臨床接診與醫(yī)患交流技能實訓(六)

臨床接診與醫(yī)患溝通技能

第六講

臨床醫(yī)生的病例的書寫與告知技能

2013.04

病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷是記載患者疾病發(fā)生發(fā)展、演變預后、診斷治療、防護調(diào)攝及結(jié)果的原始檔案，也是復診、轉(zhuǎn)診、會診及解決醫(yī)療糾紛、判定法律責任、醫(yī)療保險理賠等事項的重要資料和依據(jù)。

病歷書寫是臨床醫(yī)生的基本功，它反映著臨床醫(yī)務工作者的醫(yī)療水平、科學作風和文化修養(yǎng)的水平。工整、規(guī)范的病歷是醫(yī)患良好溝通的媒介。我們需要深入了解病歷的作用、病歷書寫的要求和技巧以及病史采集的技巧，從而提高病歷書寫技能，最終達到提高醫(yī)療水平、建立和諧醫(yī)患關系的目的?？焖俳⒘己冕t(yī)患關系的基礎醫(yī)患溝通的橋梁醫(yī)患合法權益的保障醫(yī)生形象的體現(xiàn)醫(yī)患關系評價的載體

病歷的作用病歷的注意事項

（1）使用藍黑墨水或碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。（2）使用中文、通用的外文縮寫,無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（3）應規(guī)范使用醫(yī)學術語，中醫(yī)術語的使用依照相關標準、規(guī)范執(zhí)行。（4）要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。（5）病歷出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（6）按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。（7）需使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，并采用24小時制記錄。（8）所涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應當遵循辨證論治的原則。病歷的注意事項

（1）常規(guī)項目：應做到有項必填，并在患者就診時完成，包括就診時間、就診科室，患者姓名、性別、出生年月、單位或家庭住址等。（2）主訴：主訴與第一診斷有明確相關性，記錄內(nèi)容包括癥狀、部位、時間等，一般不超過20字。應注意主訴是患者口頭表達內(nèi)容，不應使用醫(yī)學術語。（3）病史：病史記錄內(nèi)容應與主訴緊密結(jié)合，反映主要病癥的發(fā)展變化過程及就診前的診療過程。同時要盡量完善相關的既往史、過敏史、個人史、家族史、婚育史等，女性患者應記錄月經(jīng)史。若系傳染病還應有流行病史。病歷的一般要求

門診初診病歷撰寫的格式要求（4）體格體檢：記錄生命體征、中西醫(yī)檢查陽性體征及具有鑒別意義的陰性體征，重點在于有針對性的?？萍爸攸c檢查的內(nèi)容，特別要注意舌象和脈象。（5）輔助檢查：記錄就診時已獲得的既往或是外院所做的有意義的相關輔助檢查結(jié)果。（6）初步診斷：根據(jù)主訴、病史、體格檢查、輔助檢查得出的疑似或確診診斷，包括中、西醫(yī)診斷。要求使用規(guī)范的疾病名稱，并且力求做到一源性、深入性，避免診斷籠統(tǒng)、多源。（7）診療措施：包括對確診所需的進一步輔助檢查項目，中醫(yī)理法方藥及用法，西醫(yī)用藥、劑量和用法，以及對患者的飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項等。病歷的一般要求

門診復診記錄相對簡單，包括就診時間，就診科室。記錄內(nèi)容應包括前次診療后的病情變化、簡要的辨證分析、補充診斷、更正診斷，以及各種診療措施的改變及其原因等。病歷的一般要求

門診復診病歷撰寫的格式要求實習醫(yī)師或未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的進修醫(yī)師必須書寫住院病歷。住院醫(yī)師應指導實習醫(yī)師進行病史詢問和體格檢查（24小時內(nèi)完成）；實習醫(yī)師所寫的住院病歷應由住院醫(yī)師用紅墨水筆修改，修改應在患者住院后48小時內(nèi)完成。書寫好住院病歷，對年輕的醫(yī)務人員來講是非常重要的。住院病歷撰寫要求1.主訴：一般患者多不出現(xiàn)第二主訴。但如果主訴多于一項時，可寫第二主訴，應按發(fā)生時間先后順序列出，且第二主訴應另起一行與第一主訴并列；不能用診斷、實驗室或特殊檢查結(jié)果代替癥狀。住院病歷撰寫要求現(xiàn)病史：①發(fā)病原因和發(fā)病誘因。要確實弄清與主要疾病有關的方方面面，與疾病發(fā)生有關的發(fā)病原因和發(fā)病誘因必須認真記錄，切忌提筆就寫“無明顯誘因”，防失實。住院病歷撰寫要求現(xiàn)病史：②發(fā)病緩急，主要癥狀出現(xiàn)、加重、發(fā)展的時間要記錄確切。記錄時間從遠到近，如在2012年3月16日采集病史，10年前應記錄為“2002年3月”，1年前應記錄為“2011年3月”，1月前就記錄為“2月16日”，不宜用“10年前”、“1年前”或“1月前”等不準確的時間概念。住院病歷撰寫要求現(xiàn)病史：③凡疼痛均應記錄疼痛部位、時間、性質(zhì)、擴散、加重或緩解因素(疼痛五要素)以及伴隨癥狀。間歇性或發(fā)作性疼痛的發(fā)作時間及緩解時間均應記錄清楚。住院病歷撰寫要求④應進行問診，以免遺漏。尤其與疾病診斷與鑒別診斷有關的癥狀、陰性體征應詳細問診并記錄。⑤病史記錄不能太簡單，時間要具體，每一段病史不能間隔時間太長?！傲⒓础保半S后”，“此后”等均應寫具體日期?，F(xiàn)病史：住院病歷撰寫要求⑥入院前在其他醫(yī)院的檢查、診斷和治療要詳細記錄(描述時宜加引號)，尤其是檢查內(nèi)容及結(jié)果，治療的藥物、方法、時間及效果。就診醫(yī)院要寫具體醫(yī)院，不能寫“當?shù)蒯t(yī)院”或“某醫(yī)院”，以便于判定和評估檢查及治療水平及可信性。反復轉(zhuǎn)院診治者，要防止把病史寫成診治過程，每一階段均應突出記錄患者的各種癥狀。尤其要詳細記錄門診時或入院時患者還有哪些癥狀，以便與治療后進行對比，不可遺漏。現(xiàn)病史：住院病歷撰寫要求⑦對意外事件、自殺或他殺等的經(jīng)過情況與病情演變，應力求客觀、確實記錄。在病史醫(yī)師不得加以主觀評論或揣測推斷。如遇患者夸大事實地隱瞞真相，不說實話或編造病情，醫(yī)師應加以分析，在病史中注明是患者自述或加以引號。（多見于交通事故）現(xiàn)病史：住院病歷撰寫要求⑧患者患有多種疾病，本次住院需要診治者均記錄于現(xiàn)病史中，但要分清主次，主要疾病記錄在前，伴隨疾病分段記錄在后。本次住院不需診治的疾病記錄于既往史中。⑨第2次及以上在本院住院患者，應在病史內(nèi)記錄歷次住院的時間、出院診斷、住院號。如以前住院的主要疾病與本次相同或密切相關(如系本次主要疾病的前期病變等)，在現(xiàn)病史內(nèi)記錄，否則在既往史內(nèi)記錄。住院病歷撰寫要求現(xiàn)病史：既往史：

本次住院不診治的疾病，何時確診，如何治療，效果如何，目前有何癥狀等均應詳細記錄。同時應記錄傳染病史、預防接種史、手術史、外傷史、輸血史等。過敏史：記錄致敏藥物、食物等名稱及其表現(xiàn)。

否認（其它）過敏史住院病歷撰寫要求個人史：

記錄患者出生地及經(jīng)歷地區(qū)，特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū)；居住環(huán)境和條件；生活及飲食習慣、煙酒嗜好程度；性格特點；過去及目前的職業(yè)及工作情況，特殊物質(zhì)及傳染病接觸史以及其他重要的個人史。其中吸煙、飲酒史要求記錄每日量和持續(xù)時間，一般以年表示，如吸煙“20支／日，共20年”等等…………。住院病歷撰寫要求婚育史：記錄結(jié)婚年齡，配偶的健康情況，如已死亡應記明死亡原因及時間。女患者要記錄經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)情況。家族史：必須記錄父母和兄弟、姐妹、子女的健康情況與患病情況。如已死亡，還應記錄死亡時間及死亡原因。家族中有無類似患者，如系遺傳性疾病必要時還要繪出族系譜。（注意：住院醫(yī)師必須親自認真地詢問和記錄過敏史、婚育史、家族史。多次住院患者也不能寫“詳見既往病史”、“詳見老病歷”、“詳見第×次住院記錄”等）。

住院病歷撰寫要求體格檢查與實驗室檢查：嚴格遵守臨床規(guī)范與程序；將檢查報告單整齊粘貼在規(guī)定頁面上。辨病辨證依據(jù)

：對所歸納出的辨病辨證依據(jù)簡明扼要地進行分析與記錄。

住院病歷撰寫要求入院診斷

：中醫(yī)診斷術語的使用依照中華人民共和國國家標準《中醫(yī)臨床診療術語》(最新版)、《中醫(yī)病證分類與代碼》(最新版)和中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》(最新版)等有關標準規(guī)范；西醫(yī)疾病診斷及手術名稱依照國家標準《疾病分類與代碼》(最新版)。

治療：反映主要治療過程，用藥情況，并能反映治療是否合理、正確、及時。住院病歷撰寫要求入院記錄的撰寫

入院記錄由獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者書寫。

新來的進修醫(yī)師、輪科醫(yī)師、新畢業(yè)的研究生(均須已獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格)一般應先寫住院病歷，經(jīng)主治醫(yī)師推薦、科主任批準后方可書寫入院記錄。

實習醫(yī)師和未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的其他醫(yī)師都只能寫住院病歷，不能寫入院記錄。

入院記錄須在患者入院后24小時內(nèi)完成。

住院不到24小時死亡或出院患者亦應有完整的入院記錄。

住院病歷不能代替入院記錄。臨床接診與醫(yī)患溝通技能

臨床醫(yī)生的告知

1診斷方案的告知危重患者的診斷告知有時可以用肢體語言或表情語言等的暗示技能2治療方案的告知

中西藥可能產(chǎn)生的副作用，手術目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，針灸、推拿治療的特點、可能產(chǎn)生的不適等均需進行詳細說明

門診診療方案告知

診療方案是為患者施行診斷與治療的主要措施和手段，也是患者最想獲知的內(nèi)容之一。

氣質(zhì)是指人的典型的、穩(wěn)定的心理特點，并以同樣的方式表現(xiàn)在各種活動中的心理活動的動力上，具有其動力性、天賦性、比較穩(wěn)定性等特征。

中醫(yī)中有關醫(yī)學心理學的資料也很豐富?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有專章論及氣質(zhì)，從性格、體形、神志與舉止等方面作了甚為詳細的描述，并涉及氣質(zhì)與疾病和其治療的關系，分為陰陽和五行兩種，自陰陽學說又分為太陽、少陽、陰陽和平、少陰與太陰等五型。這與希波克拉底的四種體液說和巴蒲洛夫依高級神經(jīng)活動的四種類型行為表現(xiàn)極為相似。中醫(yī)告知的特點-----強調(diào)個體化原則中高醫(yī)級氣神質(zhì)經(jīng)類活動類型型太陽膽汁質(zhì)少陽多血質(zhì)少陰黏液質(zhì)太陰抑郁質(zhì)陰陽和平混合型特點精力旺盛，易于沖動，反應迅猛，易感情用事，表里如一，生機勃勃，有外傾性。善表露，易變化，動作快，有熱情，喜歡參加一切活動，但不能堅持較長時間，對環(huán)境適應性強，好交際，有外傾性。冷淡沉靜，沉思不外露，善辯是非，作事有計劃，有節(jié)制，謹慎穩(wěn)健，踏實死板，不輕舉妄動。情感不豐富，如工作失誤，會在較長時間內(nèi)感到痛苦，能觀察到別人忽略的細節(jié)，單調(diào)不愿與人交往，保守有