中南大學(xué)流行病學(xué)課件第七章 疾病預(yù)后的研究與評(píng)價(jià) 黃民主

第七章疾病預(yù)后的研究與評(píng)價(jià)流行病學(xué)教研室李碩頎1

第一節(jié)概述

一、概念

是對(duì)疾病發(fā)展為各種不同的后果和結(jié)局（好轉(zhuǎn)、痊愈、惡化、傷殘、死亡）的預(yù)測(cè)。

對(duì)疾病各種結(jié)局發(fā)生概率及其影響因素的研究。

預(yù)后

prognosis預(yù)后研究2

二、預(yù)后研究的目的

1）研究疾病對(duì)人類的危害性：對(duì)無特殊治療的疾病—了解其自然轉(zhuǎn)歸。有治療方法的疾病—研究干預(yù)后的轉(zhuǎn)歸。2）探索影響疾病預(yù)后的重要因素：某些因素與疾病的發(fā)展密切相關(guān)，如病情年齡、生活能力、并發(fā)癥等——預(yù)后因素相同疾病預(yù)后因素不同結(jié)局不一樣。3）研究改善疾病預(yù)后的措施發(fā)現(xiàn)不良因素——進(jìn)行干預(yù)，

3

二、疾病的自然史和病程

1.疾病自然史

不給任何干預(yù)措施，疾病發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的過程

四個(gè)時(shí)期：

生物反應(yīng)期臨床前期臨床期結(jié)局痊愈病殘死亡4第二節(jié)預(yù)后研究的方法一、預(yù)后研究設(shè)計(jì)

疾病預(yù)后研究預(yù)后的評(píng)價(jià)影響預(yù)后因素的研究

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(一)研究對(duì)象1.研究對(duì)象的來源研究對(duì)象應(yīng)與目標(biāo)人群一致。用多家醫(yī)院的病例進(jìn)行的研究樣本代表性好于只用一家醫(yī)院的樣本。2.研究對(duì)象的納入經(jīng)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診研究對(duì)象；應(yīng)制定明確的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)；減少不依從者。3.樣本量設(shè)計(jì)中應(yīng)對(duì)所需樣本量適當(dāng)估計(jì)研究的預(yù)后影響因素愈多所需的樣本量愈大6（二）研究?jī)?nèi)容

1.結(jié)局變量①精神反應(yīng)：指因生病和治療而導(dǎo)致的精神反應(yīng),如抑郁或容易激動(dòng)等；②不適：如頭暈、疼痛、惡心、乏力等；③失能：包括各種家庭、學(xué)習(xí)、工作等方面不可恢復(fù)的能力損害；④疾?。喊ㄒ幌盗邪Y狀體征和實(shí)驗(yàn)室檢查異常；⑤死亡常選擇一種與該病研究目的和特征相符合、最重要的結(jié)果作為預(yù)后的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，其余作為研究的補(bǔ)充為次要結(jié)局變量。

2.時(shí)間變量從起點(diǎn)到出現(xiàn)各種結(jié)局的時(shí)間是疾病預(yù)后研究的重要內(nèi)容，

3.研究變量指影響預(yù)后的因素和可能存在的混雜因素。7二、隨訪觀察1.研究的起始點(diǎn)對(duì)象觀察的起始時(shí)刻應(yīng)是該疾病發(fā)展的同一階段，研究設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)明確規(guī)定在病程的哪一點(diǎn)作為起始點(diǎn)。2.隨訪和失訪：隨訪期限應(yīng)足夠長(zhǎng)，應(yīng)能觀察到研究疾病的所有結(jié)局。理想：追蹤全部病人實(shí)際：很難作到，時(shí)間越長(zhǎng)，失訪越多一般認(rèn)為失訪>10%——對(duì)結(jié)論懷疑，>20%——結(jié)論不可信

3.結(jié)局的判定評(píng)價(jià)結(jié)局指標(biāo)最好采用盲法，8第三節(jié)疾病預(yù)后的評(píng)價(jià)預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)——指用來描述、估計(jì)、比較預(yù)后的指標(biāo)。既包括生命延長(zhǎng)情況，也包括生命質(zhì)量改善情況。病程短，可以治愈的疾病——預(yù)后指標(biāo)多用治愈率。病程長(zhǎng)、不易治愈的病——用復(fù)發(fā)率、緩解率等。嚴(yán)重疾病——多用病死率（或存活率）、致殘率等。慢性病常增加生活質(zhì)量評(píng)價(jià)9率的計(jì)算遵循原則：起點(diǎn)要統(tǒng)一；是與研究疾病相關(guān)的特異臨床表現(xiàn)；結(jié)局指標(biāo)應(yīng)有明確的定義；結(jié)局事件應(yīng)發(fā)生在隨訪期內(nèi)。采用生命質(zhì)量作為評(píng)價(jià)疾病預(yù)后的指標(biāo)時(shí)。是患者對(duì)自己身體、情感和社會(huì)功能的自我評(píng)價(jià)及對(duì)目前功能的滿意度。生命質(zhì)量的好壞與個(gè)體之間的差異、個(gè)人期望值的高低有著密切關(guān)系。10一、疾病預(yù)后的判斷指標(biāo)1.病死率（case-fatalityrate）指某病患者中因該病而死亡的頻率。一般用于在短期內(nèi)可見結(jié)局的疾病。表明疾病的嚴(yán)重程度，也可反映醫(yī)療水平和診斷能力。

2.致殘率（disabilityrate）指發(fā)生肢體或器官功能喪失占觀察患者總數(shù)的百分比。

113.治愈率（curerate）指患某病治愈的人數(shù)占該病接受治療患者總數(shù)的比例。

4.緩解率（remissionrate）指給予某種治療后，進(jìn)入疾病臨床消失期的病例數(shù)占總治療例數(shù)的百分比。5.復(fù)發(fā)率（recurrencerate）指疾病經(jīng)過一定的緩解或痊愈后又重復(fù)發(fā)作的患者數(shù)占接受觀察患者總數(shù)的百分比12評(píng)價(jià)疾病防治的近期效果，可用治愈率、有效率及病死率。研究腫瘤或其它預(yù)后較差疾病的治療效果時(shí)，則需要長(zhǎng)期隨訪觀察，多用生存率來評(píng)價(jià)。

6.生存率（survivalrate）從疾病臨床過程的某一點(diǎn)（如發(fā)病、確診、開始治療或手術(shù)時(shí)間等）開始，到某時(shí)點(diǎn)的生存概率p為生存率，n為隨訪時(shí)間長(zhǎng)度，一般以年為單位，o為觀察起始點(diǎn)，病程較短的癌癥可用一年生存率，一般癌癥可用5年生存率。13生存率的計(jì)算方法

直接法：觀察滿n年的人數(shù)中活滿n年的比率。

優(yōu)點(diǎn)：計(jì)算簡(jiǎn)單、直觀，病例較多時(shí)誤差不大。缺點(diǎn)：例數(shù)較少時(shí)，可出現(xiàn)后一年生存率高于前一年的不合理現(xiàn)象，如下例出現(xiàn)七、八年兩年生存率均高于第六年的生存率；因遷移等原因而失訪或死于與所研究疾病無關(guān)的其它疾病，觀察未滿一年者均不能計(jì)算生存率，從而損失了信息。

壽命表法：應(yīng)用定群壽命表的基本原理，先計(jì)算出隨訪病人活滿x年再活下一年的死亡概率，然后計(jì)算出相應(yīng)各階段的生存概率，根據(jù)概率乘法定律將各階段概率相成而得到一定年限的生存率。壽命表法計(jì)算生存率的優(yōu)點(diǎn)是可以利用截尾資料，而且結(jié)果不會(huì)出現(xiàn)后一年比前一年生存率高的不合理現(xiàn)象。缺點(diǎn)是計(jì)算相對(duì)復(fù)雜。14研究的起始點(diǎn)起點(diǎn)：視具體情況而定，可是疾病確診日期，病人接受治療或出院日期等。終點(diǎn)：①隨訪期間病人死于所研究的疾??；②隨訪期間病人因其他疾病疾病死亡；③隨訪期間病人因遷移等原因中途停止了觀察；④病人因生存期較長(zhǎng)或開始進(jìn)入隨訪的時(shí)間較晚，到規(guī)定的隨訪截止時(shí)仍存活，其研究結(jié)果是未知的。后三種原因均未達(dá)到預(yù)期的終點(diǎn)，無法獲得觀察對(duì)象的確切生存期，得到的是截尾數(shù)據(jù)。計(jì)算生存率時(shí)，因隨訪的起始時(shí)間不同，算出的生存率也會(huì)不同，報(bào)告和分析比較時(shí)都應(yīng)注意。

15

197429282523191817171719752624191818181616

197624211916141413

1977322723211816

19782523201616

197936312926

1980252319

19814636

生存年數(shù)

(1)

(2)1(3)2(4)3(5)4(6)5(7)6(8)7(9)8(10)合計(jì)2432131541208566463317年份例數(shù)

某地1974～1981年胃癌根治術(shù)后隨訪結(jié)果

16術(shù)后年數(shù)(n)12345678存活人數(shù)2131541208566463317隨訪滿n年人數(shù)243197172136111795529存活率（%）87.6578.1769.7762.5059.4658.3360.0058.62某地胃癌根治術(shù)后八年生存率

171965年某市腫瘤醫(yī)院總結(jié)曾在該院作過手術(shù)的607例乳腺癌病例隨訪10年的累積生存率

607例乳腺癌術(shù)后生存率計(jì)算表術(shù)后

年數(shù)

X

（1）期內(nèi)失訪人數(shù)

Wx

（2）期內(nèi)死

亡人數(shù)

dx

（3）期初觀察人數(shù)

Nx

（4）訂正觀

察人數(shù)

Nx（5）期間死亡概率qx

(6)期間生存概率Px

（7）（X+1）年累

積生存率

P（X+1）（8）生存率的

標(biāo)準(zhǔn)誤

Sp（X+1）

（9）0－6359607575.50.10250.89750.89750.01261－7169485449.50.15350.84650.75970.01862－5543345317.50.13540.86460.65680.02183－3830247228.00.13160.86840.57040.02394－3113179163.50.07950.90250.52500.02525－267135122.00.05740.94260.49490.02616－211410291.50.15300.84700.41920.02887－1146761.50.06500.93500.39200.03018－1635244.50.06740.93260.36560.03179－1203428.00.00001.00000.36560.031718

Wx表示X～（X+1）年期間的失訪及中斷觀察人數(shù)，由于這些人都隨訪了X年以上，但不滿（X+1）年，所以計(jì)算時(shí)作1/2人數(shù)計(jì)算，即算作平均隨訪了（X+1/2）年。dx是專指死于乳腺癌的人數(shù)，不包括其他死因死亡的人數(shù)。Nx為訂正觀察人數(shù)，含有實(shí)際觀察人數(shù)的意思。

Nx=Nx-1/2wx例:NO

=NO-WO/2=607（63÷2）=575.5qx=dx/Nx為死亡概率例“0-”組死亡概率q0=dx/Nx=59/575.5=0.1025px=1－qx為期間生存頻率，意指活過X年的可能性，“0-”組生存概率P0=1－0.1025=0.8975（X+1）年累積生存率P(x+1)是根據(jù)概率的乘法定律將各個(gè)期間生存率相乘而得。（X+1）年的累積生存率P(x+1)=P0×P1×P2……Px術(shù)后活滿1年的累積生存率P(0+1)=0.8975術(shù)后活滿2年的累積生存率P(1+1)=P0×P1=0.8975×0.8465=0.7597術(shù)后活滿3年的累積生存率P(2+1)=P0×P1×P2

=0.8975×0.8465×0.8646=0.6568'''－''19余類推。生存率的標(biāo)準(zhǔn)誤按下式計(jì)算：

例如3年累積生存率的標(biāo)準(zhǔn)誤

20經(jīng)壽命表法計(jì)算出的生存率資料可以制作生存率曲線圖。以橫座標(biāo)為時(shí)間，縱座標(biāo)為生存率作圖，將各年生存率按年份點(diǎn)入圖中，并用直線連接即可得出生存率曲線。

607例乳腺癌術(shù)后生存率曲線圖21生存曲線描述疾病的預(yù)后的假設(shè)前提：１.失訪者的生存率與未失訪者相同；２.不同時(shí)間進(jìn)入隊(duì)列的研究對(duì)象生存率相同；３.結(jié)局時(shí)間（死亡）發(fā)生在特定的時(shí)間（即觀察到事件發(fā)生的時(shí)候）。實(shí)際上事件往往發(fā)生在兩次隨訪之間，并一直到隨訪或體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，這樣有可能使生存率高估。因此生存分析中的隊(duì)列是一種假設(shè)的隊(duì)列，所得到的是對(duì)實(shí)際生存率的估計(jì)值。22二、生命質(zhì)量評(píng)價(jià)（一）生命質(zhì)量評(píng)價(jià)的內(nèi)容1.身體狀況：2.功能狀態(tài)：3.家庭關(guān)系：4.情感狀態(tài)：5.治療滿意程度；6.性/親密關(guān)系：7.社會(huì)功能：8.對(duì)健康的總體感受9.生命質(zhì)量評(píng)分。

23（二）生命質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法

1.根據(jù)研究目的選擇評(píng)價(jià)對(duì)象選擇最佳治療方案——研究對(duì)象為用不同治療方案的病人了解投資效益——研究對(duì)象為接受不同花費(fèi)治療的患者。2.選擇和制