yǎng)管阻塞的原因營養(yǎng)液未調(diào)勻藥丸未經(jīng)研碎即注入喂養(yǎng)管添加藥物與營養(yǎng)液不相容，形成凝結(jié)塊營養(yǎng)液較粘稠管徑太細喂養(yǎng)管阻塞的預防輸注營養(yǎng)液前后及連續(xù)管飼過程中每間隔4小時及特殊用藥后，都應(yīng)用30ml溫開水或生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管藥丸經(jīng)研碎、溶解后直接注入喂養(yǎng)管，避免因加入營養(yǎng)液后與之不相容而凝結(jié)成塊黏附于管壁或阻塞管腔腹瀉的原因腸內(nèi)營養(yǎng)劑的種類營養(yǎng)液的滲透壓高營養(yǎng)液的輸注速度過快和溫度過低伴同用藥營養(yǎng)液污染低蛋白血癥腹瀉的預防控制營養(yǎng)液的濃度：從低濃度開始輸注控制輸注量和速度：宜從小量開始，5~7天內(nèi)達到全量保持營養(yǎng)液的適宜滴注溫度：應(yīng)在37℃左右用藥護理：某些藥物應(yīng)稀釋后再輸注避免營養(yǎng)液污染變質(zhì)：應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，保持無菌，每天更換輸液管、袋或瓶妥善固定喂養(yǎng)管，避免移位至食管避免使用大口徑喂養(yǎng)管取合適體位：一般取半臥位檢查胃充盈度和胃內(nèi)殘留量，如胃內(nèi)殘留>100-150ml，應(yīng)減慢或停止輸注，并及時處理加強觀察，鼓勵和刺激咳嗽以排除吸入物和分泌物誤吸的預防措施1立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)，吸凈胃內(nèi)容物2立即吸出氣管內(nèi)液體或食物顆粒3鼓勵病人咳出氣管內(nèi)顆粒4若有較大顆粒進入氣管，應(yīng)立即行氣管鏡檢查，清除所有食物顆粒5靜脈輸入白蛋白消除肺水腫6適當應(yīng)用抗生素治療肺內(nèi)感染7必要時機械通氣治療誤吸發(fā)生后的處理

評估診斷目標措施健康教育EN病人并發(fā)癥護理護理診斷/問題有誤吸的危險與病人的意識、體位、喂養(yǎng)管移位及胃排空障礙有關(guān)有黏膜、皮膚受損的可能與長期留置喂養(yǎng)管有關(guān)腹脹、腹瀉與腸內(nèi)營養(yǎng)的濃度、溫度、輸注速度、喂養(yǎng)管放置位置和病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受等有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染腸內(nèi)營養(yǎng)護理的主要原則隨時了解病人心態(tài)，做好心理護理。嚴密監(jiān)測病人水、電解質(zhì)、出入量、血糖及體重變化。注意觀察病人的反映，傾聽主訴，防治或早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。輸注過程中協(xié)助病人取舒適的體位經(jīng)常對病人營養(yǎng)狀況進行評估。腸外營養(yǎng)parenteralnutrition,PN腸外營養(yǎng)parenteralnutrition，PN

通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素的方法

當病人被禁食，所需營養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑提供時，稱為全胃腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）適應(yīng)證1.手術(shù)前后：營養(yǎng)不良的患者。2.消化道營養(yǎng)不能滿足機體需要：如嚴重燒傷﹑嚴重感染和敗血癥。3.消化道需要休息或消化不良：如潰瘍性結(jié)腸炎、局限性回腸炎、長期腹瀉等。4.不能從胃腸道正常進食：如高位腸瘺、食管胃腸道先天性畸形、小腸過短等。5.腫瘤患者：放﹑化療反應(yīng)過重。6.特殊病情:

肝衰﹑腎衰，壞死性胰腺炎。適應(yīng)證（續(xù)）失血性休克、肝腎功能嚴重障礙、脂肪代謝障礙、內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂。相對禁忌證腸外營養(yǎng)制劑1.

葡萄糖:

是主要的能源物質(zhì)。有節(jié)省蛋白質(zhì)的作用。2.

脂肪乳劑：

是重要的能源。在于提供能量和必需脂肪酸、維持細胞膜結(jié)構(gòu)和人體脂肪組織的恒定。

在腸外營養(yǎng)中最佳的非蛋白質(zhì)能量來源應(yīng)是糖和脂肪所組成的雙能源。腸外營養(yǎng)制劑（續(xù)）3.

復方氨基酸：分為平衡型和特殊型。含有合成人體蛋白質(zhì)所必需的8種必需氨基酸和部分非必需氨基酸，是最理想的氮源。分兩類：①平衡型：適用于多數(shù)營養(yǎng)不良病人；②非平衡型（特殊型）：是根據(jù)某一疾病的代謝特點而定，兼有營養(yǎng)支持和治療的雙重作用。近年來，個別氨基酸在代謝中的特殊意義已受到重視和強調(diào)，例如，谷氨酰胺（Gln）。4.維生素：A,B,C,D,E,K等5.電解質(zhì)：K﹑Na﹑Cl﹑Ca﹑Mg﹑P6.微量元素：鋅﹑銅﹑錳﹑鐵﹑鉻﹑碘硒等7.

生長激素：重組人生長激素（rhGH）

腸外營養(yǎng)制劑（續(xù)）輸注方式全營養(yǎng)混合液（totalnutrientadmixture，TNA）單瓶不具備TNA條件時使用各營養(yǎng)素非同步輸入，不利于所供營養(yǎng)素的有效利用。全營養(yǎng)混合液（TNA）又稱全合一（allinone，AIO），是將每天所需的營養(yǎng)物質(zhì)，在無菌環(huán)境（層流室和層流臺）中按次序混合入由聚合材料制成的輸液袋后再輸入。強調(diào)同時提供完全的營養(yǎng)物質(zhì)和有效利用25%葡萄糖（占總熱能的50%~60%）20%~30%脂肪乳劑（占總熱能的30%~50%）氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化鈉50~150ml10%氯化鉀50~60ml25%硫酸鎂10ml10%葡萄糖酸鈣5ml胰島素：胰島素：葡萄糖≈1U︰8～10克微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)水溶性維生素（B1、B2、