急性缺血性腦卒中診療規(guī)范

急性缺血性腦卒中的診療規(guī)范普寧華僑醫(yī)院臨床藥學室2017.08.30腦梗死又稱缺血性腦卒中

是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。腦梗塞是最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的60％一80％。

急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。急性缺血性腦卒中的處理應強調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復和早期預防再發(fā)。大腦功能區(qū)分布圖一、腦梗死按病因的不同分為五型：1.大動脈粥樣硬化型2.心源性栓塞型3.小動脈閉塞型4.其他明確病因型5.不明原因型大動脈粥樣硬化型

（MRA檢查結(jié)果）小動脈閉塞型DSA檢查結(jié)果二、腦梗死臨床癥狀：(1)一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；

(2)一側(cè)面部麻木或口角歪斜；(3)說話不清或理解語言困難；

(4)雙眼向一側(cè)凝視；(5)一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；

(6)眩暈伴嘔吐；(7)既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；

(8)意識障礙或抽搐。(1)一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木

如發(fā)作性單側(cè)肢體麻木或無力，手握物體失落，原因不明的暈倒或跌倒，單側(cè)面癱等。左下肢無力(2)一側(cè)面部麻木或口角歪斜

(3)說話不清或理解語言困難

指發(fā)音困難、講話斷斷續(xù)續(xù)、失語、言語不清等;出現(xiàn)短暫的判定或智力障礙。(4)雙眼向一側(cè)凝視

(4)雙眼向一側(cè)凝視；(5)一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊

(6)眩暈伴嘔吐

(7)既往少見的嚴重頭痛、嘔吐

(8)意識障礙或抽搐

三、現(xiàn)場處理及運送

1.對突然出現(xiàn)前述癥狀疑似腦卒中的患者，應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院。2.急診室優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。3.目前美國心臟協(xié)會／美國卒中協(xié)會指南倡導從急診就診到開始溶栓應爭取在60min內(nèi)完成。

黃金3小時四、評估與診斷病史和體格檢查影像學檢查：CT、MRI實驗室檢查疾病診斷病因分型推薦：(1)對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平CT/MRI

檢查(I級推薦)。(2)在溶栓等治療前，應進行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血(I)。(3)應進行上述血液學、凝血功能和生化檢查(I)。(4)所有腦卒中患者應進行心電圖檢查(I)，有條件時應持續(xù)心電監(jiān)測(Ⅱ)。(5)用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度(Ⅱ)NIHSS(6)應進行血管病變檢查(Ⅱ)，但在起病早期，應注意避免因此類檢查而延誤溶栓時機。CT檢查：腦梗死CT檢查：腦出血MRI檢查：腦梗死腦梗塞診斷標準：即有神經(jīng)影像學顯示責任缺血病灶時，無論癥狀/體征持續(xù)時間長短都可診斷腦梗死，但在無法得到影像學責任病灶證據(jù)時，仍以癥狀/體征持續(xù)超過24h為時間界限診斷腦梗死。但應注意多數(shù)TIA患者癥狀不超過0．5～1h。五、一般處理(一)呼吸與吸氧(二)心臟監(jiān)測與心臟病變處理(三)體溫控制(四)血壓控制(五)血糖(六)營養(yǎng)支持

(一)呼吸與吸氧

(1)正常成年人每分鐘呼吸大約16-20。(2)血氧飽和度﹤94％（96%-100%）可給予吸氧。氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸。(3)無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。(二)心臟監(jiān)測與心臟病變處理

腦梗死后24h內(nèi)應常規(guī)進行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負擔的藥物。正常人心率60-100次每分鐘。(三)體溫控制

(1)對體溫升高的患者應尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應給予抗生素治療。(2)對體溫>38℃的患者應給予退熱措施。(四)血壓控制

(1)準備溶栓者，血壓應控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。(2)缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。

血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。(3)卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg／90mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。(4)卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施?？伸o脈輸注0.9％氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。(五)血糖

(1)血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療。應加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.7～10mmol/L。

(2)血糖低于3.3mmol/L時，可給予10％～20％葡萄糖口服或注射治療。

(六)營養(yǎng)支持

(1)正常經(jīng)口進食者無需額外補充營養(yǎng)。(2)不能正常經(jīng)口進食者可鼻飼，持續(xù)時間長者可行胃造口管飼補充營養(yǎng)。六、特異性治療

特異性治療指針對缺血損傷病理生理機制中某一特定環(huán)節(jié)進行的干預。近年研究熱點為改善腦血循環(huán)的多種措施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等方法)及神經(jīng)保護的多種藥物。1.溶栓治療（發(fā)病時間在6h內(nèi)）(1)對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(I，A)和3～4.5h(I，B)的患者，應按照適應證和禁忌證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA阿替普酶溶栓治療。阿替普酶使用方法：rtPA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h。用藥期間及用藥24h內(nèi)應嚴密監(jiān)護患者。(2)如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可參照適應證和禁忌證嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200m1，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應嚴密監(jiān)護患者(Ⅱ，B)。表1推薦強度與證據(jù)等級標準(包括治療和診斷措施)推薦強度(分四級，I級最強，Ⅳ級最弱)I級：基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧RⅡ級：基于B級證據(jù)和專家共識Ⅲ級：基于c級證據(jù)和專家共識Ⅳ級：基于D級證據(jù)和專家共識治療措施的證據(jù)等級(分四級，A級最高，D級最低)A級：基于多個隨機對照試驗的薈萃分析或系統(tǒng)評價；多個隨機對照試驗或1個樣本量足夠的隨機對照試驗(高質(zhì)量)B級：基于至少1個較高質(zhì)量的隨機對照試驗C級：基于未隨機分組但設計良好的對照試驗，或設計良好的隊列研究或病例對照研究D級：基于無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖娫\斷措施的證據(jù)等級(分四級，A級最高，D級最低)3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應證1．有缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀2．癥狀出現(xiàn)<3h3．年齡≥18歲4．患者或家屬簽署知情同意書3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的禁忌證1．近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史

2．可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血

3．近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺4．既往有顱內(nèi)出血5．顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤6．近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術7．血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg8．活動性內(nèi)出血9．急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100×109/L或其他情況10．48h內(nèi)接受過肝素治療11．已口服抗凝劑者INR>1.7或PT

凝血酶原時間>15S12．目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常(如APTT，INR，血小板計數(shù)等)13．血糖<2.7mmol/L14．CT提示多腦葉梗死(低密度影>1/3大腦半球)3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的相對禁忌證下列情況需謹慎考慮和權(quán)衡溶栓的風險與獲益(即雖然存在一項或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓)：1．輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2．妊娠3．癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4．近2周內(nèi)有大型外科手術或嚴重外傷5．近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6．近3個月內(nèi)有心肌梗死史3～4．5h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的

適應證

1．缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損2．癥狀持續(xù)3～4．5h3．年齡≥18歲4．患者或家屬簽署知情同意書3～4．5h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的禁忌證（同3h內(nèi)）相對禁忌證(在3h內(nèi)的基礎上另行補充如下)1．年齡>80歲2．嚴重卒中(NIHSS評分>25分)3．口服抗凝藥(不考慮INR水平)4．有糖尿病和缺血性卒中病史NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；INR：國際標準化比6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應證1．有缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀2．癥狀出現(xiàn)<6h3．年齡18～80歲4．意識清楚或嗜睡5．腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變6．患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥同rtPA

靜脈溶栓的監(jiān)護及處理1．患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護2．定期進行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2h內(nèi)，每15min進行一次血壓測量和神經(jīng)功能評估（NIHSS評分）；然后每30min1次，持續(xù)6h；以后每小時1次直至治療后24h3．如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查4．如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物5．鼻飼管、導尿管及動脈內(nèi)測壓管在病情許可的情況下應延遲安置6．溶栓24h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應復查顱腦CT/MRI2.抗血小板不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d(I，A)。急性期后可改為預防劑量(50～325mg/d)。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用(I，B)。對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ，c)。中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南

（1）對非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預防腦卒中復發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生。（2）阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg）單藥治療均可作為首選抗血小板藥物，阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75-150mg/d。

（3）發(fā)病24h內(nèi)，具有腦卒中高復發(fā)風險（ABCD2評分≥4分）的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者（NIHSS評分≤3分），應盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d，但應嚴密