骨科手術(shù)輸液護(hù)理心得

骨科手術(shù)輸液護(hù)理心得

在手術(shù)中建立通暢的靜脈通路，及時(shí)快速的輸血輸液及靜脈給藥是手術(shù)能否順利進(jìn)行的重要保證，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。過去傳統(tǒng)的靜脈穿刺往往難以滿足這一要求。近年來，靜脈留置針已普遍用在手術(shù)室的護(hù)理工作中，其具有針體長，外套管較柔軟、無尖，不易打折，置于血管中不會(huì)因手術(shù)體位的變動(dòng)刺破血管壁，造成液體外滲，并且穿刺成功率高等優(yōu)點(diǎn)。我科自2004年起使用靜脈留置針進(jìn)行術(shù)中輸液護(hù)理，取得了滿意的護(hù)理效果，現(xiàn)將該技術(shù)的應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1靜脈留置針的正確應(yīng)用

1．1靜脈留置針的選擇由于手術(shù)過程中隨時(shí)需要快速補(bǔ)液，為防止術(shù)中更換體位致留置針脫出，一般選用針體長而粗的留置針。目前我科使用的是由美國貝朗公司生產(chǎn)的帶加藥壺的18G和20G的普通型靜脈留置針，其針尖銳利，易于進(jìn)針，穿刺角度靈活，操作簡便、易學(xué)、安全，其針管具有良好的柔韌性及獨(dú)特的彈性功能而且固定方便，不易脫出血管外，避免術(shù)中更換體位所致針頭脫出血管外，防止藥液外滲，減小并發(fā)癥的發(fā)生，而且輸液速度流暢等。

1．2靜脈選擇根據(jù)手術(shù)方式，病人的體位要求選擇合適的靜脈，其原則是以不妨礙手術(shù)者操作，便于麻醉醫(yī)生手術(shù)中用藥和保證輸液、輸血的順利進(jìn)行為原則。靜脈應(yīng)粗直，有彈性，血流量豐富，易于觸及，充盈良好，避開靠近神經(jīng)、韌帶、關(guān)節(jié)、硬化、受傷、感染的靜脈，一般選用上肢前臂靜脈。因下肢血管回流路徑長，靜脈瓣較多，易造成下肢深靜脈血栓，故不宜選擇下肢靜脈留置套管針，而腕關(guān)節(jié)處靜脈血管粗直、彈性好，但此處穿刺易造成橈神經(jīng)損傷，也不宜留置套管針。

1．3穿刺方法根據(jù)手術(shù)要求選擇合適的靜脈進(jìn)行穿刺。在穿刺點(diǎn)上方約10cm處捆扎好止血帶，用皮膚消毒液消毒兩次待干。左手繃緊穿刺部位皮膚，固定血管，右手拇指與食指、中指握住留置針，以30°～45°角度慢慢穿刺，見回血后降低角度，沿血管方向再進(jìn)針1～2mm，以保證外套管在血管內(nèi)［1］，左手中指固定皮膚，食指與拇指固定針芯，以針芯為支撐，右手將外套管緩慢送入血管內(nèi)，或?qū)⑨樞就巳胩坠軆?nèi)，借助針芯將套管和針芯一起送入靜脈，然后松止血帶。先用兩根膠布將套管針與皮膚固定，左手中指用力壓緊套管針前端的血管，食指固定針翼，右手拔出針芯，放入利器盒中，連接輸液器，證實(shí)輸液通暢后，用透明粘貼膜將針眼處皮膚覆蓋，根據(jù)患者年齡、病情以及血壓、心率等生命體征調(diào)節(jié)至合適輸液滴速，特別是心功能不全、年齡較高的患者以及嬰幼兒，要防止在短時(shí)間內(nèi)輸入較多液體導(dǎo)致肺水腫、心衰的發(fā)生。

2并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

2．1皮下血腫穿刺及置管操作不熟練、技術(shù)掌握不好，操之過急、動(dòng)作不穩(wěn)等，往往使留置針穿過血管壁而形成皮下血腫。因此護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握穿刺技術(shù)，動(dòng)作應(yīng)輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，提高一次性穿刺成功率。

2．2液體滲漏血管選擇不當(dāng)、固定不牢、病人躁動(dòng)、外套管未完全進(jìn)入血管或血管壁接觸面積過大等原因均可導(dǎo)致液體滲漏。因此應(yīng)合理選擇靜脈，盡量選擇粗、直、彈性好、避開靠近神經(jīng)、韌帶、關(guān)節(jié)、硬化、受傷、感染的靜脈，妥善固定導(dǎo)管，肢體用約束帶固定，嚴(yán)格掌握輸液速度和方法，對(duì)血管刺激強(qiáng)的藥物輸液速度要慢。

2．3導(dǎo)管堵塞由于術(shù)中要間斷地測量血壓，當(dāng)留置針與血壓袖帶在同一肢體時(shí)，往往會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。因此術(shù)中巡回護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察輸液速度，保證輸液通暢。同時(shí)要防止肢體受壓。一旦發(fā)生堵管的時(shí)候，謹(jǐn)記不能用注射器推液，正確的方法是回抽，以免將凝固的血栓推進(jìn)血管內(nèi)導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生。

2．4靜脈炎常見癥狀為穿刺部位血管紅、腫、熱、痛、無彈性。護(hù)士操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。輸注對(duì)血管刺激性強(qiáng)的藥物時(shí)輸液速度要慢，術(shù)中輸血時(shí)要充分加溫，避免冷刺激引起靜脈炎。一旦發(fā)生靜脈炎要立即停止在此靜脈輸液，24h內(nèi)冷敷，24h后熱敷，以增進(jìn)血液循環(huán)，緩解患者不適，并用50%硫酸鎂濕敷，或用土豆片濕敷20min/次，4次/d。

2．5靜脈血栓的形成靜脈血栓多發(fā)生于血流緩慢的靜脈內(nèi)，久病臥床的病人發(fā)生在下肢靜脈的血栓比上肢靜脈的血栓要多3倍，因此盡量避免在下肢靜脈使用留置針，且置管時(shí)間不宜過長，常規(guī)3～5d。

3護(hù)理體會(huì)

3．1消除患者的緊張心理由于留置針管徑比普通頭皮針要粗而長，多數(shù)患者會(huì)產(chǎn)生恐懼心理［2］。護(hù)士在操作前應(yīng)向患者告知留置針的優(yōu)點(diǎn)，告訴其穿刺時(shí)會(huì)比較疼，但是穿刺成功后留在靜脈里的是柔軟的導(dǎo)管，在手術(shù)過程中不會(huì)因體位改變而刺破血管引起液體外滲，而且術(shù)后還可以保留3～5d，免去每日穿刺的痛苦。通過對(duì)患者在靜脈輸液流程中的人文關(guān)懷，使患者一方面易于接受，另一方面患者感受到被關(guān)愛，不僅減輕了患者操作中的生理疼痛，亦使病人對(duì)護(hù)士的滿意度有所提高，由此建立了良好的護(hù)患關(guān)系可以有效地減少護(hù)患糾紛，創(chuàng)造和諧的病區(qū)氣氛。

3．2防止感染操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，操作者應(yīng)戴好手套，以預(yù)防外源性感染。穿刺前要認(rèn)真檢查留置針的包裝及有效期，如有破損及過期禁用;皮膚消毒范圍要廣，一般為10cm，防止留置針被污染，穿刺成功后應(yīng)用透明粘貼膜覆蓋，防止針眼感染。

3．3在選擇穿刺部位時(shí)，根據(jù)手術(shù)方式、病人的體位要求選擇合適的靜脈，其原則是以不妨礙手術(shù)者操作，便于麻醉醫(yī)生手術(shù)中用藥和保證輸液、輸血的順利進(jìn)行為原則;靜脈應(yīng)粗直，有彈性，血流量豐富，易于觸及及充盈良好。以上肢前臂靜脈為首選，根據(jù)骨科手術(shù)的特點(diǎn)，為避免左右手術(shù)部位錯(cuò)誤，我們采用如下原則，做上肢手術(shù)時(shí)選擇健側(cè)前臂靜脈穿刺;做下肢手術(shù)通常選同側(cè)上肢前臂靜脈，這樣既方便麻醉師術(shù)中給藥，又可避免左右手術(shù)部位錯(cuò)誤。

3．4防止血源污染護(hù)士在操作時(shí)除要保護(hù)患者外，也應(yīng)做好自我防護(hù)。操作前戴好手套，在退出針芯前應(yīng)用左手按壓留置針套管頂端前部血管，阻斷血流，防止血液流出，退出針芯后立即放入銳利盒中，防止針刺傷。

3．5熟練掌握穿刺技術(shù)要提高靜脈穿刺的成功率，必須加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟練掌握各種類型的靜脈穿刺技能，在操作中要保持正常穩(wěn)定的情緒，精細(xì)靈巧的動(dòng)作，才能給患者提供最高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。輸液護(hù)士不能只是機(jī)械地操作，而更要注重“以人為本”的整體護(hù)理，將人文關(guān)懷運(yùn)用到輸液過程中，這種理念要貫穿于每名護(hù)士的實(shí)踐操作中，使患者在輸液治療時(shí)充滿信心，在心理上獲得滿足感和安全感，使患者對(duì)整個(gè)手術(shù)治療充滿信心。

3．6注意觀察術(shù)中巡回護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，觀察局部有無紅腫、硬結(jié)、疼痛、血管彈性有無改變，輸液是否通暢，防止液體滲入皮下組織，如發(fā)現(xiàn)上述現(xiàn)象應(yīng)立即拔針，重新建立通道。

3．7術(shù)后加強(qiáng)置管期間的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作穿刺部位應(yīng)每日消毒，操作時(shí)避免對(duì)留置針的過度牽拉，以免針體脫出。輸液過程應(yīng)密切觀察滴速，以防輸液速度過快造成循環(huán)負(fù)荷過重或藥物不良反應(yīng)。快速輸液須嚴(yán)防液體滴空，防止意外發(fā)生。置管期間應(yīng)經(jīng)常觀察穿刺部位有無紅腫、硬結(jié)、疼痛及滲漏現(xiàn)象。如有上述現(xiàn)象應(yīng)立即拔針。據(jù)臨床報(bào)道，病人靜脈炎通常發(fā)生在置管后6～7d［3］，而5d內(nèi)靜脈炎的發(fā)生率為零。5d應(yīng)作為常規(guī)留置時(shí)間，最好不要超過7d。告訴患者穿刺部位保持清潔干燥，防止透明敷貼與皮膚粘貼不牢，套管針脫出，以延長置管時(shí)間。

4小結(jié)

靜脈留置針在手術(shù)室的應(yīng)用，有利于手術(shù)中快速輸血輸液，使很多大量失血、失液患者轉(zhuǎn)危為安，為手術(shù)的順利進(jìn)行打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)［4］。術(shù)后還可以保留3～5d，患者免去每日穿刺的痛苦，保護(hù)了靜脈，又減輕了護(hù)士的護(hù)理工作量，同時(shí)提高了病房護(hù)理效率。并且套管針置于血管中不會(huì)因手術(shù)的變動(dòng)刺破血管壁造成液體外滲，減少對(duì)血管及皮膚的損傷［5］。而過去的穿刺針為金屬材料制成，針體短而硬，有尖，不易固定，特別是在體位改變是，針尖易刺破血管造成液體外滲，易造成血管及皮膚的損傷，往往需要重新穿刺，既增加了病人的痛苦，也增加了護(hù)士的工作量，不利于護(hù)理工作質(zhì)量