ARDS診治進(jìn)展(白春學(xué))

熱烈歡迎諸位同道參加本次研討會(huì)復(fù)旦呼研所復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院白春學(xué)國(guó)內(nèi)ARDS死亡率與國(guó)外比較

參加單位

上海市第一醫(yī)院呼吸科、中山肺科和SICU、新華MICU、瑞金肺科、上海市第六醫(yī)院呼吸科、長(zhǎng)征急救科、華山呼吸科和中心ICU、上海市肺科醫(yī)院呼吸科、華東RICU、仁濟(jì)SICU等收治病例和治療結(jié)果

2001年3月1日-2002年2月28日共收治108例病例，占同期收治ICU人數(shù)2%。男性65例，女性43例。PaO2/FiO2=112±40.3mmHg；APACHEII18.6±8.6分住院死亡74例，死亡率68.5%。90天后死亡率71.3%。復(fù)旦呼研所發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展

肺泡上皮屏障

在臨床急性肺損傷發(fā)生和消散的重要意義肺水腫消散的主動(dòng)機(jī)制AQP5AQP1Na+K+Cl-type

Itype

IIepitheliuminterstitiumendotheliumAIRSPACEBLOODlymphaticsBLOODpleuraNa+H2OH2OH2O??復(fù)旦呼研所EVLW={(SA×Lp)[(Pmv-Ppmv)-σ(πmv-πpmv)]}-Flymph白春學(xué)。肺水腫形成和消散的新機(jī)制。中華內(nèi)科雜志2002；41：203-5+/+AQP1-/-肺水通道與肺液體轉(zhuǎn)運(yùn)ChunxueBai,etal..JClinInvest1999;103:555-561.N=69N=10*P<.02ALI/ARDS肺泡液體清除功能好者死亡率低刺激因素肺泡液體清除減少屏障破壞炎癥肺水腫細(xì)胞死亡(necrosis/apoptosis)IL-1B多器官功能衰竭IL-6MLCKSRC肺泡液體吸收、上皮屏障重建將會(huì)有助于治療ARDSARDS診斷復(fù)旦呼研所ALI和ARDS放射線特點(diǎn)PneumoniaSARSTraumaAcuteLungInjury:

?雙側(cè)肺浸潤(rùn)

?無(wú)左房高壓

?

PaO2/FiO2≤300ALI和ARDS定義ARDS:PaO2/FiO2

<200PaO2/FiO2201-300中華呼吸病分會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)

有發(fā)病的高危因素。急性起病,呼吸頻數(shù)和（或)呼吸窘迫。低氧血癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS時(shí)PaO2/FiO2≤200mmHg。胸部X線檢查兩肺浸潤(rùn)陰影。

PCWP≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。存在問題如果有呼吸系統(tǒng)疾病或ARDS的病因?yàn)橹卸拘苑窝?，吸入毒性氣體或胃內(nèi)容物，可明顯竄改上述的影像學(xué)變化。如吸入胃內(nèi)容物后誘發(fā)的ARDS，可先發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)容沉積部位的致密陰影，然后才表現(xiàn)出上述的影像學(xué)變化

白春學(xué)。急性呼吸窘迫綜合癥診斷中存在的問題和對(duì)策探討。中華結(jié)核和呼吸2001；24：621-2ARDS可否合并心源性肺水腫PCWP＜18mmHg確實(shí)可排除心源性肺水腫但PCWP＞18mmHg，卻不能只診斷為心源性肺水腫，而除外ARDS。因?yàn)閮烧咭部赏瑫r(shí)存在。如果只診斷為心源性肺水腫，勢(shì)必造成ARDS漏診。白春學(xué)。急性呼吸窘迫綜合癥診斷中存在的問題和對(duì)策探討。中華結(jié)核和呼吸2001；24：621-2利尿劑治療前利尿劑治療后24小時(shí)鑒別方法1－利尿劑試驗(yàn)鑒別方法2－液/血蛋白比值有必要加上肺水腫液體中蛋白測(cè)定，或者它與血漿蛋白比值。高壓性肺水腫時(shí)水腫液中蛋白與血漿蛋白濃度比值通常＜0.6。高通透性肺水腫時(shí)蛋白與血漿蛋白濃度比值通常＞0.7。比值在0.6～0.7之間時(shí)，常提示高通透性與高壓性肺水腫并存。白春學(xué)。急性呼吸窘迫綜合癥診斷中存在的問題和對(duì)策探討。中華結(jié)核和呼吸2001；24：621-2ARDS治療復(fù)旦呼研所抗炎治療糾正肺泡液體轉(zhuǎn)運(yùn)障礙改善血流動(dòng)力學(xué)呼吸支持非常規(guī)呼吸支持和防治肺損傷ARDS治療問題A.BAL中TNF-α

B.BAL中IL-6C.BAL蛋白濃度.**P<0.01LPSvsLPS+Dexat2d;#P<0.05LPSvsthecontrolat2d;*P<0.05LPS+DexvsLPSat2d.N=5ineachgroup.D.肺濕/干重比**P<0.01LPSvsLPS+Dexat2d;#P<0.05LPSvsthecontrolat2d.N=8ineachgroup.Valuesarepresentedasmean±SD.激素治療減少炎癥因子和濕干重白春學(xué)等，IntensiveCareMedicine,2004,30:133–140

A.LPS誘發(fā)肺損傷的組織學(xué)變化(放大×100,scalebar50μm).B.組織學(xué)評(píng)分

在急性肺損傷2天后(水腫,粒細(xì)胞浸潤(rùn)和出血)*P<0.05LPS+DexvsLPSgroup,n=4ineachgroup.Valuesarepresentedasmean±SD.激素治療減少病理學(xué)改變但是，臨床應(yīng)用還有待于設(shè)計(jì)合理的多中心驗(yàn)證結(jié)果白春學(xué)等，IntensiveCareMedicine,2004,30:133–140

抗氧化治療減少炎癥因子和濕干重白春學(xué)等，IntensiveCareMedicine,2004,30:133–140

抗炎治療糾正肺泡液體轉(zhuǎn)運(yùn)障礙改善血流動(dòng)力學(xué)呼吸支持非常規(guī)呼吸支持和防治肺損傷ARDS治療問題β2受體激動(dòng)劑對(duì)pH影響肺泡液體轉(zhuǎn)運(yùn)作用白春學(xué)，陳志偉,宋元林,等。肺泡液體主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)及肺水通道的實(shí)驗(yàn)研究。中華結(jié)核和呼吸2001；24：105-8抗炎治療糾正肺泡液體轉(zhuǎn)運(yùn)障礙改善血流動(dòng)力學(xué)呼吸支持非常規(guī)呼吸支持和防治肺損傷ARDS治療問題PEEP不能解決的問題不適當(dāng)?shù)腣T急性肺損傷在通氣前過多的VT或PEEP不適當(dāng)TNFIL-6結(jié)果:

肺不張

低氧血癥

高碳酸血癥結(jié)果:

V/Q失調(diào)

肺泡-毛細(xì)血管損傷

炎癥

肺動(dòng)脈高壓“氣壓傷”大小潮氣量的結(jié)果010203040死亡率(Percent)6ml/kg12ml/kgP=0.0054仍然存在的問題自主呼吸與機(jī)械通氣的時(shí)