臨床倫理決策與衛(wèi)生法 1

臨床倫理決策與衛(wèi)生法

（一）

浙江大學醫(yī)學院社會醫(yī)學與全科醫(yī)學研究中心

臨床倫理決策的基礎第一講一、臨床倫理與醫(yī)學法律（一）關注倫理問題倫理學是醫(yī)療政策和法律制定的基礎；倫理學是醫(yī)療活動和醫(yī)療行為的指南。

○行為所致的倫理問題○技術所致的倫理問題○經(jīng)濟所致的倫理問題

醫(yī)學中所有的倫理問題都與法律相聯(lián)系，往往是醫(yī)學法律問題的先導和基礎。臨床倫理學：臨床倫理學就其性質而言，是醫(yī)學的一種實踐和方法，是對診療過程中產(chǎn)生的道德問題進辨別、分析和處理的思維和技巧。較完善的臨床醫(yī)學應該是一門倫理醫(yī)學。臨床倫理判斷來自于對特定情況下各種事實、意見和環(huán)境的了解及對他們倫理重要性的估計。其基本任務就是在特定環(huán)境下對特定病人選擇最佳的臨床治療方案。（二）醫(yī)學倫理與衛(wèi)生法的關系醫(yī)學倫理規(guī)范和衛(wèi)生法律規(guī)范都是調整人們醫(yī)療行為的準則，它們的共同使命就是調整醫(yī)療衛(wèi)生人際關系、維護醫(yī)療秩序和人民群眾健康利益。聯(lián)系：1.醫(yī)學倫理學是衛(wèi)生法學的重要基礎；法理同一，醫(yī)學倫理學研究的問題也是衛(wèi)生法關注的問題；2.醫(yī)學倫理學的不少準則往往是法律的理想，經(jīng)過努力而上升為法律；3.具體的醫(yī)學倫理準則本身是法律的依據(jù)。如技術標準、技術應用規(guī)則等；4.衛(wèi)生法與醫(yī)學倫理是兩個不同層面的有機聯(lián)系衛(wèi)生法是硬倫理，醫(yī)學倫理是軟法律；5.法律是醫(yī)療衛(wèi)生政策和行為實施的保障。區(qū)別

1、在表現(xiàn)形式上不同。衛(wèi)生法是擁有立法權的國家機關依法定程序制定的，有強制的法律約束力；醫(yī)學倫理學則無法律強制約束力。2、在調整范圍上不同。醫(yī)學倫理學調整的范圍更寬。即違反倫理道德的行為不一定受到衛(wèi)生法的制裁。3、在實施手段上不同。衛(wèi)生法以國家強制力保障實施，如監(jiān)督、追究法律責任等；醫(yī)學倫理靠社會輿論，靠傳統(tǒng)習俗，靠每個人的內(nèi)心信念來實現(xiàn)。二、臨床醫(yī)學倫理決策的基礎（一）醫(yī)患關系的問題醫(yī)患關系是醫(yī)學倫理學、醫(yī)學社會學、醫(yī)學心理學和醫(yī)療衛(wèi)生法學共同研究的問題。醫(yī)患關系趨勢：

WTO、醫(yī)療體制改革以及醫(yī)療民主化的進程，使醫(yī)患關系呈現(xiàn)新的趨勢：

1、更強調經(jīng)濟關系；2、注重高新技術化的作用；3、服務和需求的多元化；4、心理需求的變化；5、民主和自主權意識提升；6、法律化。醫(yī)患關系特點：

醫(yī)生是掌握醫(yī)學專業(yè)知識和技能的專業(yè)人員，當病人求醫(yī)時就與之進入了一種專業(yè)的關系，即醫(yī)患關系，它有以下兩大特點：1、在醫(yī)患關系中病人處于脆弱和依賴的地位（生病的弱勢、醫(yī)學知識的缺弱、判斷與監(jiān)督的無能等）；2、病人的求醫(yī)行為隱含著對醫(yī)生技術和人品的信任（朋友式的、非陌生人間的關系）；

我常常提醒自己，不要因為自己是醫(yī)生，就僅僅站在醫(yī)生這個角度看問題，也希望200萬執(zhí)業(yè)醫(yī)生都能做到自律，希望我們醫(yī)院的院長管理好自己的醫(yī)務人員。————殷大奎

醫(yī)生對病人生命和健康肩負神圣的義務和重大的責任。醫(yī)生要在品格上、行為上和技術做到值得病人的信任和托付。信托關系與契約關系醫(yī)生始終把病人的利益放在首位，而不能把與病人利益相沖突的內(nèi)容放在首位，這是基于職業(yè)的信任。醫(yī)患關系是兩個具有獨立人格的人自愿發(fā)生的關系，這種關系帶有契約的性質。契約關系就是一種法律關系。契約的基礎是醫(yī)患間的信任。

醫(yī)患契約關系是醫(yī)務人員（醫(yī)院）與病人雙方對有關病人的醫(yī)療問題達成的一種約定，即醫(yī)患之間確立、變更、終止醫(yī)療民事權利和義務的協(xié)議或諾言，也稱合同關系。①雙方皆為獨立人格的人，但決策能力有差異；②雙方有不同的價值和信念、不同的利益和目標；③是自愿的關系，可隨雙方意愿而中止；④行仁性。病人具有就有關自己醫(yī)療問題作出決定的權利。（二）醫(yī)學倫理的決策理論與原則1.道義論：

對一個行動的評價，是看它是否符合還是違反公認的倫理原則。即一個行為或原則是對是錯，不決定于行動或原則實行的后果，而決定于行動和原則本身的性質。道義論與義務論道義論總是與義務論聯(lián)系在一起的。道義論是根據(jù)人們在長期醫(yī)療實踐中形成的對某類醫(yī)療行為普遍認同和遵守與否的價值判斷。應該做就是有“義務”去做；不應該做就是“禁止”去做；可做可不做就是“允許”去做。

職業(yè)義務法律義務2、后果論

認為一個行動或一條原則是對是錯，決定于它的后果能否帶來最大的利和最小的弊。后果論要求應用效益原則來考慮行為的合理性，故也稱效益論。

后果論或效益論只應用于規(guī)則或原則上，不應用于具體行動上。即我們衡量后果不是去衡量某一具體行動的后果，而是衡量堅持或是破壞某一倫理原則的后果。

道義論與后果論達成一致

3、原則

下述四個原則既體現(xiàn)醫(yī)學的本性要求，也能夠帶來最大的效益。

1、有利原則2、尊重原則3、公正原則4、互助原則

（三）臨床倫理決策及要素

任何臨床醫(yī)療的決策、決定和選擇，都是醫(yī)學判斷和倫理判斷的綜合結果。做出好的醫(yī)療選擇需要臨床判斷，也需要倫理價值的判斷。樂觀并有信心、有能力處置臨床倫理問題的醫(yī)生才有可能為病人提供最好的治療和最人性化的服務。臨床醫(yī)生決策的一般過程：

1、對病人的病情作出合理診斷；2、告知病情和可能的治療選擇；3、提出醫(yī)生認為的最佳行動方案；4、充分考慮和尊重病人意見，落實診療措施。

臨床判斷和決定需要根據(jù)事實，也受價值影響。臨床醫(yī)療的目的

1、恢復健康；2、緩解癥狀（身體的和心理的）；3、恢復機能；4、搶救和延長生命；5、就病情和預后提供咨詢；6、在治療過程中避免給病人帶來傷害。

倫理學的考慮總是從估量治療病人的目的開始的。臨床倫理決策要素1、疾病的性質；2、病人的意愿和選擇；3、生命的質量；4、外部的社會經(jīng)濟等因素。1、疾病的性質：

臨床醫(yī)學是“一門具有不確定性的學科和一門具有蓋然性的藝術”，臨床醫(yī)生技能的成熟表現(xiàn)在面臨不確定性時也能作出好的決策。

基于有利于病人的倫理原則，應當弄清疾病的性質，以明確治療目的。①急性?。嚎蛇_到大多數(shù)的醫(yī)學目的。

②不治之癥：拖延死亡、減輕癥狀、維持有限功能。醫(yī)患對此的期望值不能太高。死亡是這類疾病及其并發(fā)癥的最后結果。重要的是確定病人屬于“不治之癥”；及時向病人及家屬說明和解釋；充分考慮病人的意愿。③慢性?。邯毩?、自由生活、減少醫(yī)療干預。與病人進行充分的交流、協(xié)商和討論是必要的。

2、病人的意愿和選擇

病人的意愿在未來的臨床醫(yī)療和臨床倫理決策中越來越重要的因素。重視病人的意愿基于尊重病人自主的原則。病人的意愿的實現(xiàn)和滿足取決于①醫(yī)生向他的病人提供有關病情的信息；②病人對這些信息的理解。

病人暫時失去行為能力；病人從無或永久失去行為能力時。

3、生命的質量

診療的實踐旨在改善病人的生命質量。對生命質量的考慮基于有利原則和后果論。對生命質量的理解包括①一個人對自身的狀況感到滿足——自我評價；②旁觀者對某個人的生活感受所作的評價。

臨終生命質量的三個層次:

①質量低下：身心健康、心理健康和社會交往存在嚴重缺陷；②最低限度質量：指一段身體狀況惡化到不能恢復，病人與他人的交往嚴重受損；③低于最低限度質量：身體極端失能，完全喪失感覺和智力活動能力。

生命質量的考慮和討論往往發(fā)生在必須作出是否繼續(xù)生命維持措施的倫理決策時。4、外部因素——社會經(jīng)濟因素

在臨床倫理決策中，考慮社會經(jīng)濟因素是基于公正和互助原則以及后果論。

在下述情況，社會經(jīng)濟因素往往對臨床決策起重要作用：

●很可能達不到治療目的；●不知道且不可能知道病人的意見；●病人的生命質量在最低限度以下；

●對他人的負擔不能忍受。社會經(jīng)濟方面的因素包括以下問題：

①家庭、社區(qū)的作用：醫(yī)生應十分注意征求和傾聽病人家庭成員的意見。但決不可忽視病人的意愿。②醫(yī)療費用：以醫(yī)療適應癥、病人意愿、保證醫(yī)療質量為前提。有質量的醫(yī)療包括節(jié)約醫(yī)療費用。③稀有資源分配。有限資源的分配、相爭的治療要求都需要倫理學的公正。④法律。臨床倫理決策的一切都應在醫(yī)療法律法規(guī)的框架范圍內(nèi)進行。臨床倫理決策的基本順序：病人選擇

?醫(yī)學指征?生命質量

?外在因素第二講

醫(yī)療改革與病人權利維護一、需要一場病人權利運動醫(yī)學界淡漠的病人權利意識醫(yī)療侵權損害的案例與日俱增醫(yī)療的技術要素與人道要素醫(yī)療關系的契約與信托

醫(yī)學界對病人權利的淡漠意識

醫(yī)學界對病人權利意識的淡漠，其表現(xiàn)一是醫(yī)療機構或醫(yī)務人員根本意識不到，或根本忽視、否認病人在醫(yī)療中應該享有的合理的權利；二是對已達成共識的一些病人的權利醫(yī)療機構或醫(yī)務人員往往不懂得如何去維護，甚至有意侵害。大量的醫(yī)療事故和糾紛是責任所致。醫(yī)療侵權損害的案例與日俱增（CCTV近年醫(yī)療糾紛案報導）1．新聞調查醫(yī)學博士盜眼球為移植2．新聞調查左腎未探及3．新聞調查七米帳單4．新聞調查生命的留言5．今日說法醫(yī)療鑒定該由誰來做6．今日說法近視手術引起的風波CCTV近年醫(yī)療糾紛案報導7．今日說法龍鳳胎8．今日說法我有艾滋病嗎9．今日說法B超，是否該相信你10.今日說法無名女人的死亡11.今日說法醫(yī)院丟嬰案12.焦點訪談

信封里的真相CCTV近年醫(yī)療糾紛案報導13.新聞調查死亡請求14.新聞調查鑒定的困惑15.社會經(jīng)緯三歲幼童的生命留言16.新聞調查藥品回扣內(nèi)幕27.社會經(jīng)緯被玷污的白衣天使

醫(yī)療的技術要素與人道要素醫(yī)學是運用醫(yī)學知識、技術解決人的健康問題，因此必須同時具備技術要素和人道要素。由于現(xiàn)代先進科學技術引入醫(yī)學，現(xiàn)代醫(yī)學中的技術因素在經(jīng)濟的誘導刺激下大大膨脹，而人道要素在新的社會轉型中沒能得到相應的改善，兩者出現(xiàn)了失衡的狀態(tài)。醫(yī)療關系的契約與信托性質醫(yī)患關系是一種契約合同關系，是一種服務與消費的關系。這種契約消費關系不僅是經(jīng)濟關系，不是陌生人間的關系，而是建立在相互信任基礎上的信托關系。病人作為消費者，有權要求享受與他的支付相當?shù)募夹g含量的服務和與被尊重、被關注、要求知情保密等內(nèi)容的人道含量的服務。有權對技術欺詐與道德短缺進行追究。病人不僅是選民、是納稅人，還是消費者。

浙江省實施《消法》辦法醫(yī)患關系首次納入新實施辦法，在全國第一次明確了患者是消費者。

1.知情權問題2.隱私權問題3.醫(yī)療費用明細清單4.醫(yī)療損害民事責任5.法律適用問題6.舉證責任問題醫(yī)院是不是經(jīng)營者？

⑴、醫(yī)院體制的多樣化已使醫(yī)院的經(jīng)營性日漸突出，醫(yī)院以醫(yī)療方式獲得利潤的特征已充分體現(xiàn)。管理醫(yī)院就是經(jīng)營醫(yī)院⑵、行政劃分的非營利性醫(yī)院也具經(jīng)營或營利的性質；福利性、公益性行業(yè)也有經(jīng)營成分。⑶、法律上的營利性的判定在于是否收費，醫(yī)院是法律上的營利單位。低于成本收費問