炎性肌病的診治課件

炎性肌病

(idiopathicinflammatorymyositis,IIM)北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科吳慶軍1a炎性肌病

(idiopathicinflammatory概念一類疾病的總稱，含有多種亞型:多發(fā)性肌炎(polymyositis,PM)皮肌炎(dermatomyositis,DM))橫紋肌非化膿性炎癥性病變，有的伴有特征性皮膚改變(結(jié)締組織病)常累及多種臟器，亦可伴發(fā)腫瘤和其他結(jié)締組織病血清中出現(xiàn)肌炎特異性自身抗體和橫紋肌組織中有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(自身免疫病)2a概念一類疾病的總稱，含有多種亞型:2a病因和發(fā)病機(jī)制病因：遺傳因素感染因素發(fā)病機(jī)制：細(xì)胞免疫異?！狿M體液免疫異?！狣M3a病因和發(fā)病機(jī)制病因：3a歷史1863年Wagner首次報(bào)道多發(fā)性肌炎(PM)1887年Unverrecht首次描述皮肌炎(DM)1916年最早報(bào)道肌炎與惡性腫瘤相關(guān)1971年Yunis首次提出包涵體肌炎(IBM)4a歷史1863年Wagner首次報(bào)道多發(fā)性肌炎(PM)流行病學(xué)（國(guó)外報(bào)道）發(fā)病率2～10/百萬人發(fā)病年齡DM/PM呈雙峰型，10～15歲，45～60歲IBM或伴發(fā)惡性腫瘤多>50歲合并其他CTD時(shí)平均35歲男女發(fā)病率之比成人DM/PM為1：2IBM為2：1兒童或DM/PM伴惡性腫瘤時(shí)接近1：1與CTD相伴時(shí)可高達(dá)1：105a流行病學(xué)（國(guó)外報(bào)道）發(fā)病率2～10/百萬人5a分類原發(fā)性特發(fā)性多發(fā)性肌炎(PM)原發(fā)性特發(fā)性皮肌炎(DM)合并惡性腫瘤的DM(或PM)與血管炎有關(guān)的兒童型DM(或PM)合并其他膠原病的DM和PM(重疊綜合征)包涵體肌炎(IBM)6a分類原發(fā)性特發(fā)性多發(fā)性肌炎(PM)6a臨床表現(xiàn)合并惡性腫瘤重疊綜合征兒童皮肌炎包涵體肌炎皮膚損害肌肉表現(xiàn)肺部表現(xiàn)心臟表現(xiàn)腎臟表現(xiàn)其他7a臨床表現(xiàn)合并惡性腫瘤皮膚損害心臟表現(xiàn)7a皮膚損害（1）向陽(yáng)性紫紅斑(Heliotroperash):上眼瞼或眶周紫羅蘭樣紅色斑疹Gottron’s疹(Gottron’spapules):指間關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)伸面紫羅蘭樣斑疹Gottron’s征(Gottron’ssign):肘、膝關(guān)節(jié)伸面及內(nèi)踝皮損可伴鱗屑－過度角化、色素改變和毛細(xì)血管擴(kuò)張8a皮膚損害（1）向陽(yáng)性紫紅斑(Heliotroperash)皮膚損害（2）紫羅蘭樣紅斑頭皮或前額發(fā)際面部(蝶形)或前額或下頜頸前或上胸部(V-sign)頸后(項(xiàng))或背上部(shawlsign)手背伸肌腱表面線狀分布甲周大腿外側(cè)或臀部(holstersign)內(nèi)踝9a皮膚損害（2）紫羅蘭樣紅斑9a皮膚損害（3）甲根皺襞毛細(xì)血管擴(kuò)張或表皮出血－梗死異色病樣皮損：同時(shí)出現(xiàn)色素沉著、色素脫失、毛細(xì)血管擴(kuò)張和皮膚萎縮技工手：雙手外側(cè)掌面皮膚出現(xiàn)角化、裂紋，皮膚粗糙脫屑皮膚鈣化皮膚潰瘍瘙癢癥10a皮膚損害（3）甲根皺襞毛細(xì)血管擴(kuò)張或表皮出血－梗死10aHeliotroperash11aHeliotroperash11aGottron’spacules12aGottron’spacules12aGottron’ssign13aGottron’ssign13aMacularviolaceouserythema14aMacularviolaceouserythema14aMechanic’shandlesions15aMechanic’shandlesions15aCutaneouscalcinosis16aCutaneouscalcinosis16a肌肉表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：對(duì)稱性肢體近端肌群無力肌力分級(jí)和肌肉功能評(píng)分肌酶譜肌電圖肌肉病理改變17a肌肉表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：對(duì)稱性肢體近端肌群無力17a肌無力肩胛帶肌及上肢近端?。荷现荒芷脚e、上舉、不能梳頭和穿衣骨盆帶肌及大腿?。禾炔荒芑蚶щy，不能上車、上樓、坐下或下蹲后起立困難頸屈?。浩脚P抬頭困難，頭常呈后仰呼吸肌(膈肌和肋間肌)：呼吸困難、急性呼吸功能不全咽喉、食管上端橫紋?。和萄世щy、飲水嗆咳、言語(yǔ)不清、聲音嘶啞和發(fā)音困難食管下端、小腸和大腸蠕動(dòng)減弱面肌、眼輪匝肌和肢體遠(yuǎn)端肌群多無受累18a肌無力肩胛帶肌及上肢近端?。荷现荒芷脚e、上舉、不能梳頭和穿肌力分級(jí)0級(jí)：完全癱瘓1級(jí)：肌肉輕微收縮不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)：肢體能做平面移動(dòng)，但不能抬起3級(jí)：肢體能抬離床面(抗地心引力)4級(jí)：能抗阻力5級(jí)：正常肌力19a肌力分級(jí)0級(jí)：完全癱瘓19a肌肉功能評(píng)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（共10項(xiàng)，最高積分30分）0分：不能做1分：能做，但需要?jiǎng)e人幫助2分：雖不需要?jiǎng)e人幫助，但做有困難，需使用輔助物3分：能獨(dú)立做，無困難從臥位坐起上樓梯穿上衣梳頭、刷牙、洗臉從事輕家務(wù)勞動(dòng)從坐位站起下樓梯穿褲子行走從事重家務(wù)勞動(dòng)20a肌肉功能評(píng)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（共10項(xiàng)，最高積分30分）從臥位坐起從血清肌酶CK、AST、LDH、HBD，醛縮酶(ALD)和碳酸酐酶Ⅲ

CK同功酶：MM(骨骼肌)、MB(心肌)、BB(腦和平滑肌)CK對(duì)肌炎的診斷及其活動(dòng)性判斷最敏感且特異21a血清肌酶CK、AST、LDH、HBD，醛縮酶(ALD)和碳酸肌電圖典型的改變：三聯(lián)征插入電位活動(dòng)性增強(qiáng)、纖顫電位和正銳波自發(fā)奇異高頻放電低振幅、短時(shí)限，多相運(yùn)動(dòng)單位電位提示肌源性損害22a肌電圖典型的改變：三聯(lián)征22a肌肉病理改變肌纖維間質(zhì)、血管周圍有炎性細(xì)胞(以淋巴細(xì)胞為主)浸潤(rùn)肌纖維變性、壞死、被吞噬、萎縮肌束間有纖維化，肌細(xì)胞可以再生，再生肌纖維胞漿嗜堿，核大呈空泡，核仁明顯束周萎縮血管內(nèi)膜增生23a肌肉病理改變肌纖維間質(zhì)、血管周圍有炎性細(xì)胞(以淋巴細(xì)胞為主)24a24a肺部表現(xiàn)呼吸肌無力—通氣不足、肺擴(kuò)張不全咽部肌無力—吸入性肺炎心臟受累—肺淤血、肺水腫繼發(fā)肺部感染肺間質(zhì)性病變(肺泡炎及肺間質(zhì)纖維化)肺動(dòng)脈高壓、右心衰藥物(MTX)—過敏性肺泡炎25a肺部表現(xiàn)呼吸肌無力—通氣不足、肺擴(kuò)張不全25aILD26aILD26aILD臨床表現(xiàn)：干咳、進(jìn)行性呼吸困難，雙下肺爆裂音/捻發(fā)音，紫紺ABG：PO2↓

PO2↓及

PCO2↑

肺功能：彌散功能障礙→限制性通氣功能障礙HRCT:毛玻璃狀、顆粒狀、結(jié)節(jié)狀陰影→網(wǎng)狀、線狀陰影→蜂窩狀或輪狀陰影支氣管肺泡灌洗(BAL)肺組織活檢27aILD臨床表現(xiàn)：干咳、進(jìn)行性呼吸困難，雙下肺爆裂音/捻發(fā)音，ILD急性間質(zhì)性肺炎(AIP)尋常型間質(zhì)性肺炎(UIP)脫屑型間質(zhì)性肺炎/呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病(DIP/RBILD)非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(BOOP)28aILD急性間質(zhì)性肺炎(AIP)28a心臟表現(xiàn)心肌受累——心悸、心力衰竭心電圖：ST－T改變、心律失常UCG：心腔大小、左心室收縮功能，心包積液心肌酶：CK、CK-MB、cTnI/cTnT心肌病理改變抗SRP陽(yáng)性，預(yù)后差29a心臟表現(xiàn)心肌受累——心悸、心力衰竭29a腎臟病變腎臟病變很少見暴發(fā)性肌炎，橫紋肌溶解→肌紅蛋白尿→急性腎功能衰竭少數(shù)有局灶性增生性腎小球腎炎30a腎臟病變腎臟病變很少見30a其他發(fā)熱食欲不振、體重減輕關(guān)節(jié)痛/非侵蝕性關(guān)節(jié)炎雷諾現(xiàn)象31a其他31a惡性腫瘤并發(fā)率(7～60)％，多為(10～30)％DM多于PMDM/PM與惡性腫瘤相隔2年實(shí)體瘤：肺癌、胃癌、大腸癌、乳腺癌、鼻咽癌、卵巢癌、宮頸癌、前列腺癌等，血液系統(tǒng)腫瘤：淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等腫瘤切除后肌炎可改善32a惡性腫瘤并發(fā)率(7～60)％，多為(10～30)％32a并發(fā)惡性腫瘤的危險(xiǎn)因素年齡大于40～50歲有皮疹，DM>PM自身抗體陰性不伴另一CTD33a并發(fā)惡性腫瘤的危險(xiǎn)因素年齡大于40～50歲33a重疊綜合征20％有典型臨床表現(xiàn)且符合DM/PM分類標(biāo)準(zhǔn)者，同時(shí)又存在另一肯定的CTD肌炎可以是多種CTDs的多系統(tǒng)損害之一SLE、SD、10SS、RA等PM較DM更易合并其他CTD合并SD的患者心肌炎較多見34a重疊綜合征20％34a兒童DM/PM16歲以下的患者，5～9歲發(fā)病率最高DM多于PM，約為10～20倍起病急，肌肉水腫、疼痛明顯，軟組織鈣化多見病情重，有廣泛的累及皮膚、皮下組織、神經(jīng)、胃腸道的壞死性血管炎35a兒童DM/PM16歲以下的患者，5～9歲發(fā)病率最高35a包涵體肌炎

(inclusionbodymyositis,IBM)多見于50歲以上的男性起病隱匿，進(jìn)展緩慢以累及近端肌群為主，也可累及遠(yuǎn)端肌群肌電圖：肌源性和/或神經(jīng)源性損害激素和免疫抑制劑治療反應(yīng)差病理：肌細(xì)胞的胞漿和胞核內(nèi)光鏡下見嗜酸性包涵體，電鏡見小管狀的絲狀體36a包涵體肌炎

(inclusionbodymyositis自身抗體ANA：斑點(diǎn)型、核仁型、胞漿型肌炎特異性抗體(MSA)抗合成酶抗體：抗Jo-1(組)、抗PL-7(蘇)、抗PL-12(丙)、抗OJ(甘)、抗EJ(異亮)、抗KS(門冬)抗SRP(信號(hào)識(shí)別顆粒/蛋白)抗體抗Mi-2抗體肌炎相關(guān)抗體：抗Ku、抗PM-Scl、抗RNP、抗SSA/SSB抗體37a自身抗體ANA：斑點(diǎn)型、核仁型、胞漿型37a抗合成酶綜合征

(抗Jo-1綜合征)抗Jo-1抗體陽(yáng)性率最高，PM(25%)、DM(7.1%)亞急性起病，發(fā)熱、間質(zhì)性肺炎、多關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、技工手，血WBC升高、干燥綜合征治療反應(yīng)中等，易復(fù)發(fā)HLA-DRw52、DRB1*050138a抗合成酶綜合征

(抗Jo-1綜合征)抗Jo-1抗體陽(yáng)性率最高抗SRP抗體

僅見于不到5％的PM起病急(爆發(fā)性)，常見于秋季，男性多見肌炎重，多有呼吸肌和心肌受累治療反應(yīng)差，預(yù)后差HLA-DR5、DRw5239a抗SRP抗體僅見于不到5％的PM39a抗Mi-2抗體主要見于DM或JDM皮肌炎伴V型和披肩樣皮疹，表皮生長(zhǎng)過度治療反應(yīng)良好HLA-DR7、DRw5340a抗Mi-2抗體主要見于DM或JDM40aBohan&Peter(1975)診斷標(biāo)準(zhǔn)多發(fā)性肌炎確診：符合所有1－4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)擬診(很可能)：符合所有1－4項(xiàng)中的任何3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可疑(可能)：符合所有1－4項(xiàng)中的任何2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)皮肌炎確診：符合第5項(xiàng)及所有1－4項(xiàng)中的任何3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)擬診(很可能)：符合第5項(xiàng)及所有1－4項(xiàng)中的任何2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)符合可疑(可能)：符合第5項(xiàng)及所有1－4項(xiàng)中的任何1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)1.對(duì)稱性近端肌無力2.肌活檢異常3.血清肌酶升高

4.肌電圖示肌源性損害5.特征性皮膚損害41aBohan&Peter(1975)診斷標(biāo)準(zhǔn)多發(fā)性肌炎1包涵體肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：1.電鏡：包涵體內(nèi)有微管絲2.光鏡：(1).空泡變性(linedvacuole)(2).細(xì)胞核內(nèi)和/或胞漿內(nèi)包涵體臨床標(biāo)準(zhǔn)：1.近端肌無力(隱匿起病)2.遠(yuǎn)端肌無力3.肌電圖：彌漫性肌病的表現(xiàn)(炎性肌病)4.血清肌酶升高(CK和/或ALD)5.大劑量糖皮質(zhì)激素治療不能使肌無力得到改善判定標(biāo)準(zhǔn)確診：病理電鏡標(biāo)準(zhǔn)和臨床標(biāo)準(zhǔn)第1條，再加另一條臨床標(biāo)準(zhǔn)擬診：病理光鏡標(biāo)準(zhǔn)第1條和臨床標(biāo)準(zhǔn)第1條，再加3條其他臨床標(biāo)準(zhǔn)可疑：病理光鏡標(biāo)準(zhǔn)第2條，再加任何3條臨床標(biāo)準(zhǔn)42a包涵體肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：1.電鏡：包涵體內(nèi)有微管絲4鑒別診斷（1）神經(jīng)性疾?。哼\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、肌營(yíng)養(yǎng)不良、重癥肌無力、Eaton-Lambert綜合征代謝性肌病：線粒體肌病、糖原累積病、脂質(zhì)沉積性肌病內(nèi)分泌疾病和電解質(zhì)紊亂43a鑒別診斷（1）神經(jīng)性疾?。哼\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、肌營(yíng)養(yǎng)不良、重癥肌無鑒別診斷（2）藥物性肌病：乙醇、氯喹、青霉胺、糖皮質(zhì)激素、調(diào)脂藥、秋水仙堿、環(huán)孢素等CTD：風(fēng)濕性多肌痛、血管炎、纖維肌痛綜合征感染：病毒、細(xì)菌、原蟲44a鑒別診斷（2）藥物性肌?。阂掖?、氯喹、青霉胺、糖皮質(zhì)激素、調(diào)治療一般治療：休息和鍛煉，高熱量、高蛋白飲食，避免感染對(duì)癥、支持治療藥物治療糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑45a治療一般治