甲巰咪唑臨床應(yīng)用中的若干問(wèn)題八課件

1硫脲類藥物的結(jié)構(gòu)式1硫脲類藥物的結(jié)構(gòu)式2MMI每日劑量和給藥問(wèn)題以往血藥代動(dòng)力學(xué)研究：

MMI血中半衰期3-6h,需tid口服最理想適宜劑量為30-60mg/d.現(xiàn)今，甲狀腺內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)研究：

—甲狀腺有效藥物濃度持續(xù)20-24h

—甲狀腺內(nèi)藥物濃度僅與每日劑量有關(guān),15mg/d和30mg/d臨床療效相同.

—投藥間期或最后一次服藥的時(shí)間無(wú)關(guān)

2MMI每日劑量和給藥問(wèn)題以往血藥代動(dòng)力學(xué)研究：320例GD患者術(shù)前口服CMI后甲狀腺內(nèi)藥物濃度JanssonR,etalJCEM1983,57:129-132320例GD患者術(shù)前口服CMI后甲狀腺內(nèi)藥物濃度4不同劑量和不同服藥法對(duì)甲狀腺內(nèi)MMI濃度的影響

N甲狀腺內(nèi)MMI濃度

(um/kg)10mg×3543.9±12.030mg×1540.8±18.75mg×3638.2±21.815mg×1540.0±10.05mg×2425.9±8.0*注：與以上4組比較，P*<0.05黃國(guó)良等，中華內(nèi)分泌化學(xué)雜志1992，8∶174不同劑量和不同服藥法對(duì)甲狀腺內(nèi)MMI濃度的影響N甲狀腺內(nèi)5不同劑量MMI治療后甲功恢復(fù)正常所需時(shí)間Shiroozuk,etal.JCEM1986,63:125-1285不同劑量MMI治療后甲功恢復(fù)正常所需時(shí)間6甲狀腺內(nèi)MMI濃度與劑量的關(guān)系

10mg*330mg*15mg*315mg*110mg*15mg*1血藥濃度20.82715.413.911.1

（Mg/L)±14.2±15.8±±±(n=6)(n=10)(n=20)(n=20)(n=10)組織濃度4.694.874.444.872.981.46（mg/kg)±1.88±1.96±2.45±0.84±0.82±0.43

(n=11)(n=8)(n=10)(n=8)(n=4)(n=3)鄧思珊等，中華內(nèi)分泌代謝雜志1993，9：1186甲狀腺內(nèi)MMI濃度與劑量的關(guān)系10mg*330mg*157MMI治療甲亢時(shí)影響療效的因素甲亢的病因—Graves病或Plummer病或甲狀腺毒癥碘接觸史—造影劑、乙胺碘呋酮、含碘中藥或偏方某些HLA類型硫脲類藥物的副作用依從性差—每日3次口服，廣告宣傳醫(yī)生的教育水平7MMI治療甲亢時(shí)影響療效的因素甲亢的病因—Graves病或平均發(fā)生在1.用藥前，不要忘了查血常規(guī)和肝功用藥后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生，最早1天，最長(zhǎng)1年后例2張oF50歲亞臨床肝損害無(wú)癥狀，ALT在正常上限3倍以內(nèi)要明確Graves’甲亢還是橋本甲亢Thyrozol的減量法鄧思珊等，中華內(nèi)分泌代謝雜志1993，9：11850%的癥狀可自行消退或減量后消退GD白細(xì)胞減少保護(hù)基因：HLA-DRB1*7TRAb下降十分緩慢，以年為單位下降而轉(zhuǎn)陰者，復(fù)發(fā)很少，其緩解并非藥物作用，而是自然經(jīng)過(guò)均能達(dá)到有效組織內(nèi)濃度顯著肝損害死亡或僅累及肺，引起咯血、呼衰ATD致肝損害預(yù)后及治療FT4→FT3→TSH→Thyrozol的減量法—甲亢治療停ATD,改用131I（AIT)治療03,FT313.24，改用賽治20mg/d。8要明確Graves’甲亢還是橋本甲亢

Graves'甲亢橋本甲亢TRAb(+)83.70%13.6FT3(PM/L)16.1±10.09.6±6.8突眼陽(yáng)性陰性甲狀腺掃描彌漫攝取增強(qiáng)不均勻增強(qiáng)TPOA.TGA雙陽(yáng)性86.40%49%平均發(fā)生在1.8要明確Graves’甲亢還是橋本甲亢9橋本甲亢的病因1.自身免疫→濾泡細(xì)胞破壞→

TH釋出增多→毒癥，這是主要原因。2.部分病例（13.6%）TRAb增加，刺激部分腺上皮增生，這是次要原因。9橋本甲亢的病因1.自身免疫→濾泡細(xì)胞破壞→TH釋出增多→10注意區(qū)別無(wú)痛性甲狀腺炎FT3、FT4↑,TSH↓并非都是甲亢甲亢病人，若TRAb(-),無(wú)突眼，又是在產(chǎn)后1-3月之內(nèi)發(fā)生的，須注意是否無(wú)痛性甲狀腺炎？行甲狀腺核素掃描，無(wú)痛性甲狀腺炎核素不攝取。服心得安、康可隨診觀察。10注意區(qū)別無(wú)痛性甲狀腺炎FT3、FT4↑,TSH↓并非都是11Thyrozol的減量法FT4↑FT3↑TSH↓30~15mgFT4→FT3→↑TSH↓20~10mg

+LT425μgFT4→FT3→TSH↓10mg+LT425μgFT4→FT3→TSH→5mg維持+LT425μg

11Thyrozol的減量法12抗甲狀腺藥物治療后甲功恢復(fù)正常所需的時(shí)間12抗甲狀腺藥物治療后甲功恢復(fù)正常所需的時(shí)間13例1祝oF44歲甲亢10年時(shí)間甲腫TSHFT3FT4TRAb賽治優(yōu)甲樂(lè)01，7，25ⅱ<0.0316.461.97<5.03001，8，29ⅱ<0.039.1828.593001，10，10ⅱ<0.037.7119.611512.502，1，23ⅱ0.13.9716.12152502，4，10ⅱ0.75.6112.242.74102502，8，14ⅰ1.573.8314.9152503，1，22ⅰ0.754.7112.492.52503，4，21?2.315.1715.16

停停13例1祝oF44歲甲亢10年時(shí)間甲腫TSH14例2張oF50歲時(shí)間甲腫TSHFT3FT4TRAbMMI優(yōu)甲樂(lè)99.8.30?<0.037.6148.24

15

9.29?0.08411.9952.53152511.1?4.33.238.31102500,1.24?0.15.0314.1310253.216.3256.28ⅰ0.018.850.061512.59.180.152.8410.51012.501.2.28?1.874.8318.433.66512.510.22?1.24.2619.49停停02.11.25?1.595.0919.27

停停14例2張oF50歲時(shí)間甲腫TSHFT3FT4TR15什么樣的人易緩解？甲亢程度輕甲狀腺腫小而軟TRAb(TBII)比較低HLA-DR4易緩解，CW3

易復(fù)發(fā)15什么樣的人易緩解？甲亢程度輕16甲亢緩解的指標(biāo)TSH正常TRAb（TBII)/TSAb陰性Tg正常（6.0—44.4ng/ml)甲狀腺腫縮小ATD治療1—1.5年16甲亢緩解的指標(biāo)TSH正常17停藥與TRAbTRAb即使（+）也有不復(fù)發(fā)的，因此，若其他條件都達(dá)標(biāo)，TRAb(+)持續(xù)一年以上時(shí)，可試著停藥。TRAb每月觀察中很快下降，但當(dāng)減量或停藥后再上升者，第二次停藥要慎重TRAb下降十分緩慢，以年為單位下降而轉(zhuǎn)陰者，復(fù)發(fā)很少，其緩解并非藥物作用，而是自然經(jīng)過(guò)17停藥與TRAbTRAb即使（+）也有不復(fù)發(fā)的，因此，若其18MMI與PTU比較（1）

MMI

PTUTH合成抑制效果（比）〉10

1抑制末梢組織T4→T3較強(qiáng)—免疫抑制作用（+）（+）抑制胎兒甲狀腺功能╂╂乳汁/血清濃度比10.1副作用粒細(xì)胞缺乏癥≤白細(xì)胞減少癥≤皮膚過(guò)敏>發(fā)熱≥18MMI與PTU比較（1）MMIPTUTH合成抑制效果19MMI與PTU比較（2）

MMI

PTU副作用

肌痛、關(guān)節(jié)痛≥肝功受損≤胃腸癥狀≥脫毛≥

SLE-likesyndrome<胰島素自身免疫綜合征╂—抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（+）╂（ANCA))相關(guān)腎炎（小血管炎）

19MMI與PTU比較（2）MMIPTU副作用20ATD副作用

國(guó)外1256例：總副作用發(fā)生率14.3%%%皮疹、瘙癢5.6神經(jīng)痛0.7脫發(fā)4.1白細(xì)胞減少0.4關(guān)節(jié)痛1.6血小板減少0.2胃腸不適0.9粒細(xì)胞缺乏0.14肝損害0.8全血細(xì)胞減少0.0720ATD副作用

國(guó)外1256例：總副作用發(fā)生率1421ATD副作用副作用多輕微，常呈良性過(guò)程50%的癥狀可自行消退或減量后消退46%的病人需停藥副作用開(kāi)始時(shí)間：多在治療開(kāi)始階段第一個(gè)月50%3個(gè)月內(nèi)70%

半年內(nèi)90%21ATD副作用副作用多輕微，常呈良性過(guò)程GD白細(xì)胞減少患者骨髓最嚴(yán)重的副作用是粒細(xì)胞缺乏癥，約為2-5‰。平均發(fā)生在1.（ANCA))相關(guān)腎炎（小血管炎）又連續(xù)發(fā)作3天，血糖分別為1.副作用多輕微，常呈良性過(guò)程抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體只有2例在第4個(gè)月50%的癥狀可自行消退或減量后消退這種反應(yīng)可在治療后的任何時(shí)間發(fā)生，并非劑量依賴關(guān)系（除非在極大劑量使用時(shí)）告訴病人，如出現(xiàn)咽炎、發(fā)熱，立即停藥就診。TRAb每月觀察中很快下降，但當(dāng)減量或停藥后再上升者，第二次停藥要慎重李梅，等，中華醫(yī)學(xué)雜志2002，82（9）粒細(xì)胞缺乏—CECIL內(nèi)科學(xué)19版（1）03,FT313.IIF:間接免疫熒光法治療前和治療后每周檢查白細(xì)胞是必需的，發(fā)現(xiàn)有白細(xì)胞減少時(shí)，應(yīng)當(dāng)先使用促進(jìn)白細(xì)胞增生藥。3個(gè)月內(nèi)70%FT4→FT3→TSH→甲巰咪唑劑量依賴性不良反應(yīng)的發(fā)生率不同劑量和不同服藥法對(duì)甲狀腺內(nèi)MMI濃度的影響22甲巰咪唑劑量依賴性不良反應(yīng)的發(fā)生率GD白細(xì)胞減少患者骨髓22甲巰咪唑劑量依賴性不良反應(yīng)的發(fā)生率23ATD副作用---

白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏癥白細(xì)胞減少（leukopenia)<4.0×109/L中性粒細(xì)胞減少（neutropenia)<2.0×109/L

輕度2.0-1.0×109/L

中度0.5-1.0×109/L粒細(xì)胞缺乏癥（agranulocytosis)重度<0.5×109/L23ATD副作用---

白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏癥白細(xì)胞減少（24粒細(xì)胞缺乏癥發(fā)生率：巴西報(bào)告389例中4例（MMI1.1%,PTU0.8%)潛伏期：23-60天Cooper等復(fù)習(xí)文獻(xiàn)中，50例粒缺平均發(fā)生在1.6±1月只有2例在第4個(gè)月突然發(fā)生，無(wú)法預(yù)測(cè)，這段危險(xiǎn)期，即使定期檢測(cè)血象也不能及時(shí)識(shí)別。告訴病人，如出現(xiàn)咽炎、發(fā)熱，立即停藥就診。劑量依賴性，>40mg/d較<40mg/d,發(fā)生率增加8.6倍。24粒細(xì)胞缺乏癥發(fā)生率：巴西報(bào)告389例中4例（MMI1.25Graves?。℅D)白細(xì)胞減少組與（GD）白細(xì)胞正常組和對(duì)照組HLA-DRBI等位基因頻率比較

DRB1*0.7DRB1*0.8DRB1*0.9DRB1*15分組

對(duì)照組13.9513.917.2GD白細(xì)胞正常組5.0*51715GD白細(xì)胞減少組2.2**20.0**△△6.7△28.9*△總GD組3.7**12.1**12.121.6注：與對(duì)照組相比vsCON,*P<0.01;與GD白細(xì)胞正常組相比vsCON,△P<0.05,△△P<0.01GD白細(xì)胞減少易感基因：HLA-DRB1*08,*15GD白細(xì)胞減少保護(hù)基因：HLA-DRB1*7李梅，等。中華內(nèi)分泌代謝雜志2001，17：20225Graves?。℅D)白細(xì)胞減少組與（GD）白細(xì)胞正常組26GD患者血清、甲狀腺素、他巴唑、TSI對(duì)正常人、GD白細(xì)胞減少患者骨髓GM-CFU生長(zhǎng)的影響（χ±S）

正常人骨髓GD白細(xì)胞減少患者骨髓組別例數(shù)GM-CFU集落數(shù)GM-CFU集落數(shù)對(duì)照組1189±4786±36他巴唑組1182±3778±14甲狀腺素組1192±4294±27TSI組1127±9*26±9*GD白細(xì)胞減少組1135±22*30±16*GD白細(xì)胞正常組1183±5181±24*與對(duì)照組相比，P<0.01TSI和GD合并白細(xì)胞減少患者的血清對(duì)正常人、GD合并白細(xì)胞減少患者的骨髓GM-CFU集落生長(zhǎng)有抑制作用李梅，等，中華醫(yī)學(xué)雜志2002，82（9）26GD患者血清、甲狀腺素、他巴唑、TSI對(duì)正常人、GD白細(xì)27粒細(xì)胞缺乏—CECIL內(nèi)科學(xué)19版（1）最嚴(yán)重的副作用是粒細(xì)胞缺乏癥，約為2-5‰。該副作用的發(fā)生少而突然，許多專家認(rèn)為，沒(méi)有必要頻繁的監(jiān)測(cè)白細(xì)胞水平。代之而行的是應(yīng)查治療前基礎(chǔ)白細(xì)胞和分類，且每次復(fù)診時(shí)要注意白細(xì)胞缺乏的癥狀。應(yīng)指導(dǎo)病人，若發(fā)生感染應(yīng)及時(shí)停藥，并告訴醫(yī)生。這時(shí)，應(yīng)重復(fù)查白細(xì)胞及分類，若仍不正常則停藥。27粒細(xì)胞缺乏—CECIL內(nèi)科學(xué)19版（1）最嚴(yán)重的副作用是28CECIL內(nèi)科學(xué)19版（2）這種反應(yīng)可在治療后的任何時(shí)間發(fā)生，并非劑量依賴關(guān)系（除非在極大劑量使用時(shí)）常發(fā)生于治療的頭幾個(gè)月。這種反應(yīng)一旦出現(xiàn)，必須停藥并予相應(yīng)的支持治療。幾乎所有的病人都能恢復(fù)，之后應(yīng)更換治療方案。28CECIL內(nèi)科學(xué)19版（2）這種反應(yīng)可在治療后的任何時(shí)間GD白細(xì)胞減少保護(hù)基因：HLA-DRB1*7TSI和GD合并白細(xì)胞減少患者的血清對(duì)正常人、GD合并白細(xì)胞減少患者的骨髓GM-CFU集落生長(zhǎng)有抑制作用粒細(xì)胞缺乏—CECIL內(nèi)科學(xué)19版（1）PTU28例7例（25%）—用藥前肝功正常，用藥后肝功異常IIF:間接免疫熒光法李梅，等，中華醫(yī)學(xué)雜志2002，82（9）重度<0.發(fā)生率：巴西報(bào)告389例中4例（MMI1.粒細(xì)胞缺乏—CECIL內(nèi)科學(xué)19版（1）03,FT313.用藥前肝功異常，用藥后進(jìn)行性加重強(qiáng)的松30mg/d開(kāi)始，逐漸減量，2W后血糖正常Edgar等研究，力平脂通過(guò)PPARα途徑使酶基因表達(dá)↑，即在基因轉(zhuǎn)錄水平上致轉(zhuǎn)氨酶↑，那么，ATD有無(wú)這種機(jī)制？Williams等總結(jié)1966—1996年發(fā)表的英文文獻(xiàn)GD白細(xì)胞減少保護(hù)基因：HLA-DRB1*7例1祝oF44歲甲亢10年例2張oF50歲ATD致肝損害的臨床表現(xiàn)國(guó)外1256例：總副作用發(fā)生率14.29施秉銀主編現(xiàn)代甲狀腺疾病診斷與治療粒細(xì)胞減少通常情況下不需停藥，減少M(fèi)MI劑量，加用升白細(xì)胞藥多可糾正。治療前粒細(xì)胞的減少，并不是選擇藥物治療的指標(biāo)，因Graves’甲亢本身皆可以引起粒細(xì)胞減少。此類情況使用ATD后，粒細(xì)胞不但不會(huì)減少，反而會(huì)逐漸升高。為了避免粒缺發(fā)生，應(yīng)在治療的第一個(gè)月內(nèi)，每周查白細(xì)胞1次。如WBC<4000加用升白藥，<3000或中性<1500需停藥觀察。GD白細(xì)胞減少保護(hù)基因：HLA-DRB1*729施秉銀主編現(xiàn)30內(nèi)科學(xué)教科書(shū)第6版需要注意區(qū)分白細(xì)胞減少是甲亢本身所致，還是ATD所致。治療前和治療后每周檢查白細(xì)胞是必需的，發(fā)現(xiàn)有白細(xì)胞減少時(shí)，應(yīng)當(dāng)先使用促進(jìn)白細(xì)胞增生藥。30內(nèi)科學(xué)教科書(shū)第6版需要注意區(qū)分白細(xì)胞減少是甲亢本身所致，31病例：李ooM29歲入院WBC490012005801470199086001710N2500147(12.3%)4014055046101530甲亢一年，開(kāi)始用MMI,半月后WBC曾降至2000而改用PTU。28/5TSH<0.03,FT313.69,FT433.24，改用賽治20mg/d。22/6起畏寒，發(fā)熱，咽痛，T39°C,WBC1200,N147.甲狀腺II°,軟，扁桃體（—），鞏膜黃染。骨髓象：增生低下，粒系3.5%，紅系21.5%，粒/紅=0.11.粒系比例減低，形態(tài)大致正常。2.紅系增生，以中、晚幼紅為主,部分幼紅細(xì)胞類巨幼樣變。31病例：李ooM29歲入院WBC490032病例藤oo40歲02,10,9入院02,9,2Thyrozol20mg/d10,2咽痛10，6發(fā)熱38.8°C10,10骨髓：粒系比例減低，形態(tài)正常，分葉核1.0%,其余010，23骨髓：粒系比例增高，以桿狀、分葉為主，形態(tài)大致正常32病例藤oo40歲02,10,9入院33ATD致肝損害的臨床表現(xiàn)亞臨床肝損害無(wú)癥狀，ALT在正常上限3倍以內(nèi)顯著肝損害Cooper報(bào)道<0.5%另有報(bào)告PTU1%

PTU以肝細(xì)胞壞死為主MMI以肝細(xì)胞或/和膽小管淤膽為主用藥后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生，最早1天，最長(zhǎng)1年后與用藥劑量的關(guān)系未確定—無(wú)關(guān)？有關(guān)？

33ATD致肝損害的臨床表現(xiàn)亞臨床肝損害無(wú)癥狀，ALT34ATD致肝損害的診斷

—用藥前肝功正常，用藥后肝功異常用藥前肝功異常，用藥后進(jìn)行性加重

—

排除法34ATD致肝損害的診斷—用藥前肝功正常，用藥后肝功異FINS降至97.郭曉慧，等，中華醫(yī)學(xué)雜志2003，83：932依從性差—每日3次口服，廣告宣傳又連續(xù)發(fā)作3天，血糖分別為1.甲狀腺內(nèi)MMI濃度與劑量的關(guān)系MMI致胰島素自身免疫綜合征20例GD患者術(shù)前口服CMI后甲狀腺內(nèi)藥物濃度代之而行的是應(yīng)查治療前基礎(chǔ)白細(xì)胞和分類，且每次復(fù)診時(shí)要注意白細(xì)胞缺乏的癥狀。重度<0.副作用多輕微，常呈良性過(guò)程病例：李ooM29歲入院例2張oF50歲22/6起畏寒，發(fā)熱，咽痛，T39°C,WBC1200,N147.用藥后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生，最早1天，最長(zhǎng)1年后—用藥前肝功正常，用藥后肝功異常24，改用賽治20mg/d。這時(shí)，應(yīng)重復(fù)查白細(xì)胞及分類，若仍不正常則停藥。治療前和治療后每周檢查白細(xì)胞是必需的，發(fā)現(xiàn)有白細(xì)胞減少時(shí)，應(yīng)當(dāng)先使用促進(jìn)白細(xì)胞增生藥。施秉銀主編現(xiàn)代甲狀腺疾病診斷與治療施秉銀主編現(xiàn)代甲狀腺疾病診斷與治療35ATD致肝損害的機(jī)制機(jī)體異質(zhì)性反應(yīng)，及免疫介導(dǎo)的肝細(xì)胞損傷或變態(tài)反應(yīng)藥物中毒PTU活性代謝產(chǎn)物的肝毒性藥物→轉(zhuǎn)氨酶基因表達(dá)↑→酶↑Edgar等研究，力平脂通過(guò)PPARα途徑使酶基因表達(dá)↑，即在基因轉(zhuǎn)錄水平上致轉(zhuǎn)氨酶↑，那么，ATD有無(wú)這種機(jī)制？FINS降至97.35ATD致肝損害的機(jī)制機(jī)體異質(zhì)性反應(yīng)36Fig1甲亢，MMI治療中藥物性肝損害36Fig1甲亢，MMI治療中藥物性肝損害37ATD致肝損害預(yù)后及治療Williams等總結(jié)1966—1996年發(fā)表的英文文獻(xiàn)

顯著肝損害死亡

PTU28例7例（25%）MMI21例3例（14%）治療—保肝治療短期用激素—甲亢治療停ATD,改用131I（AIT)治療37ATD致肝損害預(yù)后及治療Williams等總結(jié)196638MMI致胰島素自身免疫綜合征F50歲甲亢半年00，1，28入院MMI治療4個(gè)月1月6日起連續(xù)3天晨起饑餓感，伴心悸、多汗、進(jìn)食后緩解1月9日晨昏迷，靜點(diǎn)10%GS4h后清醒又連續(xù)發(fā)作3天，血糖分別為1.1，1.8,1.6mM/L75gOGTT胰島素釋放試驗(yàn)：FINS2638.8U/L30’INS2729.2U/L強(qiáng)的松30mg/d開(kāi)始，逐漸減量，2W后血糖正常FINS降至97.69U/L,IAA80.42%→43.13%.入院后,甲功正常，未再用MMIHLA—DRB1*0406杜建玲，等。中華內(nèi)科雜志2001，40：43838MMI致胰島素自身免疫綜合征F50歲甲亢半年39ATD致ANCA相關(guān)小血管炎診斷具備下列5項(xiàng)中3項(xiàng)1.非特異癥狀：發(fā)熱、乏力、體重下降2.關(guān)節(jié)痛、肌肉痛3.皮膚損害：皮疹、皮膚潰瘍4.五官損害：口腔潰瘍、鞏膜炎、耳鳴耳聾、鼻炎。5.單神經(jīng)炎或僅累及肺，引起咯血、呼衰或僅累及腎，表現(xiàn)血尿、蛋白尿、腎功受損39ATD致ANCA相關(guān)小血管炎診斷具備下列5項(xiàng)中3項(xiàng)40各組IIF及IIF-ANCA的檢測(cè)結(jié)果（例數(shù)）

組別例數(shù)IIF

陽(yáng)性率（%）IIF-ANAIIF-ANCA例數(shù)陽(yáng)性例數(shù)陽(yáng)性例數(shù)初發(fā)未治療組3425.911PTU組621422.6014*△MMI組7756.550混合組431227.984注：*與初發(fā)未治療組比較，P<0.017△與MMI組P<0.017IIF:間接免疫熒光法郭曉慧，等，中華醫(yī)學(xué)雜志2003，83：93240各組IIF及IIF-ANCA的檢測(cè)結(jié)果（例數(shù)）

組別例數(shù)41小結(jié)MMI是治療甲亢的最有效地ATD甲狀腺內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)證實(shí)，每日服15—30mg均能達(dá)到有效組織內(nèi)濃度最小有效劑量為15mg/d每日1次口服，依從性好告訴病人可能發(fā)生的副作用用藥前，不要忘了查血常規(guī)和肝功用藥中，定期隨訪血常規(guī)和肝功41小結(jié)MMI是治療甲亢的最有效地ATD42謝謝！42謝謝！43甲狀腺內(nèi)MMI濃度與劑量的關(guān)系

10mg*330mg*15mg*315mg*110mg*15mg*1血藥濃度20.82715.413.911.1

（Mg/L)±14.2±15.8±±±(n=6)(n=10)(n=20)(n=20)(n=10)組織濃度4.694.874.444.872.981.46（mg/kg)±1.88±1.96±2.45±0.84±0.82±0.43

(n=11)(n=8)(n=10)(n=8)(n=4)(n=3)鄧思珊等，中華內(nèi)分泌代謝雜志1993，9：11843甲狀腺內(nèi)MMI濃度與劑量的關(guān)系10mg*330mg*144Thyrozol的減量法FT4↑FT3↑TSH↓30~15mgFT4→FT3→↑TSH↓20~10mg

+LT425μgFT4→FT3→TSH↓10mg+LT425μgFT4→FT3→TSH→5mg維持+LT425μg

44Thyrozol的減量法—甲亢治療停ATD,改用131I（AIT)治療IIF:間接免疫熒光法告訴病人可能發(fā)生的副作用甲狀腺II°,軟，扁桃體（—），鞏膜黃染。3個(gè)月內(nèi)70%MMI與PTU比較（1）Edgar等研究，力平脂通過(guò)PPARα途徑使酶基因表達(dá)↑，即在基因轉(zhuǎn)錄水平上致轉(zhuǎn)氨酶↑，那么，ATD有無(wú)這種機(jī)制？FT4→FT3→TSH↓ATD致ANCA相關(guān)小血管炎診斷又連續(xù)發(fā)作3天，血糖分別為1.10mg+LT425μgWilliams等總結(jié)1966—1996年發(fā)表的英文文獻(xiàn)常發(fā)生于治療的頭幾個(gè)月。甲亢病人，若TRAb(-),無(wú)突眼，又是在產(chǎn)后1-3月之內(nèi)發(fā)生的，須注意是否無(wú)痛性甲狀腺炎？FT4→FT3→TSH→GD白細(xì)胞減少易感基因：HLA-DRB1*08,*15行甲狀腺核素掃描，無(wú)痛性甲狀腺炎核素不攝取。非特異癥狀：發(fā)熱、乏力、體重下降TRAb（TBII)/TSAb陰性注：與以上4組比較，P*<0.45ATD副作用副作用多輕微，常呈良性過(guò)程50%的癥狀可自行消退或減量后消退46%的病人需停藥副作用開(kāi)始時(shí)間：多在治療開(kāi)始階段第一個(gè)月50%3個(gè)月內(nèi)70%

半年內(nèi)90%—甲亢治療停ATD,改用131I（AIT)治療4546粒細(xì)胞缺乏—CECIL內(nèi)科學(xué)19版（1）最嚴(yán)重的副作用是粒細(xì)胞缺乏癥，約為2-5‰。該副作用的發(fā)生少而突然，許多專家認(rèn)為，沒(méi)有必要頻繁的監(jiān)測(cè)白細(xì)胞水平。代之而行的是應(yīng)查治療前基礎(chǔ)白細(xì)胞和分類，且每次復(fù)診時(shí)要注意白細(xì)胞缺乏的癥狀。應(yīng)指導(dǎo)病人，若發(fā)生感染應(yīng)及時(shí)停藥，并告訴醫(yī)生。這時(shí)，應(yīng)重復(fù)查白細(xì)胞及分類，若仍不正常則停藥。46粒細(xì)胞缺乏—CECIL內(nèi)科學(xué)19版（1）最嚴(yán)重的副作用是47內(nèi)科學(xué)教科書(shū)第6版需要注意區(qū)分白細(xì)胞減少是甲亢本身所致，還是ATD所致。治療前和治療后每周檢