病歷書寫的要求及注意事項(xiàng)課件

病歷書寫的要求及注意事項(xiàng)病歷是一所醫(yī)院、一個科室及個人的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識及技術(shù)水平最客觀、最直接的反映。病歷書寫的要求及注意事項(xiàng)病歷是一所醫(yī)院、一個科室11、病歷書寫的要求：真實(shí)完整、重點(diǎn)突出、條理清晰、層次分明、科學(xué)論證、邏輯嚴(yán)謹(jǐn)、術(shù)語確切、格式統(tǒng)一、準(zhǔn)確及時(shí)、告知全面、權(quán)限明晰、責(zé)任簽名、字跡工整、筆色一致、頁面整潔、1、病歷書寫的要求：真實(shí)完整、重點(diǎn)突出、條理清晰、22、病歷的質(zhì)量⑴、書寫質(zhì)量；及時(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性科學(xué)性；⑵、診斷質(zhì)量；①診斷的及時(shí)性：經(jīng)治醫(yī)生和上級醫(yī)生的診斷意見；門診和住院診斷的復(fù)合率；三日確診率；疑難病人會診討論；②診斷的可靠性：診斷依據(jù)，鑒別診斷，診斷的權(quán)限性（如HIV）；③診斷的完整性：主要疾??；并發(fā)癥、伴發(fā)病、病因診斷、病理診斷、功能診斷；④診斷的規(guī)范性：診斷術(shù)語準(zhǔn)確，診斷排序規(guī)范；2、病歷的質(zhì)量3⑶、治療質(zhì)量系統(tǒng)規(guī)范的治療計(jì)劃、用藥是否合理（指證、毒副作用）用藥效果；搶救是否及時(shí)、正確、有效；手術(shù)方案是否正確；手術(shù)時(shí)間的安排、術(shù)前術(shù)后的處理是否及時(shí)正確；傷口愈合等級、有無院內(nèi)感染；疾病的轉(zhuǎn)歸；出院后注意事項(xiàng)的交代；⑶、治療質(zhì)量系統(tǒng)規(guī)范的治療計(jì)劃、用藥是否合理（指證、毒副作用4⑷、護(hù)理質(zhì)量護(hù)理等級是否合適？是否做到？生命體征變化及記錄是否正確及時(shí)；護(hù)理病歷和醫(yī)生病歷的疾病演變、診斷、搶救、治療的時(shí)間、方法、藥物劑量等是否一致？病情變化觀察及記錄的內(nèi)容、診斷、處理的時(shí)間是否和醫(yī)生的一致？各種引流管觀察、更換、引流量的質(zhì)量、數(shù)量、顏色、味道、有無組織塊或食物殘?jiān)⒀睾康?；⑷、護(hù)理質(zhì)量護(hù)理等級是否合適？是否做到？53、病歷書寫時(shí)需要注意的幾點(diǎn)：病歷書寫要養(yǎng)成一定的規(guī)律：從上到下、從左到右，從外到內(nèi)、視、觸、叩、聽的順序進(jìn)行、一個系統(tǒng)、一個器官的描述；沒有檢查的內(nèi)容不要寫，以免弄巧成拙。千萬不要弄虛作假；還需注意以下幾個方面：⑴、時(shí)間的一致性：住院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、各種申請單、告知書、護(hù)理病歷等與門診病歷時(shí)間的一致性；3、病歷書寫時(shí)需要注意的幾點(diǎn)：6（2）、注意病歷內(nèi)容的一致性：書寫住院病歷、首程及病程記錄、各種申請單、會診單、告知書、手術(shù)同意書的書寫內(nèi)容的一致性；與上級醫(yī)生病歷書寫的一致性；醫(yī)生病歷以護(hù)理病歷內(nèi)容的一致性；（3）、關(guān)鍵字不能錯：上下、左右、數(shù)量、單位、藥物名稱藥物劑量、用法等（2）、注意病歷內(nèi)容的一致性：書寫住院病歷、首程及病程記錄、7（4）完成的時(shí)限性：入院記錄、出院記錄、24小時(shí)入出院記錄、死亡記錄均應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成；交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄24小時(shí)內(nèi)完成首程病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成；手術(shù)記錄24小時(shí)內(nèi)完成；上級醫(yī)生查房48小時(shí)以內(nèi)完成；各種知情同意書、告知同意書在實(shí)施手術(shù)前、或有創(chuàng)診療前、檢查前告知并簽字；同時(shí)注意手術(shù)同意書的技巧性和完整性；（4）完成的時(shí)限性：8病程記錄：根據(jù)患者疾病輕重緩急要求不同，危重急癥隨時(shí)記錄；重癥每天至少一次，一般疾病2~3天；慢性疾病3~5天一次；廣東省病歷書寫規(guī)范規(guī)定：住院患者：入院前三天：每天一次。手術(shù)后三天內(nèi)每天一次；死亡病例討論一周內(nèi)完成；病歷歸檔：歸檔前檢查病歷是否完整，有無填寫不全項(xiàng)目或遺漏、遺失。一般醫(yī)院規(guī)定患者出院48小時(shí)內(nèi)歸檔，我們暫時(shí)規(guī)定一周內(nèi)歸檔。病程記錄：根據(jù)患者疾病輕重緩急要求不同，危重急癥隨時(shí)記錄；重9（5）注意簽字的權(quán)限性和及時(shí)性：

●首程、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、出院或死亡記錄、●死亡病例討論記錄要主治醫(yī)師以上簽字；

●上級醫(yī)生查房有查房醫(yī)生簽字；

●手術(shù)記錄應(yīng)主刀醫(yī)生簽字；

●各種同意書應(yīng)患者本人及法人代理人及直系親屬簽字；

●手術(shù)權(quán)限1~2級手術(shù)決定應(yīng)主治醫(yī)師；3級手術(shù)副主任醫(yī)師以上；

●患者、直系親屬、上級醫(yī)師簽字及時(shí)性；

●新開展手術(shù)要主任簽字并報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)備案；●一類傳染病要報(bào)疾控中心定性；二類傳染病我們必須有血清學(xué)、病原學(xué)或病理學(xué)的確證診斷；還要注意及時(shí)報(bào)??；HIV我們只能是報(bào)疑似病歷；（5）注意簽字的權(quán)限性和及時(shí)性：10（6）病歷書寫注意用醫(yī)學(xué)術(shù)語，主訴一般不用診斷名詞、不要用土話描述；（7）注意格式的規(guī)范性、統(tǒng)一性、完整性；（8）、書寫字跡工整清晰：養(yǎng)成以認(rèn)真、科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)；涂改應(yīng)按照衛(wèi)生部病歷書寫的要求，在錯字的地方平行兩道橫線“≠”，不要涂黑疙瘩，涂改液、膠布粘貼，刮削等不當(dāng)方法，一頁涂改三處以上要重新書寫；（9）無論長期醫(yī)囑還是臨時(shí)醫(yī)囑，一行只能開據(jù)一項(xiàng)內(nèi)容，頂格開據(jù)，用法要準(zhǔn)確，不得模棱兩可。如：“必要時(shí)”“疼痛時(shí)使用”；醫(yī)囑要簽全名。（10）注意住院病歷各項(xiàng)輔助檢查的完整性，注意對陽性輔助檢查的記錄、分析、復(fù)查。（6）病歷書寫注意用醫(yī)學(xué)術(shù)語，主訴一般不用診斷名詞、不要用土114、注意客觀病例的同一性：診斷操作時(shí)間的同一性；病情變化描述的同一性；知情告知內(nèi)容的同一性；診斷治療意見的同一性；4、注意客觀病例的同一性：125、病歷質(zhì)量檢查的重點(diǎn)：死亡病例：必查；也最容易發(fā)現(xiàn)缺陷；搶救病歷：反應(yīng)醫(yī)生及科室整體技術(shù)質(zhì)量水平；也容易出現(xiàn)紕漏；擇期手術(shù)病歷；有代表性的病歷；有糾紛的病歷：（或