白血病與核型分析

虞其紅血液病與染色體核型分析遺傳性血液病血液與遺傳的關(guān)系是十分密切的，目前發(fā)現(xiàn)的遺傳性血液病已經(jīng)在百種以上，造血和淋巴組織系腫瘤中幾乎都是屬于染色體病和體細(xì)胞遺傳病。在體細(xì)胞水平上遺傳物質(zhì)的異常能擾亂細(xì)胞的正常生長(zhǎng)發(fā)育及分化調(diào)節(jié)，從而誘發(fā)腫瘤。在白血病中，多數(shù)是由染色體易位導(dǎo)致原癌基因的重排。原癌基因重排可以導(dǎo)致癌基因的過(guò)量表達(dá)而致病，也可由于原癌基因與易位處的某一基因形成融合性基因而發(fā)生白血病。

發(fā)病情況我國(guó)白血病發(fā)病率發(fā)病率：1-4/10萬(wàn)，低于歐美。ANLL1.62/10萬(wàn)，ALL0.69/10萬(wàn)，CML0.36/10萬(wàn)，CLL0.05/10萬(wàn)，急性比慢性多，成人急非淋多見(jiàn)，兒童急淋多見(jiàn)，歐美慢淋多見(jiàn)。易發(fā)人群--兒童及35歲以下成人。死亡率：惡性腫瘤中6位（男性）8位（女性）。白血病分類分形據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程，將白血病分為急性白血?。ˋL）和慢性白血?。–L）兩大類。根據(jù)主要受累的細(xì)胞系列將：AL分為：急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）和急性非淋巴細(xì)胞白血病（ANLL）或急性髓性白血?。ˋML）CL分為：慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）、慢性淋巴細(xì)胞白血病（CML）及少見(jiàn)類型的白血病，如毛細(xì)胞白血病（HCL）、幼淋巴細(xì)胞白血?。╬LL）等。

隨著血液病在發(fā)病機(jī)理、診斷方法以及治療手段等方面的進(jìn)展，急性白血病的診斷技術(shù)也有很大發(fā)展，急性白血病的分型基本上分三個(gè)階段。

急性白血病分型的三個(gè)發(fā)展階段FAB分型

1976（M）MIC分型

1986（MIC）WHO分型

2001（MICM）①70年代（1976.Benne等）法、美、英7位學(xué)者提出FAB分型，其后多次加以修改補(bǔ)充②70年代中用單克隆抗體發(fā)現(xiàn)造血細(xì)胞表面抗原，對(duì)AL進(jìn)行免疫表型分析。③Chromosome分析90%AL有核型異常。④80年代提出MIC分型

(M：morphology,I:immunology,C:Cytogenetics)⑤近年MICM（MIC+分子生物學(xué)）分型急性白血?。ˋL）急性白血病是：造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病的骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并廣泛浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤(rùn)等征象。[分類]國(guó)際常用的法美英（FAB）分類將AL分為ALL及ANLL（或急性隨性隨性白血病AML）兩大類。這兩大類再分成多種亞型。（一）急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）分型：FAB分型：ALL_L1原始淋巴細(xì)胞以胞體?。ㄖ睆健?2μm）而規(guī)則為特點(diǎn)，ALL_L2原始淋巴細(xì)胞則以大小不一，（直徑≥12μm）和胞核形狀不規(guī)則見(jiàn)長(zhǎng)，ALL_L3原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深。因與EB病毒感染有關(guān)故又稱Burkitt細(xì)胞，在免疫表型上則為成熟型B細(xì)胞

另外，由于形態(tài)學(xué)分型為基礎(chǔ)的FAB分型具有一定的局限性，如：T、B淋巴細(xì)胞不能區(qū)分，沒(méi)有沒(méi)有提供染色體異常和基因重排等對(duì)發(fā)病機(jī)制、治療選擇和對(duì)預(yù)后判斷重要意義的信息。因此除形態(tài)學(xué)外還應(yīng)做免疫學(xué)分型。急性淋巴細(xì)胞白血病（ＡＬＬ）的MIC分型：B系1、早前B細(xì)胞型ALL（早前B-ALL）2、前B細(xì)胞型ＡＬＬ（前B-ALL）3、普通型ALL（Ｃ－ＡＬＬ）4、成熟Ｂ細(xì)胞型ALL（B-ALL）T系早前T細(xì)胞型ALL（T-ALL）成熟T細(xì)胞型ALL（T_ALL）急性髓性白血?。ˋML）的FAB分型AML共分8型如下：M0急性髓細(xì)胞白血病微分化型M1急性粒細(xì)胞白血病未分化型M2急性粒細(xì)胞白血病部分分化型M3急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）M4急性粒單核細(xì)胞白血病（AMML）M4Eo除上述M4型的各特點(diǎn)外，嗜酸性粒細(xì)胞在NEC≥5%。M5急性單核細(xì)胞白血病（AMoL）M6紅白血?。‥L）M7急性巨核細(xì)胞白血病白血病染色體畸變與非隨機(jī)性（一）集中傾向性從理論上說(shuō)，人類的24種染色體（常染色體加X(jué)和Y性染色體）以均等機(jī)會(huì)參與腫瘤的畸變，但現(xiàn)實(shí)的研究結(jié)果并非如此。腫瘤染色體畸變常是涉及其中部分的染色體，畸變分布不均，且?guī)в心撤N集中傾向（聚集現(xiàn)象）和非隨機(jī)性Mitelman曾對(duì)1266例一白血病為主的15種腫瘤進(jìn)行染色體畸變分析，可見(jiàn)腫瘤染色體畸變集中在第1、3、5、7、8、9、14、17、20、21、和22號(hào)染色體中，而第1、8和14號(hào)染色體則涉及7—8種腫瘤。在腫瘤染色體重排的研究中，惡性腫瘤染色體重排分布和良性腫瘤染色體畸變均是非隨機(jī)性的。（二）地域分布研究地理分布的非隨機(jī)性，也可發(fā)現(xiàn)腫瘤染色體畸變發(fā)生率存在地區(qū)異質(zhì)性。CML中，歐洲和日本+17的頻率高于澳大利亞與美國(guó)，日本+19的頻率是歐美的3倍；AML中，美國(guó)-5和-7的頻率比澳大利亞高2倍，而在日本則為罕見(jiàn)；淋巴瘤14q+發(fā)生的頻率，在歐洲為47%，美國(guó)為83%；CLL的t(8；14)在歐洲為67%,在美國(guó)則未見(jiàn)。我國(guó)及東南亞較少見(jiàn)。（三）年齡分布11q23重排是嬰兒AML患者最常見(jiàn)的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，而在成人中的發(fā)病率僅為5%。t(1；22)(p13p13)僅限于兒童M7，尤其是嬰兒患者。-5、-7、i(17q)，完整的第8，11，13和14號(hào)染色體的三體，以及復(fù)雜核型均多見(jiàn)于年齡較大的患者。t(15;17)\t(8;21)\t(6;9)\t(6;16)t(3;5)等異常核型則常見(jiàn)于年輕患者。（四）標(biāo)記染色體分布在腫瘤染色體的檢測(cè)中，標(biāo)記染色體的分布也是非隨機(jī)的。5q-常見(jiàn)于難治性貧血和治療相關(guān)AML和MDS6q-在ALL中的發(fā)生率為20%，在淋巴瘤中的發(fā)生率為12%,在CLL、CGL、AML及其他惡性腫瘤中少見(jiàn)。7q-常見(jiàn)于所有的白血病，最常見(jiàn)的為AML14q-主要見(jiàn)于淋巴系腫瘤，少見(jiàn)于其他惡性腫瘤。t(8;14)在B系白血病和淋巴瘤中是特異的，其斷裂位點(diǎn)是專一的。i(17q)為CML急性期的特征，少見(jiàn)于其他腫瘤。20q-主要見(jiàn)于真紅細(xì)胞增多癥。22q-則廣泛存在于白血病中。骨髓染色體核型分析腫瘤有超過(guò)600種染色體結(jié)構(gòu)異常的核型；絕大多數(shù)血液腫瘤都有非隨機(jī)的染色體畸變；血液病:急性非淋巴細(xì)胞白血病、急性淋巴細(xì)胞白血病、慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征：63%淋巴瘤：10%實(shí)體腫瘤：27%1。、由于腫瘤細(xì)胞在體外的增殖能力較差，中期細(xì)胞數(shù)量少；2、腫瘤細(xì)胞的染色體核型形態(tài)較差，難分析；3、細(xì)胞毒性藥物的治療也會(huì)影響骨髓細(xì)胞培養(yǎng)成功率，最好是治療前的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)；MPD中的骨髓抑制治療以及MDS中的支持治療也往往干擾細(xì)胞培養(yǎng)的結(jié)果；4、不同培養(yǎng)方式，檢出率不同，如t(15;17)類型的病例，需要進(jìn)行24-48小時(shí)的培養(yǎng)才能得到結(jié)果。技術(shù)難點(diǎn)骨髓細(xì)胞染色體分析流程圖骨髓細(xì)胞骨髓培養(yǎng)基24h秋水仙胺5h0.5h染色體制備影響因素分析1、培養(yǎng)基pH、濃度、小牛血清量及培養(yǎng)箱溫度的恒定是培養(yǎng)成功的關(guān)鍵。2、適量秋水仙素、適宜的處理時(shí)機(jī)和時(shí)間,是獲得良好、足夠分裂相的條件。分裂相的多少和染色體形態(tài)及帶型處理良好與否均受其影響。3、低滲處理是獲得分散良好的分裂相的關(guān)鍵步驟,低滲過(guò)度或不足都會(huì)造成染色體形態(tài)不良的結(jié)果。在低滲處理時(shí)期細(xì)胞十分嬌嫩,并且表面發(fā)黏,低滲細(xì)胞混勻時(shí),吹打要適宜,避免細(xì)胞破碎及粘團(tuán),另外不要將細(xì)胞吸到吸管上部及離心管上部,避免細(xì)胞丟失。4、固定技術(shù)是制備良好分散的染色體的重要步驟。若染色體分散不良,可適當(dāng)加大冰乙酸含量,其同時(shí)有改善由于低滲處理不夠或固定不充分所造成的缺陷,但過(guò)量會(huì)造成染色體形態(tài)變化和影響分帶結(jié)果。染色體形態(tài)不良與加固定液速度有關(guān),加第一次固定液快或過(guò)快,可造成飄帶樣染色體。5、固定液每次使用必須新鮮配制,否則將會(huì)形成酯類,從而影響固定效果。

6、滴片是染色體制備中影響染色體形態(tài)的關(guān)鍵一步。首先是載玻片要非常干凈,否則會(huì)影響染色體的分散和分帶效果。其次是滴片的距離、制片的方式都會(huì)影響染色體分期效果?？酒臏囟?、時(shí)間與染色體形態(tài)和分帶有關(guān)。不宜溫度過(guò)高和烤片時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。常用染色體帶紋顯示方法R-bandingG-bandingG（Giemsa）帶：Giemsa顯帶，經(jīng)典方式，常用于臨床R（Reverse）帶：與G顯帶帶紋相反，可觀察染色體的末端缺失染色體閱片的七大影響因素1、染色體分裂指數(shù)低2、染色體形態(tài)不理想3、染色體形態(tài)偏長(zhǎng):4、染色體形態(tài)偏短5、染色體分帶不良6、染色背景不良7、培養(yǎng)失敗白血病類型的細(xì)胞遺傳學(xué)表現(xiàn)由于絕大多數(shù)白血病患者都有非隨機(jī)的染色體畸變，它們對(duì)于白血病的診斷分型、預(yù)后估計(jì)、治療方案的選擇乃至發(fā)病機(jī)制的研究都有極為重要的價(jià)值。盡管染色體改變的種類繁多，但具有四種基本特征：①獲得性：②克隆性③原發(fā)性和繼發(fā)性④平衡性和不平衡性①獲得性①獲得性：白血病染色體畸變?yōu)楹筇飓@得而非先天遺傳。許多研究表明，如同卵雙生子之一患CGL，ph染色體不見(jiàn)于其健康的孿生同胞；白血病患者所生子女通常缺乏同樣的白血病和核型異常的證據(jù)；白血病患者其染色體畸變通常不見(jiàn)于皮膚和結(jié)締組織。②克隆性②克隆性：是指來(lái)自同一個(gè)惡性轉(zhuǎn)化細(xì)胞的一群白血病細(xì)胞具有相同的染色體異常③原發(fā)性和繼發(fā)性③原發(fā)性和繼發(fā)性：原發(fā)性畸變是指發(fā)生于疾病早期，與白血病的發(fā)生有關(guān)，和白血病的細(xì)胞學(xué)，免疫學(xué)有關(guān)。因而對(duì)白血病有分類和標(biāo)志性的意義并決定其生物學(xué)特征的一類異常。繼發(fā)性畸變：指病程中由于克隆衍化所致的異常，它雖和疾病的發(fā)生無(wú)關(guān)，但卻賦予疾病更加惡性的特征④平衡性和不平衡性④平衡性和不平衡性：平衡性畸變是指白血病患者的染色體異常，常表現(xiàn)為染色體的結(jié)構(gòu)重排，如相互易位或者是倒位，而無(wú)DAN含量的改變；非平衡性畸變是指染色體異常常表現(xiàn)為整條染色體或部分的增加或丟失，而有DAN含量的改變。染色體畸變的類型1、數(shù)目畸變(numericalaberration)2、結(jié)構(gòu)畸變(structuralaberration)1、染色體數(shù)目異常(1).多倍體(2).非整倍體2、染色體結(jié)構(gòu)異常（1）缺失（2）插入（3）倒位（4）易位（5）重復(fù)（6）環(huán)狀染色體（7）等臂染色體（8）雙著絲粒染色體常見(jiàn)結(jié)構(gòu)異常的符號(hào)及含義一、慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）Ph染色體：ph染色體是9和22號(hào)染色體易位后的der(22)t(9;22)(q34;q11).

Ph染色體見(jiàn)于全部的髓系細(xì)胞、一部分B系細(xì)胞和極少數(shù)的T系細(xì)胞。這表明ＣＭＬ是多能造血干細(xì)胞突變所致的克隆性疾病。由于２２號(hào)染色體長(zhǎng)臂上的斷裂點(diǎn)是變化的，因而導(dǎo)致４種不同大小的ｐｈ染色體：Ⅰ型（最大），斷裂點(diǎn)位于２２ｑ１３.３；Ⅱ型（大），斷裂點(diǎn)位于２２ｑ１３.１；Ⅲ型（中等），斷裂點(diǎn)位于２２ｑ１２；Ⅳ型（最小），斷裂點(diǎn)位于２２ｑ１１.３.其中前兩型少見(jiàn)，后兩型較多見(jiàn)白血病類型的細(xì)胞遺傳學(xué)表現(xiàn)

2、Ph易位的類型變異易位隱匿易位典型易位t(9;22)(q34;q11)CMLt(9;22)(q34;q11)CML不典型Ph易位慢粒慢性期的染色體改變46,t(9;22)t(9;22),-Y;+8;+PhCMLt(9;22),-Y慢粒急變期的染色體改變及其意義20%保持46,t(9;22)不變80%除t(9;22)外出現(xiàn)額外異常，依次為2Ph、+8、i(17q)、+19、+21等少數(shù)病例Ph染色體可和t(8;21)、t(15;17)、inv(16)或inv(3)同時(shí)存在額外異常比臨床血液學(xué)急變征象早出現(xiàn)2-4個(gè)月無(wú)額外異常組80%對(duì)治療有反應(yīng)，MS5.7個(gè)月部分細(xì)胞有額外異常組50%對(duì)治療有反應(yīng)，MS4.9個(gè)月全部細(xì)胞有額外異常組成30%對(duì)治療有反應(yīng),MS2.5個(gè)月慢粒的細(xì)胞遺傳學(xué)分型Ph-bcr+50%Ph-bcr-50%Ph-Ph+二、慢淋的染色體變化

+121/3染色體異常CLL

數(shù)目異常+3（6%）

+18（5%）

B細(xì)胞慢淋14q+25%染色體異常CLL

t(11;14)(q13;q32)

t(14;19)(q32;q13)

結(jié)構(gòu)異常del(13q)20%染色體異常CLL

i(17q)

6q-

T細(xì)胞慢淋inv(14)(q11q32)CLL+12CLL13q-,i(17q)CLL+7,t(8;22),11q-,+mar2T-CLLinv(14)三、急非淋/急髓白血病的染色體改變?nèi)旧w異常檢出率50%-80%，最高達(dá)93%，檢出率高低主要與方法學(xué)有關(guān)，其次與地理環(huán)境及種族的差異有關(guān)原發(fā)性核型異常分兩大類和FAB亞型相關(guān)，特異性染色體重排和FAB亞型不相關(guān)，大多為數(shù)目異常初診時(shí)核型異常在CR時(shí)消失，復(fù)發(fā)時(shí)再現(xiàn)部分病例由于核型演化產(chǎn)生繼發(fā)性異常ANLL/AML和FAB亞型相關(guān)的特異性染色體重排1

畸變類型頻率FAB

伴隨的主要特征t(8;21)(q22;q22)額外異常:性染色體丟失(73%),9q-(11%),7q-或易位(10%),+8(7.5%)分子水平上有AML/ETO融合基因15%M2(M4,M1)1.MPO強(qiáng)陽(yáng)性;2.顯著Auer小體;3.成熟粒細(xì)胞胞漿中有橙紅色顆粒;4.白細(xì)胞胞漿中有空泡5.骨髓嗜酸細(xì)胞增多;6.CD34、HLA-DR、CD13、CD33、CD19和CD56陽(yáng)性；7.CR率90%，MS52個(gè)月。AML-M2t(8;21)(q22;q22),-YAML-M2t(8;21),-YAML-M2t(8;21),9q-,-YAML-M294,XXXX,+4,+4,t(8;21)X2t(8;21)(q22;q22),-Yt(15;17)

畸變類型頻率FAB

伴隨的主要特征t(15;17)(q22;q21)10%M3(90-100%)異常早幼粒細(xì)胞增生，Auer小體柴捆狀，DIC，分子水平上PML/RAR

融合基因，ATRA有效t(11;17)(q23;q21)t(11;17)(q13;q21)t(5;17)(q32;q21)dup(17)(q21.3q23)PLZF/RARATRA無(wú)效MuMA/RAR

NPM/RAR

STAT5b/RAR

額外異常+8最常見(jiàn)ANLL/AML和FAB亞型相關(guān)的特異性染色體重排2AML-M3t(15;17)AML-M3+8,t(15;17)

畸變類型頻率FAB

伴隨的主要特征inv(16)(p13q22)t(16;16)(p13;q22)del(16)(q22)ins(16)(q22p13.1p13.3)額外異常:+8,+228%ANLL(25%M4)M4Eo(100%)骨髓嗜酸細(xì)胞異常，數(shù)目增加（>5%)或形態(tài)異常（嗜酸細(xì)胞中混雜有大而不規(guī)則顆粒，PAS和NCE均強(qiáng)陽(yáng)性，CR率接近100%，MS>5年，治療不強(qiáng)時(shí)可發(fā)生腦白分子水平上有CBFB/MYH11融合基因ANLL/AML和FAB亞型相關(guān)的特異性染色體重排316倒位inv(16)(p13q22)AML-M4Eo+8,inv(16)

畸變類型頻率FAB

伴隨的主要特征t/del(11q23)t(6;11)(q27;q23)t(9;11)(p22;q23)t(10;11)(p12;q23)t(11;17)(q23;q21)t(11;19)(q23;p13.1)6%成人AMLM5(M4)特殊的年齡分布：兒童AL50%，嬰兒AL70%高白細(xì)胞計(jì)數(shù)、髓外浸潤(rùn)（肝脾腫大）和皮膚受累多見(jiàn)，預(yù)后不良分子水平上MLL基因和來(lái)自伙伴染色體的基因融合如t(9;11)形成MLL/AF9融合基因ANLL/AML和FAB亞型相關(guān)的特異性染色體重排4AML-M5at(6;11)AML-M5at(9;11)AML-M5at(11;19)

畸變類型頻率FAB

伴隨的主要特征t(8;16)(p11;p13)0.4%M5b白血病細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞，腦白和凝血缺陷多見(jiàn)，CR率50%且為時(shí)短促分子水平上為MOZ/CBP融合基因ANLL/AML和FAB亞型相關(guān)的特異性染色體重排5

畸變類型頻率FAB

伴隨的主要特征t(6;9)(p23;q34)1%M2(M4)BM中嗜堿細(xì)胞>1%部分患者有MDS病史，CR率50%分子水平上有DEK/CAN融合基因ANLL/AML和FAB亞型相關(guān)的特異性染色體重排6AML-M2t(6;9)

畸變類型頻率FAB

伴隨的主要特征t(7;11)(p15;p15)<1%M2(M4、M5)Auer小體易見(jiàn)，NAP

，CR率72.7%,MS13個(gè)月，主要見(jiàn)于東方人種分子水平上有NUP98/HOXA9融合基因ANLL/AML和FAB亞型相關(guān)的特異性染色體重排7AML-M2t(7;11)

畸變類型頻率FAB

伴隨的主要特征t(16;21)(p11;q22)<1%M4或M5病情進(jìn)展快，CR率低，復(fù)發(fā)率高，分子水平上有FUS/ERG融合基因ANLL/AML和FAB亞型相關(guān)的特異性染色體重排8AML-M4t(16;21)

畸變類型