妊娠合并糖尿病診治指南

妊娠合并糖尿病診治指南解讀（2014）中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會妊娠合并糖尿病協作組背景中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組與中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會妊娠合并糖尿病協作組現對指南(草案2007)進行了修改，制訂了本指南主要參考了我國現行的GDM診斷標準、國際妊娠合并糖尿病研究組IADPSG、國際糖尿病聯盟IDF以及英國、澳大利亞和加拿大制訂的妊娠合并糖尿病指南參照國內、外臨床研究的大量循證醫(yī)學證據。妊娠合并糖尿病的分類中華婦產科雜志4內容診斷不良結局妊娠期監(jiān)測咨詢和治療特殊情況下的處理GDM孕婦的產后隨訪中華婦產科雜志5孕前糖尿?。≒GDM）的診斷符合以下兩項中任意一項者，可確診為PGDM：中華婦產科雜志6妊娠期糖尿病（GDM）的診斷尚未診斷PGDM或GDM的孕婦孕24-28周GDM篩查GDM診斷成立75gOGTT試驗符合上述條件之一以下任意一點血糖異常：FPG≥5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖≥10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖≥8.5mmol/L(153mg/dl)GDM高危因素或資源缺乏地區(qū)檢查FPG≥5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L<4.4mmol/L正常標準中華婦產科雜志7HAPO研究結果引起GDM診斷標準更新

----GDM診斷標準的里程碑根據HAPO研究，國際妊娠糖尿病研究組IADPSG及ADA，分別在2010，2011年更新了GDM診斷標準IADPSG2010：妊娠期采用75gOGTT，診斷界值空腹、餐后1H、餐后2H的血糖值分別為5.1、10.0、8.5mmol/L，只要其中一項達到或超過上述界值，即可診斷GDM。2011ADA也做了相應更新:而2012、2013年的ADA指南均繼續(xù)沿用了這一診斷方法。ADA自2011年開始使用GDM新診斷標準ADA.DiabetesCare.2010;33(suppl

1):s16ADA.DiabetesCare.2011;34(suppl

1):s15ADA.DiabetesCare.2013;36(suppl

1):s15診斷的爭議美國NIH（2013）發(fā)布報告：對采用IADPSG診斷標準后，快速增加的GDM的發(fā)病率，及可能過度診斷帶來的相應醫(yī)療干預及資源浪費？NIH表示應對GDM診斷方法進一步標準化尚缺乏足夠證據支持，IADPSG一步法干預后對母兒結局的獲益NIH+ACOG（2013年3月）：50gGLT+100gOGTT(基于60年代研究演變NDDG標準）2014年ADA妊娠糖尿病的診斷無糖尿病病史的孕婦于孕24～28周時篩查GDM與NIH近期發(fā)布的共識指南一致，相比此前國際糖尿病和妊娠研究小組的推薦，新版提供兩種篩查和診斷妊娠糖尿病的方法。WHO對妊娠期間高血糖的最新診斷標準和分類妊娠期間發(fā)現的高血糖妊娠期間的糖尿病妊娠糖尿病妊娠期任意時間，滿足以下一點即可：FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)75gOGTT2h血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)有糖尿病癥狀且隨機血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)妊娠期任意時間，滿足以下一點即可：FPG：5.1-6.9mmol/l(92-125mg/dl)75gOGTT1h血糖≥10.0mmol/l(180mg/dl2h血糖：8.5-11.0mmol/l(153-199mg/dl)

WHO2013.DiagnosticCriteriaandClassificationofHyperglycaemia

FirstDetectedinPregnancy內容診斷不良結局妊娠期監(jiān)測咨詢和治療特殊情況下的處理GDM孕婦的產后隨訪中華婦產科雜志13新標準診斷更嚴格——妊娠糖尿病患病率不斷增加患病率（%）NDDG舊標準ADA/中國衛(wèi)生部規(guī)范新標準ADA/中國衛(wèi)生部規(guī)范新標準北京大學第一醫(yī)院數據(2005-2009年)全國13家醫(yī)院數據（2010-2012年）8.9%14.7%17.5%楊慧霞等.中華婦產科雜志.2011;46(8):578-581ZhuWW,YangHX,etal.DiabetesCare.2013;36(3):586-90.妊娠合并糖尿病患病率不斷增加管理的需求不斷增加高血糖增加母嬰不良結局為了控制血糖過度限制飲食同樣增加不良妊娠結局妊娠合并糖尿病的近期影響楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實踐指南.人民衛(wèi)生出版社2013年5月第二版，p101-114妊娠期血糖增高對母嬰的近期影響TheHAPOstudycooperativeresearchgroup.NEngl

JMed.2008;358:1991-2002LandonMBetal.NEngl

JMed.2009;361:1339-48Crowther

CAetal.NEngl

JMed.2005;352:2477-86隨著血糖的升高，增加胎兒不良結局——HAPO研究，NEJM2008高血糖帶來37%的不良結局——LandonMBetal，NEJM2009高血糖帶來4%的嚴重不良結局——Crowther

CAetal，NEJM2005FPG1小時血糖2小時血糖出生體重>90百分位發(fā)生率（%）302520151050血糖分組1234567發(fā)生率（%）543210新生兒低血糖血糖分組1234567剖宮產發(fā)生率（%）35302520151050血糖分組1234567發(fā)生率（%）35302520151050臍帶血C肽>90百分位血糖分組1234567GDM對胎兒的長期影響——增加糖尿病的發(fā)生單純飲食治療的GDM患者后代發(fā)生糖尿病或糖尿病前期的風險為正常對照的7.76倍——ClausenTD,etal.DiabetesCare2008單純飲食治療的GDM患者后代發(fā)生代謝綜合癥的風險增加4倍——ClausenTD,etal.JClin

Endocrinol

Metab

2009GDM后代超重的風險增加2倍8歲時體重較正常水平增加30%——Dabelea

D.DiabetesCare2007ClausenTD,etal.DiabetesCare.2008;31(2):340-6ClausenTD,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2009;94(7):2464-70Dabelea

D.DiabetesCare.2007;30Suppl

2:S169-74GDM患者的長期不良預后隨訪時間（年）T2DM累積發(fā)病率（%）28個對GDM患者進行產后隨訪的研究顯示，GDM患者產后T2DM的發(fā)生率高達70%KimC,etal.DiabetesCare.2002;25(10):1862-8.印第安納瓦霍人拉丁美洲人混合或其他波士頓人群祖尼人80706050403020100030252015105妊娠合并糖尿病患病率不斷增加管理的需求不斷增加高血糖增加母嬰不良結局為了控制血糖過度限制飲食同樣增加不良妊娠結局妊娠合并糖尿病患者的營養(yǎng)治療必須滿足母兒的營養(yǎng)需要過度限制飲食，少吃或不吃即饑餓療法會導致產生酮體，影響胎兒神經系統發(fā)育低血糖、營養(yǎng)不良，使胎兒不能正常的生長及發(fā)育——低體重兒（胎兒生長受限）楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實踐指南.2013年第2版,人民衛(wèi)生出版社.P167,169GDM患者酮體水平增加GinH,etal.DiabetesMetab

2006;32:592-597P<0.001血酮體（mmol/L）在孕25-37周進行血糖及酮體檢測正常對照，n=56GDM，n=49每日攝入的熱量（卡）P<0.001GDM患者攝入的熱量更少GDM患者酮體水平更高酮體影響胎兒智力RizzoTetal.NEngl

JMed.1991;325:911-6糖尿病妊娠，n=89GDM，n=99正常對照，n=35在嬰兒2歲時進行Mental-development指數檢測，在嬰兒3、4、5歲時進行Standford-Binet智商測驗Damodaram

M,etal.Aust

NZJObstet

Gynaecol.2011;51:204–209.對1997年以來發(fā)表的有圍產期結局的胎兒生長受限的文章進行薈萃分析新生兒死亡*5分鐘阿氏評分<7*顱內出血*敗血癥*呼吸系統疾病*宮內生長受限低體重兒(FGR)適于胎齡兒(AGA)*P<0.01(FGRvs

AGA)比例(%)比例(%)比例(%)比例(%)比例(%)宮內生長受限低體重兒使不良妊娠結局增加合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，減少巨大兒等不良結局合理的營養(yǎng)，減少低體重兒及胎兒生長受限如何實現？內容診斷不良結局妊娠期監(jiān)測咨詢和治療特殊情況下的處理GDM孕婦的產后隨訪中華婦產科雜志妊娠期血糖控制目標中華婦產科雜志無論GDM或PGDM，經過飲食和運動管理，妊娠期血糖達不到上述標準時，應及時加用胰島素或口服降糖藥物進一步控制血糖。27GDM的血糖控制目標并不過低血糖（mmol/L）8910121314161820212224246GDM血糖控制目標正常孕婦孕28周正常孕婦孕38周Parretti

E,etal.DiabetesCare.2001;24(8):1319-23.

楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實踐指南.2013年第2版,人民衛(wèi)生出版社.P196-7時間正常妊娠期血糖變化：

空腹血糖偏低；餐后血糖迅速升高、恢復延遲孕婦與非妊娠期婦女血糖對比空腹血糖偏低進食后血糖迅速升高，餐后血糖恢復延遲PhelpsRL,etal.AmJObstet

Gynecol.1981;140:730-6妊娠合并糖尿病

監(jiān)測、控制餐后血糖比餐前血糖更有利于改善妊娠結局依據餐后血糖水平調整胰島素治療：改善血糖控制、減少不良妊娠結局deVeciana

M,etal.NEngl

JMed.1995;333:1237-41Manderson

JGetal.AmJObstet

Gynecol.2003;189:507-12除特殊說明外，數據均為患者比例妊娠期監(jiān)測孕婦血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測血糖控制目標HbA1c尿酮體尿糖孕婦并發(fā)癥監(jiān)測胎兒監(jiān)測中華婦產科雜志31內容診斷不良結局妊娠期監(jiān)測咨詢和治療特殊情況下的處理GDM孕婦的產后隨訪中華婦產科雜志32妊娠合并糖尿病—及時使用胰島素楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實踐指南.2013年第2版,人民衛(wèi)生出版社2.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2010）避免使用口服降糖藥物，通過飲食治療血糖不能控制時，起始胰島素治療中國2型糖尿病防治指南飲食控制一周血糖不達標即啟用胰島素治療（如下圖）妊娠合并糖尿病臨床實踐指南妊娠糖尿病患者妊娠前糖尿病患者如計劃妊娠，停用口服降糖藥改用胰島素（如下圖）中國2型糖尿病防治指南飲食和運動療法胰島素治療不達標一周檢測全天24小時血糖（三餐前后和0點）計劃妊娠前停用口服降糖藥GDM診斷成立妊娠前糖尿病患者飲食控制后出現饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標咨詢和治療妊娠前：計劃妊娠的糖尿病患者應盡量控制血糖，使HbA1c<6.5％，使用胰島素者HbA1c可<7％妊娠期分娩時機及方式中華婦產科雜志34咨詢和治療妊娠前藥物的合理應用PGDM如果妊娠前應用ACEI治療DN，一旦發(fā)現妊娠，應立即停用合并慢性高血壓者，妊娠期血壓控制目標為收縮壓110-129mmHg，舒張壓65-79mmHg應用二甲雙胍的T2DM患者，需考慮藥物的可能益處或不良反應。如果患者愿意，可在醫(yī)師指導下繼續(xù)應用計劃妊娠的糖尿病患者應盡量控制血糖，使HbAlc<6.5％，使用胰島素者HbAlc可<7％中華婦產科雜志35妊娠期醫(yī)學營養(yǎng)治療營養(yǎng)攝入量推薦餐次的合理安排GDM的運動療法藥物治療中華婦產科雜志36醫(yī)學營養(yǎng)治療確診GDM，應立即進行醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動指導，并進行如何監(jiān)測血糖的教育等。醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動指導后，FPG及餐后2h血糖仍異常者，推薦及時應用胰島素。少量多餐、定時定量進餐對血糖控制非常重要運動療法可降低妊娠期基礎胰島素抵抗，是GDM綜合治療措施之一中華婦產科雜志37劉冬巖等.中國實用婦科與產科雜志.2002;18(5):283-284.楊慧霞等.妊娠合并糖尿病實用手冊.人民衛(wèi)生出版社.2012年2月第一版.單純飲食控制很難滿足所有患者治療需求血糖下降幅度(mmol/L)單純飲食控制組飲食加胰島素治療組0-1-2-3-4-5P

<0.05事件發(fā)生率(%)605040302001034周后單純飲食治療組34周前單純飲食治療組胰島素治療組飲食治療不足之處患者在飲食上諸多約束容易依從性差飲食控制后出現饑餓性酮癥，酮體對胎兒具有很大危害，而增加熱量攝入血糖又超標0胰島素治療的時機中國2型糖尿病防治指南.2013年版,征求意見稿飲食控制要求保證孕婦和胎兒能量需要，盡可能選擇低生糖指數的碳水化合物飲食控制的目標是：保證孕婦和胎兒能量需要，維持血糖在正常范圍，不發(fā)生饑餓性酮癥飲食治療3-5天后，測定全天7點血糖，如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L或餐后2h血糖≥6.7mmol/L，或調整飲食后出現饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超過控制妊娠期標準者，應及時加用胰島素治療中華婦產科雜志39Joslin糖尿病中心GDM中需要胰島素的患者比例胰島素（49%）口服藥（0%）飲食（51%）胰島素飲食FlorenceMB.ADA2012HOMA-B變化值****HOMA-B變化百分比（%）***東亞GDM，n=39南亞GDM，n=174歐洲GDM，n=286亞洲GDM患者胰島功能更差M?rkrid

K,etal.Eur

JEndocrinol.2012;167(4):579-88.中國妊娠糖尿病患者胰島素使用比例唐瓊秀等2胰島素使用率(%)張長寧等123.29%15.79%5%0%10%15%25%20%30%35%1.張長寧等.華西醫(yī)學;2009,24(11):3045-30462.唐瓊秀等.中國婦幼保健.2008;12:1639-1640CFDA只批準胰島素治療妊娠糖尿病胎兒高血糖刺激胎兒胰臟胎兒高胰島素血癥胎兒母親胎盤胰島素二甲雙胍類血糖磺脲類可能通過胎盤易引發(fā)低血糖遠期安全性沒有追蹤觀察通過胎盤遠期安全性沒有追蹤觀察CFDA目前沒有批準任何口服降糖藥用于治療妊娠期間的高血糖不通過胎盤，目