常見腫瘤急癥及其處理-2012.12

常見腫瘤急癥及其處理1

概念

腫瘤急癥是指腫瘤患者在疾病過程中發(fā)生的一切危象或合并癥。尤其是晚期腫瘤患者，由于腫瘤的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移，更易發(fā)生各式各樣的急癥。2

腫瘤急癥分類

疾病發(fā)展引起的急癥治療引起的急癥3

疾病發(fā)展引起的急癥1.腫瘤壓迫：上腔靜脈綜合征、頸部腫瘤導(dǎo)致氣管受壓、脊髓壓迫等。2.腫瘤導(dǎo)致發(fā)熱和腫瘤感染:腫瘤患者死亡原因中，感染占70％3.出血：鼻咽大出血、消化道大出血、陰道大出血等。4一、疾病發(fā)展引起的急癥4.穿孔：胃腸道的淋巴瘤極易穿孔5.疼痛：神經(jīng)受累、骨轉(zhuǎn)移6.代謝危象：高鈣血癥，血鈣超過15mg/L應(yīng)急診處理5

二、治療引起的急癥1.出血：活檢、化療、放療后引起2.穿孔：內(nèi)鏡檢查、活檢引起3.抗癌藥物引起的并發(fā)癥：急性腫瘤溶解綜合征(ATLS)骨髓抑制：以粒細(xì)胞降低最為常見6

上腔靜脈綜合征

(SVCS)7上腔靜脈綜合征概念：上腔靜脈綜合征（SuperiorVenaCavalSyndrome,SVCS）為腫瘤臨床上最常見的急癥，主要是由胸內(nèi)腫瘤壓迫上腔靜脈引起的急性或亞急性呼吸困難和面頸腫脹。檢查可見面頸、上肢和胸部靜脈回流受阻、淤血、水腫，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致缺氧和顱內(nèi)壓增高，需要緊急處理以緩解癥狀。8上腔靜脈綜合征解剖學(xué)

上腔靜脈位于中縱隔，由兩支無名靜脈匯合而成，長(zhǎng)約6-8cm，接受來自頭頸、上肢和上胸部的血液進(jìn)入右心房。上腔靜脈為一薄壁、低壓的大靜脈，周圍為相對(duì)較硬的組織，如胸骨、氣管、右側(cè)支氣管、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、肺門和氣管旁淋巴結(jié)。這些部位的病變都有可能壓迫上腔靜脈導(dǎo)致SVCS，在少見的情況，縱隔的其他結(jié)構(gòu)如食管、脊柱的病變也可引起SVCS。9上腔靜脈綜合征解剖學(xué)10奇靜脈內(nèi)乳靜脈側(cè)胸靜脈背柱旁靜脈食管靜脈網(wǎng)頸胸皮下靜脈上腔靜脈綜合征上腔靜脈側(cè)支循環(huán)

在上腔靜脈部分或完全受阻后，隨著靜脈壓力的增加逐漸引起側(cè)支循環(huán)，淺表靜脈擴(kuò)張、面部瘀血、結(jié)膜水腫、顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致頭痛、視物不清和意識(shí)障礙。解剖學(xué)11上腔靜脈綜合征病因

最常見為胸內(nèi)腫瘤。在引起SVCS的各種原因中惡性腫瘤占78-86%。非腫瘤性疾病引起SVCS的少見，約占SVCS總數(shù)的10％左右。12上腔靜脈綜合征引起SVCS的腫瘤類型

病種發(fā)生率

肺癌75%惡性淋巴瘤10~15%胸腺瘤4.5%其它(縱隔生殖細(xì)胞瘤，轉(zhuǎn)移癌等）5.5%引自《臨床腫瘤學(xué)》13上腔靜脈綜合征

引起SVCS肺癌亞型(370例)

小細(xì)胞肺癌142(38%)鱗癌97(26%)腺癌52(14%)大細(xì)胞癌43(12%)未分類34(9%)14上腔靜脈綜合征癥狀1.靜脈回流障礙表現(xiàn)：頭頸部及上肢出現(xiàn)浮腫,護(hù)肩狀水腫及發(fā)紺,平臥時(shí)加重,坐位或站立時(shí)癥狀減輕或緩解,常伴有頭暈、頭脹。當(dāng)阻塞發(fā)展迅速時(shí)，上述癥狀加劇，水腫可涉及顏面、頸部甚至全身。15上腔靜脈綜合征2.氣管、食管及喉返神經(jīng)受壓表現(xiàn)：

呼吸困難、咳嗽、喘鳴、進(jìn)食不暢、聲音嘶啞及Horner綜合癥3.其他表現(xiàn)：

如導(dǎo)致不可逆性靜脈血栓形成和神經(jīng)系統(tǒng)損害（腦水腫、椎弓根壓迫等），顱內(nèi)壓增高等16上腔靜脈綜合征■體征1.上、下肢靜脈壓：上肢?？蛇_(dá)1.6Kpa（正中靜脈為0.49-1.47Kpa），下肢正常。2.靜脈回流障礙表現(xiàn)：面、雙上肢、上胸部水腫；紫紺；頸靜脈、上胸部靜脈曲張；球結(jié)膜、視乳頭水腫阻塞部位在奇靜脈入口以上者，血流方向正常，頸胸部可見靜脈怒張阻塞部位在奇靜脈入口以下者，血流方向向下，胸腹壁靜脈均可發(fā)生曲張上腔靜脈和奇靜脈入口均阻塞時(shí)，側(cè)支循環(huán)的建立與門靜脈相通，則可出現(xiàn)食管、胃底靜脈曲張3.其他：17上腔靜脈綜合征■輔助檢查1.上腔靜脈造影：了解阻塞部位及其分支受累的程度和側(cè)支循環(huán)情況等。2.影像檢查：胸正側(cè)位片、胸部CT或胸MRI上縱隔腫塊（右側(cè)占75%），縱隔和氣管旁淋巴結(jié)腫大，胸水（右側(cè)多見）3.細(xì)胞學(xué)或病理診斷：痰細(xì)胞學(xué)、氣管鏡、淋巴結(jié)活檢、縱隔腫物經(jīng)皮穿刺、縱隔鏡18診斷癥狀體征輔助檢查：CT/MRI/X線上腔靜脈綜合征19治療原則

根據(jù)SVCS的病因，合理地、有計(jì)劃地應(yīng)用現(xiàn)存治療手段，不僅要改善SVCS的癥狀，而且力圖治愈原發(fā)腫瘤。關(guān)鍵：病人的機(jī)體狀況SVCS的病因和診斷原發(fā)腫瘤的期別上腔靜脈綜合征20治療原則1、無明顯原因的SVCS患者，除一般措施外，在任何特殊治療之前力求確診2、一旦引起SVCS的原因確定，原發(fā)灶的治療應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行3、聯(lián)合化療時(shí)，避免注射臂靜脈，特別是不可注射右側(cè)上腔靜脈綜合征21一般處理

1.半臥位、吸氧。2.限制水、鹽攝入。3.利尿劑，以減輕水腫。4.糖皮質(zhì)激素5.下肢輸液,以避免加重癥狀。6.使用止痛與鎮(zhèn)靜劑，可能減輕胸痛及呼吸困難而致的焦慮與不適7.抗凝或溶栓治療(不常規(guī)應(yīng)用)適應(yīng)癥：因靜脈置管所致SVCS或靜脈血栓上腔靜脈綜合征22放療

是治療SVCS最常用和最有效的方法。它可與利尿,激素或化療同時(shí)進(jìn)行。在放療的1~3天，SVCS可能會(huì)加重。短時(shí)間、大劑量50%患者在2周內(nèi)有所改善上腔靜脈綜合征23化學(xué)治療

對(duì)化療敏感的惡性淋巴溜、肺小細(xì)胞未分化癌以及生殖細(xì)胞腫瘤可先采用化學(xué)治療，注意首程化療劑量要分次給藥或逐步加大?；熆杀苊夥暖熼_始時(shí)的暫時(shí)性水腫致病情一過性加重。上腔靜脈綜合征24手術(shù)治療良性腫瘤良性病變引起，內(nèi)科治療無效惡性腫瘤引起，估計(jì)能將原發(fā)病灶與受累的上腔靜脈一并切除盡可能改善生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期，力求根治。上腔靜脈綜合征25放置靜脈支架

適應(yīng)證：化放療后復(fù)發(fā)或無效者。經(jīng)皮下放置可自行擴(kuò)張的金屬支架，擴(kuò)張腔靜脈?？稍诜呕熐啊⒅谢蚝筮M(jìn)行。途徑:頸靜脈,鎖骨下靜脈或股靜脈療效：75～95％顯效時(shí)間：24～48小時(shí)

上腔靜脈綜合征2627預(yù)后

取決于原發(fā)病變的性質(zhì)、治療效果及側(cè)支循環(huán)的建立情況。

上腔靜脈綜合征28惡性脊髓壓迫癥

(MSCC)29脊髓壓迫概述

脊髓壓迫在轉(zhuǎn)移性腫瘤的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥中占第二位，多見于乳癌、肺癌、前列腺癌。30脊髓壓迫發(fā)病機(jī)理

1.椎體變形或壓縮2.椎管內(nèi)腫瘤侵犯3.脊髓梗塞：脊髓廣泛受累或腫瘤在椎間孔壓迫根動(dòng)脈所引起的髓內(nèi)轉(zhuǎn)移3132引起脊髓壓迫常見腫瘤

病種例數(shù)發(fā)生率(%)

乳腺癌33320.6肺癌27617淋巴瘤1499前列腺癌1237肉瘤1066.6骨髓瘤996腎癌906其它43527DevitaVTetal.cancer

:Principles&PraciticeofOncology.1997脊髓壓迫33脊髓壓迫臨床表現(xiàn)

胸椎受累最為多見（59-78%），而后依次為腰椎（16-33%），頸椎（4-15%）和骶椎（5-10%）脊髓壓迫的表現(xiàn)在初起時(shí)雖較隱匿，但呈漸進(jìn)性發(fā)展并有一定的特點(diǎn)：①相關(guān)部位的背痛；②感覺和運(yùn)動(dòng)障礙；③自主功能障礙。34診斷常見癥狀和體征：

背痛感覺改變一麻木、燒灼、針刺樣。運(yùn)動(dòng)障礙一無力、行動(dòng)困難、癱瘓。缺乏特異性早期癥狀，早期診斷困難。影像檢查：首選MRI一明確病變部位、范圍。骨CT，骨掃描，Pet-CT

脊髓壓迫35

治療原則：迅速控制腫瘤，減輕壓迫；恢復(fù)、保留神經(jīng)功能。目的：①恢復(fù)神經(jīng)功能；②控制局部腫瘤；③保持脊椎穩(wěn)定性；④緩解疼痛脊髓壓迫36激素的應(yīng)用一項(xiàng)隨機(jī)研究顯示：放療前給予大劑量地塞米松（100mgIVbolus+24mgpoq6h)與沒有給予地塞米松相比，治療3個(gè)月時(shí)病人能行走的比率明顯增高（81%vs63%，p=0.046);一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，大劑量地塞米松與中劑量地塞米松（10mgIVbolus+4mgpoq6h)相比，嚴(yán)重毒副作用明顯增加（14%vs0%）國內(nèi)常用劑量：地塞米松10-20mg/天3天減量脊髓壓迫37

放療：是最常用、有效的方法適應(yīng)癥：放療敏感腫瘤如淋巴瘤、乳腺癌、骨髓瘤、SCLC。它可使70%人減輕疼痛，45~60%人恢復(fù)行走功能。放療同時(shí)給予大劑量激素可緩解疼痛，改善神經(jīng)功能。放療后再次出現(xiàn)骨髓壓迫癥狀，如果距上次結(jié)束6月以上，可以根據(jù)情況考慮再次放療或手術(shù)。脊髓壓迫38脊髓壓迫

手術(shù)

腫瘤切除術(shù)，椎板切除術(shù)。適應(yīng)癥：1.放療不敏感腫瘤2.診斷不明，手術(shù)可緩解壓迫，明確組織學(xué)診斷。3.對(duì)椎體嚴(yán)重破壞、塌陷者，手術(shù)可切除病灶，固定脊柱。手術(shù)治療常不徹底，術(shù)后需加放療。39脊髓壓迫

化療

常作為放療、手術(shù)后的合并治療，單獨(dú)應(yīng)用效果不理想。

但對(duì)一些兒童化療敏感性腫瘤，如神經(jīng)母細(xì)胞瘤，尤文氏瘤等，由于放療影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育，也可首先化療。40DevitaVTetal.cancer:Principles&PraciticeofOncology.1997

脊髓壓迫治療結(jié)果治療方法病人數(shù)療前能行走人數(shù)療后能行走人數(shù)椎板切除術(shù)10531(29%)36(34%)放療202109(52%)158(76%)椎板切除術(shù)+放療12768(53%)113(89%)脊髓壓迫41顱內(nèi)高壓癥（ICP）

42顱內(nèi)高壓癥

正常與異常顱內(nèi)壓的界定

顱腔是一相對(duì)密封固定的、由骨性結(jié)構(gòu)圍繞形成的空腔，成人后顱骨無法伸縮。正常成人的顱內(nèi)壓維持在80～180mmH2O，超過200mmH2O為顱內(nèi)高壓癥。多數(shù)的情況下，當(dāng)顱內(nèi)壓超過250～300H2O時(shí)就需要積極的治療；顱內(nèi)壓超過500mmHg時(shí)病情已非常嚴(yán)重，隨時(shí)危及患者的生命。43顱內(nèi)高壓癥

病因

原發(fā)性顱內(nèi)壓增高：創(chuàng)傷性腦損傷、腦腫瘤、出血性腦卒中、缺血性腦卒中、顱內(nèi)感染等繼發(fā)性顱內(nèi)壓增高：氣道阻塞性疾病、低氧或高碳酸血癥、癲癇發(fā)作等神經(jīng)外科手術(shù)后：占位病變（血腫）、腦水腫、腦血流量增加（血管擴(kuò)張）44顱內(nèi)高壓癥治療原則

顱內(nèi)高壓癥的治療取決于病因、顱內(nèi)高壓的程度和持續(xù)時(shí)間，顱內(nèi)高壓的程度與顱內(nèi)病變的部位和范圍密切相關(guān)。因此，應(yīng)盡快弄清病因，從根本上解決顱內(nèi)高壓?jiǎn)栴}。45顱內(nèi)高壓癥顱內(nèi)高壓癥的治療目標(biāo)應(yīng)將顱內(nèi)壓至少控制在250～300mmH2O以下；避免一切能夠加重或促發(fā)顱內(nèi)高壓的不利因素。一般措施：絕對(duì)臥床休息；抬高床頭位置：頭抬高15～30°(降低腦靜脈壓和腦血容量)46顱內(nèi)高壓癥一般措施保持氣道通暢，防止氣道阻塞、低氧血癥和高碳酸血癥；每日進(jìn)液量在2000ml左右，宜用5%葡萄糖液和0.45%氯化鈉混合的低鈉糖鹽水，補(bǔ)鈉量控制在5.6g為宜；注意監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)和酸堿平衡；嚴(yán)重的高血壓、低鈉血癥、貧血和癲癇發(fā)作都能引起顱內(nèi)壓增高，應(yīng)給予相應(yīng)的處理。47顱內(nèi)高壓癥

減輕腦水腫高滲藥物使血液滲透壓升高，腦細(xì)胞內(nèi)外水分迅速進(jìn)入血液，通過尿液排出體外，從而縮小腦組織的體積，達(dá)到降低顱內(nèi)壓目的。

高滲脫水劑20%甘露醇，療效肯定、應(yīng)用最為廣泛；主要引起滲透性脫水，縮小腦容積降低顱內(nèi)壓。48顱內(nèi)高壓癥甘露醇應(yīng)快速滴注。250ml在30～60min內(nèi)滴完，1～5min起效，20～60min作用達(dá)高峰，持續(xù)1.5～6h，可4～6h重復(fù)滴注。一般用量0.25～1g/kg，緊急情況1.4g/kg。密切注意水及電解質(zhì)的平衡，及時(shí)補(bǔ)液及鉀、鈉等電解質(zhì)。記錄出入水量，尿量減少，需要減藥或停藥，不宜長(zhǎng)期使用，

49顱內(nèi)高壓癥甘露醇長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用效果不佳，還可加重充血性心力衰竭、循環(huán)血量不足、低鉀血癥，出現(xiàn)急性腎小管壞死等。甘油果糖療效確切的降顱壓藥，無甘露醇的副作用。適宜心、腎、肺功能不全者，但作用相對(duì)緩慢，不宜緊急時(shí)使用。50顱內(nèi)高壓癥髓袢利尿劑常用藥物為呋塞米（速尿），促進(jìn)腎臟排尿、排鈉，能抑制腦脊液生成；與甘露醇有協(xié)同作用，可減少后者的用量與延長(zhǎng)用藥間歇時(shí)間；是顱內(nèi)高壓癥伴有心、肺、腎功能障礙者的首選藥，與甘油果糖注射液聯(lián)合用于有心、腎、肺功能不全的顱內(nèi)高壓癥患者。51顱內(nèi)高壓癥心功能不全者忌用高滲脫水劑；腎功能衰竭時(shí)不宜應(yīng)用脫水療法；休克者應(yīng)先提高血壓再用脫水劑；伴低蛋白血癥者應(yīng)先給予白蛋白或濃縮血漿后，再酌情用脫水劑。

52顱內(nèi)高壓癥激素：減少血腦屏障的通透性、減少腦脊液生成、穩(wěn)定溶酶體膜、抗氧自由基及鈣通道阻滯。沖擊劑量，0.5～1mg/kg/次，每6h一次靜脈注射，2～4次病情好轉(zhuǎn)后，可迅速減至0.1～0.5mg/kg/次53顱內(nèi)高壓癥高漲鹽水應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥適當(dāng)控制血壓巴比妥類藥物麻醉僅用于難治性顱內(nèi)高壓癥的患者，可能的作用機(jī)制與腦血流量和腦氧代謝降低有關(guān)。手術(shù)治療54代謝性急癥腫瘤溶解綜合癥*高鈣血癥*高尿酸血癥*高磷血癥/低鈣血癥*高鉀血癥*55

腫瘤溶解綜合征(ATLS)56概念

由于腫瘤細(xì)胞的大量溶解破壞，細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)的快速釋放，超過了肝臟代謝和腎臟排泄的能力，使代謝產(chǎn)物蓄積而引起高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥、代謝性酸中毒等一系列代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失?；蚣毙阅I功