抑郁癥診療指南

抑郁障礙治療目標(biāo)及藥物治療原則

王學(xué)義2023/10/61內(nèi)容臨床治愈是抗抑郁治療的目標(biāo)抑郁癥藥物治療策略常用抗抑郁藥內(nèi)容臨床治愈是抗抑郁治療的目標(biāo)抑郁癥藥物治療策略常用抗抑郁藥國際精神醫(yī)學(xué)界將臨床治愈作為治療目標(biāo)AHCPR(1993)

最初治療目標(biāo)是減少并完全消除所有抑郁癥狀和體征APA臨床指導(dǎo)(2000)

建議強(qiáng)調(diào)臨床治愈作為急性期治療目標(biāo)，并將持續(xù)臨床治愈作為維持治療的目標(biāo)英國精神藥理協(xié)會(huì)（BAP）(2000)

臨床治愈被視為關(guān)鍵的治療目標(biāo)3加拿大精神科協(xié)會(huì)和加拿大心境和焦慮障礙治療網(wǎng)絡(luò)(2001) 治療目標(biāo)包括癥狀的完全緩解以及恢復(fù)到病前的社會(huì)功能4DepressionGuidelinePanel.DepressioninPrimaryCare:Volume2.TreatmentofMajorDepression.ClinicalPracticeGuideline,Number5.AHCPRpublication93-0551.April1993.AmericanPsychiatricAssociation.PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepression.2nded.2000.AndersonIM,etal.JPsychopharmacol.2000;14:3-20.ReesalRT,LamRW.CanJPsychiatry.2001;46(suppl1):21S-28S.中國抑郁癥防治指南提高臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能，達(dá)到真正意義上的治愈預(yù)防復(fù)發(fā)有效只是基礎(chǔ)，臨床治愈才是目標(biāo)癥狀改善，但仍存殘余癥狀 焦慮乏力睡眠障礙性功能降低HAM-D分值下降50％徹底清除癥狀，無癥狀狀態(tài)恢復(fù)生活功能，重新回歸自我，與正常人沒有區(qū)別HAM-D分值7-10臨床治愈*有效FerrierIN.Treatmentofmajordepression:IsimprovementenoughJClinPsychiatry60(Suppl6):10-14,1999臨床治愈可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)在獲得臨床治愈的抑郁患者中(采用研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)評估)

伴殘留癥狀者，其復(fù)發(fā)速度是無癥狀緩解者的3倍

伴殘留癥狀者，其復(fù)發(fā)比例是無癥狀緩解者的3倍JuddLL,etal.JAffectDisord1998;50:97-108.僅僅臨床有效，預(yù)示轉(zhuǎn)歸不良在獲得臨床治愈的抑郁癥患者中

(采用研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)評估)76.025.00102030405060708090100在15個(gè)月內(nèi)復(fù)燃的患者%有殘留癥狀(n/N=13/17)無殘留癥狀(n/N=10/40)PaykelES,etal.PsycholMed1995;25:1171-1180.殘留癥狀導(dǎo)致的后果更容易復(fù)發(fā)（15個(gè)月復(fù)發(fā)率76%）更多的精神科和內(nèi)科并發(fā)癥更容易慢性化（病程遷延達(dá)兩年以上成慢性化）更難治療（再次發(fā)作病情加重，更難獲得臨床治愈）更重的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)（55%工作能力受損或失去工作）死亡率高：內(nèi)科并發(fā)癥，自殺PaykelES,RamanaR,CooperZ,etal.PsycholMed1995;25:1171-1180MintaJ,MintzLi,ArrudaMJ,etal,ArchGenPsychiatry1992;49:761-768達(dá)到臨床治愈的策略重新評估/診斷病人的抑郁癥確診抑郁癥后積極治療確保藥物足量確保治療足療程確保病人堅(jiān)持治療教育病人將臨床治愈作為治療目標(biāo)增加治療手段（如心理治療）HirschfeldRM,etal.JAMA.1997;277:333-340.DepressionandAnxiety0:1-9,2005

首次用藥效果不好換用作用機(jī)理全面的藥物，可獲得更高的臨床治愈率內(nèi)容臨床治愈是抗抑郁治療的目標(biāo)抑郁癥藥物治療策略常用抗抑郁藥藥物治療藥物治療能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀有效率約60%～80%，臨床治愈率8周35%-45%，24周51%-59%原則診斷確切全面考慮患者癥狀特點(diǎn)，個(gè)體化合理用藥對于具有量效關(guān)系的藥物：劑量逐步遞增，采用最小有效劑量，使不良反應(yīng)減至最小，提高服藥依從性小劑量療效不佳時(shí)，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量（有效藥物上限）和足夠長的療程（＞4～6周）藥物治療：換藥原則原則如無效，可考慮換藥（同類另一種或作用機(jī)制不同的另一類藥）。越來越多的證據(jù)顯示：第一次藥物無效換用不同機(jī)理的藥物可獲得更高的治愈率，減少殘留癥狀應(yīng)注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs，其它SSRIs需2周。SSRIs

直接換用SNRI盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對策，爭取他們的主動(dòng)配合，能遵囑按時(shí)按量服藥導(dǎo)致某種抗抑郁劑治療失敗的常見原因藥物劑量不足、療程過短，患者依從性不佳等對于依從性好的患者，如果藥物劑量達(dá)到通常有效劑量之上甚至最大耐受劑量，并維持在此劑量水平至少四周仍無效果，即可確定藥物無效并考慮更換抗抑郁劑劉鐵榜，2005推薦藥物：不同化學(xué)結(jié)構(gòu)、不同作用機(jī)制藥物治療：換藥原則TCA—TCA 10%-30%有效TCA—SSRI 40%-60%有效SSRI—TCA 60%-65%有效SSRI—SNRI59%治愈率SSRI—MAOI 缺乏足夠研究1.劉鐵榜，20052.DepressionandAnxiety0:1-9,2005藥物治療：換藥原則抗抑郁藥物治療策略急性期維持期全程治療鞏固期幾個(gè)基本概念結(jié)果擬定義和標(biāo)準(zhǔn)ProposedDefinitionandCriterionRemission臨床治愈在短期內(nèi)的改善，抑郁癥患者達(dá)到無癥狀（HAM-D17評分

7分）Response臨床有效在短期內(nèi)的改善，抑郁癥患者仍有殘余癥狀（HAM-D17評分減分率≥50%，HAM-D17評分>7分）Recovery痊愈長期的臨床治愈（HAM-D17評分

7分持續(xù)6個(gè)月及以上）Relapse復(fù)燃急性期和鞏固期抑郁癥狀加重或再現(xiàn)Recurrence復(fù)發(fā)痊愈期間抑郁再次發(fā)作FrankE,etal.ArchGenPsychiatry.1991;48:851-855.RushAJ,TrivediMH.PsychiatricAnn.1995;25:704-709.

區(qū)分復(fù)燃和復(fù)發(fā)，有時(shí)是困難的，也是人為的，但此概念頗重要，對臨床有指導(dǎo)意義抑郁癥治療的殘留綜合征

(未達(dá)到臨床治愈）常被忽略HAM-D17>7癥狀: —情緒仍然低落，焦慮 —睡眠障礙 —疲勞 —工作能力下降復(fù)燃/復(fù)發(fā)率:76%(13/17)PaykelES,etal.Psychopathology1998;31:5-14.治療目的有效不是治療目標(biāo):臨床痊愈才治療的目標(biāo)如果存在殘留癥狀，需要進(jìn)行更有力的強(qiáng)化治療臨床治愈（臨床完全緩解）可在治療早期獲得，為痊愈提供有利條件臨床治愈：抑郁癥的治療目標(biāo)抑郁癥狀的嚴(yán)重程度臨床治愈癥狀最少或無癥狀(HAM-D7)，6個(gè)月臨床痊愈無癥狀狀態(tài)保持穩(wěn)定社會(huì)功能完全恢復(fù)正常人群HAM-D7治療達(dá)到臨床完全緩解的病人KupferDJ.JClinPsychiatry.1991;52(Suppl5):28-34.急性期抗抑郁藥物的治療目的：控制癥狀，達(dá)到臨床痊愈建議足量足療程藥物治療一般2～4周開始起效患者用某種藥物治療6～8周無效，改用其他作用機(jī)制不同的藥物可能有效，獲得臨床治愈的機(jī)會(huì)更高鞏固期的藥物治療目的：預(yù)防復(fù)燃從癥狀完全緩解起，持續(xù)4-6個(gè)月在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)較大維持期的藥物治療目的：預(yù)防復(fù)發(fā)建議首次發(fā)作:4-6個(gè)月2次發(fā)作:3-5年2次以上的發(fā)作:長期治療維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)密切監(jiān)測復(fù)燃的早期征象一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)燃的早期征象，迅速恢復(fù)原治療內(nèi)容臨床治愈是抗抑郁治療的目標(biāo)抑郁癥藥物治療策略常用抗抑郁藥抗抑郁藥分類（機(jī)制）MAOI

不可逆：苯乙肼、超苯環(huán)丙胺選擇性可逆性：嗎氯貝胺TCA

叔胺類：丙咪嗪、阿米替林、多塞平仲胺類：去甲丙咪嗪、去甲替林

SSRIs(5-HT再攝取抑制)：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林

、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭SNRI(5-HT和NE再攝取抑制)：文拉法辛、度洛西汀NaSSA(NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑)：米氮平SARI(5-HT拮抗／回收抑制劑)：曲唑酮、奈法唑酮NRI(NE再攝取抑制劑)

：瑞波西汀NDRI(NE和DA再攝取抑制劑)：安非他酮SSRA（5-HT再攝取激活劑）：噻奈普汀(Tianeptine)其他：阿莫沙平、、路優(yōu)泰選擇使用抗抑郁藥時(shí)的考慮因素臨床治愈率高安全性高良好的耐受性用藥簡便劑量調(diào)整方便費(fèi)用低(直接費(fèi)用和間接費(fèi)用)中國抑郁癥防治指南：常用抗抑郁藥物5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）5-羥色胺、去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑（SNRI）三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）SSRIs20世紀(jì)70年代開發(fā)的5-HT再攝取抑制作用抗抑郁藥，90年代陸續(xù)進(jìn)入我國市場和TCAs比較：療效稍弱，但副作用減少主要副作用為胃腸反應(yīng)、頭疼、失眠、皮疹和性功能障礙，價(jià)格也較昂貴適應(yīng)證為各種不同類型和不同嚴(yán)重程度的抑郁障礙、非典型抑郁癥主要禁忌證為對藥物過敏者，嚴(yán)重肝、腎病及孕婦慎用。禁與MAOIs聯(lián)用

SSRIs氟西汀Fluoxetine帕羅西汀Paroxetine舍曲林Sertraline氟伏沙明Flovoxamine西酞普蘭Citalopram艾司西酞普蘭EscitalopramSSRIs的藥用特點(diǎn)主要藥理作用是選擇性抑制5-HT再攝取，使突觸間隙5-HT含量升高而達(dá)到治療目的特點(diǎn)是抗膽堿能不良反應(yīng)小，對心血管等臟器影響小，鎮(zhèn)靜作用較輕，耐受性好，服用方便白天服藥，常在早餐后服藥；如出現(xiàn)倦睡、乏力可改在晚上服。年老體弱者宜從半量或1/4量開始，酌情緩慢加量SSRI的作用機(jī)制抑制5-HT再攝取，突觸間隙5-HT濃度很快增高，但并不馬上顯示抗抑郁效應(yīng)StahlSM,Essentialsychopharmacology(2000)SSRI類抗抑郁藥治療的效果SSRIs治療的患者僅有33%獲得臨床治愈有效率臨床治愈率33%62.5%020406080100安慰劑對照研究顯示：30-45%的患者對目前的治療沒有或部分有效......僅有1/3患者達(dá)到臨床治愈(HAMD-17≤7)FawcettJ,BarkinRL.JClinPsychiatry.1997;58(suppl6):32-39O’ReardonJP,AmsterdamJD.PsychiatryAnn.1998;28(11):633-640.SNRI新一代的抗抑郁藥，5-HT、NE雙重再攝取抑制特點(diǎn)：療效和TCAs相當(dāng)，但副作用少通俗的講，保留了TCAs的療效優(yōu)勢，減少了TCAs副作用的缺點(diǎn)，是藥物學(xué)發(fā)展史，螺旋式上升的一個(gè)例證主要副作用：和SSRI相似，緩釋劑型的副作用無劑量相關(guān)性，常見胃腸道副作用呈一過性，一周左右消失。偶見輕度血壓升高SNRIs（5-HT和NE雙重再攝取抑制）主要有文拉法辛（venlafaxine），起效較快，在服用后1-2周內(nèi)見效。有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用適應(yīng)證主要為各種類型抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥禁忌證嚴(yán)重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應(yīng)慎用。禁與MAOIs和其他5-