事故心理應激狀態(tài)及心理干預

事故心理應激狀態(tài)及心理干預宣漢縣土黃鎮(zhèn)三勝中心校

李建華一、應激障礙的概念和定義

1概述

創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)是指在強烈的精神創(chuàng)傷后發(fā)生的一系列心理、生理的應激反應所表現(xiàn)出的一系列臨床綜合征。這一概念在我國職業(yè)衛(wèi)生領域首次出現(xiàn)是1993年,詹承烈在《勞動衛(wèi)生學》第三版中將其歸類為“過度心理緊張有關疾病”。Putnam的研究認為:68%的人一生之中都會經(jīng)歷一次以上的重大精神創(chuàng)傷。遭遇精神創(chuàng)傷后7.8%～80%的人會發(fā)生PTSD而導致明顯的甚至長久的心理痛苦。創(chuàng)傷性事件包括自然或人為災難,從職業(yè)接觸的角度而言,工業(yè)毒物、嚴重事故、外傷以及其它任何導致恐懼、絕望、失控感、幻滅感的事件均可引起PTSD。2、診斷標準:

1980年美國精神病協(xié)會《精神障礙統(tǒng)計診斷手冊》DSM-III(第三版)中確立了PTSD診斷標準。1993年PTSD正式納入《國際疾病分類》ICD-10(第十版)。ICD-10診斷標準如下:

A.病人必須曾暴露于刺激事件和情境(短期或長期),該事件和情境具有特別的威脅性或災難性,當事者親身經(jīng)歷、耳聞目睹危及生命或生理功能完整的應激事件可使每一個經(jīng)歷者普遍感到痛苦。B.重現(xiàn)以往創(chuàng)傷事件,對創(chuàng)傷事件的重復體驗,生動的記憶、重復的夢境,或者當暴露于與應激原類似或相關的情境時再度體驗到痛苦。C.逃避任何可引起創(chuàng)傷聯(lián)想的刺激。如拒絕、害怕重返可引起創(chuàng)傷回憶的環(huán)境,社會生活退縮(如避免社交或情感麻木)病人暴露于類似或相關的情境時,表現(xiàn)出明確和主動的回避(avoidance)癥狀。該癥狀在暴露于應激原之前不存在。D.必須具有下述癥狀之一:(1)不能回憶起暴露于應激原時期的部分或全部重要事件。(2)心理敏感度和警覺性(arousal)持續(xù)增高(如易激惹或驚嚇反應)(暴露于應激原之前不存在),表現(xiàn)為下述任意兩項癥狀:(a)入睡困難或睡眠不深(b)情緒不穩(wěn)或易怒(c)注意力難以集中(d)過度警覺3、相關的心理和生理障礙

（1）認知和行為障礙：PTSD可產(chǎn)生意識、注意力、記憶力、判斷力和學習能力等多方面的損害。（2）生理障礙：包括神經(jīng)系統(tǒng)生化、生理及影像學指標的改變。血清甲狀腺激素T3、T4增高與過度警覺癥狀有關。腦脊液內(nèi)啡肽含量下降,使PTSD患者對痛苦的感受閾值下降。內(nèi)啡肽系統(tǒng)代謝紊亂,導致意識分離,故患者易發(fā)生自傷,如剃刀割傷、煙頭燒傷等。4、病因和評估：1當事者親身經(jīng)歷、耳聞目睹危及生命或生理功能完整的應激事件。2由該創(chuàng)傷應激誘發(fā)的驚恐、無助或嚴重驚嚇等反應。Everly認為,PTSD的高危職業(yè)人群是消防、救災、公安、執(zhí)法及急診醫(yī)務人員。對患者診斷除了了解臨床表現(xiàn)以外，常用的有下列方法:1.PTSD自評表2.臨床醫(yī)師PTSD量表，其診斷并不困難。二、國內(nèi)外對突發(fā)事件中創(chuàng)傷后應激

障礙的研究

創(chuàng)傷后應激障礙概念在一個多世紀前已有源于戰(zhàn)爭的記載。在近代軍事史中,出現(xiàn)“士兵激惹癥”、“戰(zhàn)爭神經(jīng)癥”和“炮彈休克”等,這些復雜的臨床表現(xiàn)造成了部隊戰(zhàn)斗減員。第一次世界大戰(zhàn)期間,英軍中至少7%～10%的軍官和3%～4%士兵出現(xiàn)“精神崩潰”,約20萬士兵無法繼續(xù)服役;共約8萬軍人患“炮彈休克”癥住院治療,其中1/4患者長期住精神病院診治。直至1939年英國政府還為“炮彈休克”癥患者耗資200余萬英鎊,給社會和國家?guī)砹溯^大損失,引起了人們關注。第二次世界大戰(zhàn)期間,人們進一步認識到“炮彈休克”神經(jīng)癥可以大范圍發(fā)生。在現(xiàn)代高科技的海灣戰(zhàn)爭中,急性PTSD發(fā)病率較高。隨著現(xiàn)代社會交通傷、暴力事件等社會應激事件的增多和自然災害(如地震、火山、洪水等)的發(fā)生,PTSD也顯著增加，嚴重干擾了人民生活和社會秩序。火災后遺體辨認的口腔科醫(yī)師,舊金山鐵路事故后72000升有毒農(nóng)藥以及化學物泄漏對當?shù)鼐用竦挠绊?舊金山157名地震救災人員，在美國“911”事件中大量的經(jīng)歷者和救援人員出現(xiàn)了創(chuàng)傷后應激障礙。三、我國對創(chuàng)傷后應激障礙的研究：1、特大爆炸事故

2000年9月8日下午19時38分左右(下班高峰時),一輛運載準備銷毀的爆炸物品的車輛在行駛時發(fā)生爆炸,爆炸事故后的3～5個月之間,我們對仍在五家綜合醫(yī)院住院的事故受傷者28例（占受傷人數(shù)的16％）進行了調查。目擊到現(xiàn)場情況者描述為“死傷無數(shù),斷胳膊斷腿,到處是血跡”;“一片混亂,驚慌失措的人群,哭喊聲連成一片”;“濃煙,燃燒的汽車,倒塌的房屋”;“到處是碎玻璃,車頂沒了”等等。創(chuàng)傷后應激反應的癥狀主要為“悲壯,不可戰(zhàn)勝感,為活下來而感到欣快”、“坐立不安”、“發(fā)火,常與人爭執(zhí)”、“閃回”、“感到被擊垮,無望”及“社會行為退縮,沉默寡言”等。2、煤礦井下突水事故

2000年1月11日上午9時許,徐州礦務集團大黃山煤礦發(fā)生了井下突水事故,63名煤礦工人被困于-320米和-500米的井下作業(yè)區(qū)。經(jīng)全力搶險,分兩批共營救出42名受困礦工。次日上午有7人訴說不清時間和地點,有非真實感,存在意識模糊。12人訴說一夜未睡,5人訴說迷迷糊糊睡了四、五個小時,1人訴說睡眠良好。出井第三天,全部下床活動,但仍訴說頭昏、眼花、腿軟乏力。有6人請求用鎮(zhèn)靜劑幫助入眠,3人訴說輕微的響動即可使他們驚恐、聯(lián)想起受困情景。隨著再一次大面積塌方,他們心中獲救的希望完全被粉碎,出現(xiàn)瀕死前的意識障礙和幻景,有的人看到青面獠牙的鬼怪,有的人置身于燈火通明的夜市,有的人感覺自己還在和家人團聚,有的人已感覺不到自己的存在和真實,請別人使勁抽打自己耳光……。3、地震

張北地震，選取震中張北縣大河鄉(xiāng)中學初二、三年級共6個班的中學生205人作調查樣本。完成全部問卷并做分析者192人，被試檢出ＰＴＳＤ患者18人，ＰＴＳＤ發(fā)生率9.4%,其中男性4.7%(5/107)、女性15.5%(13/8)。98年調查，以1967年唐山大地震震中的孤兒57例為研究組,對照組為經(jīng)歷唐山大地震的非孤兒47例。兩組之間均完成了唐山大地震兒童心身健康調查問卷和標準化評定工具的調查、評定和診斷。結果，57例孤兒中目前有13例診斷為心理創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)。結論:孤兒組目前存在心理問題較多,其原因可能是孤兒所承受的精神創(chuàng)傷的強度嚴重于對照組,尤其是缺乏父母情感依附而使孤兒應付應激能力低,另外,反復體驗創(chuàng)傷性經(jīng)歷會干擾他們正常心理活動過程。4、洪災

1998年夏季我國廣大地區(qū)遭受嚴重的洪水災害,截至8月22日,死3004人(其中長江流域1320人),倒塌房497萬間,各地估計直接經(jīng)濟損失1666億元。取自受災程度不同的兩個農(nóng)村社區(qū)于災后3個月進行調查,共564人。此次調查發(fā)現(xiàn)洪災后人群中PTSD的陽性率為30.9%。5、海難

1999-11-24煙臺大禹號輪船沉船事故中參與海浪中搶救幸存者的海軍官兵17人;其后的參與尸體搜尋和搬運的陸軍官兵16人和參與死難者家屬搶救的海軍醫(yī)務人員6人.共39人。該海難受調查的軍隊人員的創(chuàng)傷后應激障礙發(fā)生率為18%，參與搶救幸存者的士兵ＰＴＳＤ的發(fā)病率明顯高于參與尸體搜尋和搬運著，搶救幸存者的數(shù)量不僅反映了受檢者的一般的應激量的大小,亦反映了其自身的在應激事件中的風險性，這同有關的文獻報道相似。6、SARS

黎麗的媽媽就是一家數(shù)口患病，丈夫亡故后自殺的。幾乎是一夜之間，正在上高中的黎麗就變成了孤兒！在北京一些醫(yī)院，也發(fā)生過非典患者自殺的情況，甚至有些非典疑似病人也做出過極端行為。自殺，成了悲劇中的悲劇。據(jù)說，這促使政府做出了讓心理醫(yī)生進入非典醫(yī)院的決定。

有個病人自己先住院了，后來再打電話回家，家里70多歲的老父母和小保姆都找不到了，也發(fā)病住院了，這對病人的病情就有很大影響。還有的病人是從媒介里知道自己親人去世的，一下就受不了了……”

幾乎所有的SARS患者，在被確診那一刻，都有一種“掉進深淵”的感覺。除了對死亡的恐懼，他們還會產(chǎn)生強烈的“被遺棄感”。一位病人至今不能忘記，當他告訴單位領導自己發(fā)燒時，領導連退幾步的動作和恐懼的眼神。正是人們這種本能的反應，讓患者一下感到自己被拋棄了，甚至連親人都不愿再接近他們，“患難見真情”的老話也似乎不可信了。

患者心理的“剝奪感”。一旦發(fā)病被隔離，患者就失去了行動的自由，與人交往的自由，獲取信息的自由。在四面白墻中，他們的信息刺激驟然減少，患者和醫(yī)護人員之間出現(xiàn)了信息不對等。這種信息剝奪和信息不對等，會使人感到恐懼、憤怒，甚至出現(xiàn)攻擊行為。

“負罪感”。和許多突發(fā)性災難不同，SARS危機中的許多受害者都有強烈的負罪感，因為他們又感染了自己的親人、同事和周圍的人。即使一些沒有感染其他人的患者，也會對親人、鄰里、單位被因此隔離而感到極大的內(nèi)疚。

“失控感”。因為災難來得太突然，就仿佛列車出軌一樣，患者的生活驟然失序，他們感到命運不掌握在自己手中，未來無法把握。李山（主任醫(yī)師）就給自己剃了個光頭，他對心理醫(yī)生說，自己已經(jīng)心灰意冷了，將來不打算再當醫(yī)生，準備開個小買賣?！暗昧薙ARS了，誰還會找你看??？”一位患者（柳青青，某醫(yī)院護士，住在小湯山醫(yī)院治療的），他說“我拿出體溫表一看，37.7℃，我當時全身都麻了?！?。4月17日，她上門為社區(qū)居民打針。18日再次上門時，才知道那家人全家染上了SARS。隔離了三天之后，柳青青覺得手心腳心發(fā)燙，把體溫表拿出來的一剎那，她就知道自己“完了”。和她一起染病的，還有同事蘇雅。4月21日，兩人被送進了北京第六醫(yī)院?！啊澳切┨煳仪榫w特別暴躁，委屈、想家、恐懼，滿腦子都是葉欣。我老想知道葉欣到底是怎么死的，為什么她會惡化？我惡化了怎么辦？葉欣能死，我為什么不能死？我整夜整夜睡不著，瞎想。蘇雅和我一屋，她的病情比我重，我生怕她半夜沒氣了，一想到她被推出去搶救，剩下我一人，我就覺得我肯定會死，這種恐懼感就會要了我的命?！?/p>

對醫(yī)務人員的調查

在調查的醫(yī)務人員89人中,男8人,女81人;醫(yī)生8人,護士66人,放射科技師4人,護工7人,未標明職業(yè)者4人。共檢出23人,檢出率為25.8%。最常訴及的5個癥狀是“我好像現(xiàn)在身邊全是病毒”，“我比平時容易被驚嚇”，“想ＳＡＲＳ這件事時,會讓我出汗,呼吸變快,惡心,心跳加快”，“我入睡困難”，“我做夢會夢到ＳＡＲＳ有關的事情”。三、心理應激障礙的干預措施研究

1、ＳＡＲＳ

ＳＡＲＳ是一種具有較強傳染性的急性呼吸道疾病,由于其病程發(fā)展快,患者具有高熱、呼吸困難等痛苦癥狀,不少患者在患病后出現(xiàn)極度焦慮和恐慌,甚至抑郁和絕望情緒,加上住院后在嚴格的隔離環(huán)境中不能得到親友的情感支持,往往有很大的心理壓力,處于危機狀態(tài)中,迫切需要得到心理支持和幫助。