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三江萬(wàn)山醫(yī)院眼科住院病歷病房號(hào)：床號(hào)：身份證號(hào)：住院號(hào)：姓名性別年齡籍貫省市/縣街/鄉(xiāng)號(hào)/村職業(yè)婚配民族入院日期年月日工作單位病史采集日期年月日現(xiàn)在住址病史敘述者聯(lián)系人與患者關(guān)系可靠程度聯(lián)系人住址電話藥物過(guò)敏史主訴：現(xiàn)病史：既往史：平素全身健康狀況：良好一般較差高血壓病史：無(wú)有（年）糖尿病史：無(wú)有（年）外傷史：無(wú)有（）傳染病史：無(wú)有（）手術(shù)史：無(wú)有（）藥物過(guò)敏史：無(wú)有（）預(yù)防接種史：無(wú)隨社會(huì)進(jìn)行個(gè)人史：文化程度（）外地長(zhǎng)期居住史：無(wú)有（年）疫區(qū)或疫水接觸史：無(wú)有（）嗜煙（無(wú)有時(shí)間量支/日）嗜酒（無(wú)有時(shí)間量mL/日）婚姻史：無(wú)有配偶身體狀況（體健較差疾?。海┰陆?jīng)及生育史：月經(jīng)（——）生育（GP）無(wú)此項(xiàng)家族史：父母健康狀況：（）兄弟姐妹健康狀況（）子女健康狀況（）家族性遺傳疾病史：無(wú)有（）同類(lèi)病史無(wú)有體格檢查一般情況：體溫·C脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg體重Kg發(fā)育：正常不良超常營(yíng)養(yǎng)：良好中等不良惡病質(zhì)面容：無(wú)病容急性病容慢性病容表情：自然痛苦憂慮恐懼淡漠興奮體位：自動(dòng)被動(dòng)強(qiáng)迫神志：清楚嗜睡昏睡昏迷譫妄配合檢查：合作不合作皮膚粘膜：正常潮紅蒼白紫紺黃染色素沉著皮疹皮下出血水腫部位及特點(diǎn)：淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大腫大（部位及特點(diǎn)：）頭面頸部：頭顱：正?；危ú课患疤攸c(diǎn)：）鼻：正常異常（部位及特點(diǎn)：）扁桃體：無(wú)腫大腫大ⅠⅡⅢ(側(cè))膿性分泌物：無(wú)有咽充血：無(wú)有口腔：正常異常甲狀腺：正常腫大ⅠⅡⅢ（側(cè)）胸部：胸廓：正常異常（桶胸扁平胸）肺：扣診：正常異常（過(guò)清音濁音部位：）聽(tīng)診：呼吸音正常異常（干羅音濕羅音部位：）心：心率次/分心律（齊不齊）雜音無(wú)有（性質(zhì)）腹部：外形：正常異常（膨隆舟狀）腹肌緊張：無(wú)有包塊：無(wú)有（部位及特點(diǎn)：）肝臟：未捫及肋下cm劍突下cm脾臟：未捫及肋下cm腎區(qū)叩痛：無(wú)有（側(cè)）脊柱四肢：正?；紊窠?jīng)系統(tǒng)：生理反射：存在消失病理反射：未引出引出專(zhuān)科檢查眼別右眼左眼視力遠(yuǎn)光定位色覺(jué)紅（）綠（）藍(lán)（）遠(yuǎn)光定位色覺(jué)紅（）綠（）藍(lán)（）近近矯矯眼瞼正常

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