劉謙-電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的新進(jìn)展

電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的新進(jìn)展海南省人民醫(yī)院劉謙主要內(nèi)容電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)中的地位和作用；電子病歷系統(tǒng)的基本內(nèi)涵；電子病歷系統(tǒng)的組成部分；電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)問題；電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的案例介紹；我國電子病歷系統(tǒng)建設(shè)所面臨的問題。一、電子病歷系統(tǒng)在數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)中的地位和作用什么是數(shù)字化醫(yī)院？數(shù)字化醫(yī)院是運(yùn)用數(shù)字化醫(yī)療設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)平臺和各類應(yīng)用軟件，能夠系統(tǒng)、及時(shí)、準(zhǔn)確、便捷地對醫(yī)療服務(wù)和管理信息進(jìn)行收集、整理、統(tǒng)計(jì)、分析和反饋，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)數(shù)字化運(yùn)作和智能化管理，并與醫(yī)院外部的信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交互和信息共享的現(xiàn)代化醫(yī)院。數(shù)字化醫(yī)院涵蓋以下幾層意思：數(shù)字化醫(yī)院體現(xiàn)了醫(yī)院信息化發(fā)展的階段性特征；數(shù)字化醫(yī)院綜合了各方面對信息技術(shù)的需求；數(shù)字化醫(yī)院的發(fā)展，不僅依賴信息技術(shù)，更取決于醫(yī)院的科學(xué)管理；數(shù)字化醫(yī)院的信息技術(shù)架構(gòu)一定具備開放性；通過對數(shù)字化醫(yī)院概念的闡述，使大家明確：醫(yī)院推進(jìn)信息化過程就是實(shí)現(xiàn)數(shù)字化醫(yī)院的過程；數(shù)字化醫(yī)院的實(shí)質(zhì)是高度利用計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)通訊等現(xiàn)代化技術(shù)實(shí)現(xiàn)信息化，是對醫(yī)院信息數(shù)字化和數(shù)字信息網(wǎng)絡(luò)化的具體要求。數(shù)字化醫(yī)院的建設(shè)不分醫(yī)院等級和規(guī)模，取決于思想認(rèn)識和實(shí)現(xiàn)方法建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院就是要充分利用數(shù)字化設(shè)備、合理運(yùn)用信息技術(shù)，完成異構(gòu)系統(tǒng)的有機(jī)整合、業(yè)務(wù)流程的合理重組、管理模式的全面優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)利用最大化、信息共享有序化、管理程序規(guī)范化、醫(yī)療服務(wù)人性化、領(lǐng)導(dǎo)決策科學(xué)化的目標(biāo)。醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展階段

DevelopmentstepsofHIS管理信息系統(tǒng)臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)DHMISIHMISDCISICISGMISTelemedicine區(qū)域醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)HMIS之后建設(shè)CIS，全世界都是如此建設(shè)CIS是廣大醫(yī)護(hù)人員的迫切要求以病人為中心，提高服務(wù)質(zhì)量需要CIS門診醫(yī)生工作站（診間系統(tǒng)），住院醫(yī)生工作站（CPOE）臨床實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)，功能檢查報(bào)告系統(tǒng)醫(yī)技科室信息系統(tǒng)（RIS,PIS,UIS...）PACS系統(tǒng)什么是電子病歷系統(tǒng)？

電子病歷的定義：RichardDick,InstituteofMedicine,USA 是以電子化方式管理的有關(guān)個(gè)人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息,它可在醫(yī)療中作為主要的信息源取代紙張病歷,提供超越紙張病歷的服務(wù),滿足所有的醫(yī)療、法律和管理的需求。（廣義）電子病歷系統(tǒng)是以病人為中心的信息集成與相關(guān)服務(wù)，它應(yīng)該包括病人全部的臨床信息（數(shù)字、文字、聲音、圖形、圖像）和豐富的醫(yī)學(xué)知識，在滿足病人信息安全性的前提下提供不同系統(tǒng)之間的電子病歷信息共享服務(wù)和互聯(lián)服務(wù)。（狹義）兩個(gè)結(jié)論：電子病歷系統(tǒng)是CIS發(fā)展到高級階段的結(jié)果，不是一個(gè)獨(dú)立的系統(tǒng)或功能經(jīng)掃描以圖象方式存儲的病歷不是電子病歷，僅僅以計(jì)算機(jī)書寫方式存儲的病歷也不是電子病歷。電子病歷系統(tǒng)特點(diǎn)充分使用顏色、圖標(biāo)來區(qū)分各種信息，如麻藥、病人禁忌、病人年齡范圍等，讓醫(yī)生能直觀地識別各種醫(yī)療信息，以防止發(fā)生誤操作。①充分考慮畫面設(shè)計(jì)對數(shù)據(jù)和進(jìn)步管理更細(xì)致。如可以在系統(tǒng)中對點(diǎn)滴輸液的開始以及終了等過程信息進(jìn)行管理。可以有效地保護(hù)病人的安全，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。②細(xì)致的過程管理具有設(shè)定病歷的訪問權(quán)限、記錄訪問日志，自動退出系統(tǒng)等保密功能，可以有效地保護(hù)病人信息，防止相關(guān)醫(yī)療信息流失、破壞、篡改。③安全性豐富的功能保證醫(yī)生安心、安全地使用系統(tǒng)讓各個(gè)醫(yī)院之間可以共享同一病人的電子病歷。①系統(tǒng)間互聯(lián)引入標(biāo)準(zhǔn)化的電子轉(zhuǎn)診單，為醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)診提供支持。在電子轉(zhuǎn)診單中可以包含檢查結(jié)果信息和醫(yī)學(xué)影像信息。②電子轉(zhuǎn)診單在電子簽名，時(shí)間戳等共通技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化之后，可以預(yù)期在不同醫(yī)療系統(tǒng)之間進(jìn)行高度互聯(lián)。③其他醫(yī)療系統(tǒng)間的互聯(lián)強(qiáng)大的系統(tǒng)互聯(lián)功能為區(qū)域衛(wèi)生信息化提供支持二、電子病歷系統(tǒng)的基本內(nèi)涵電子病歷系統(tǒng)臨床信息系統(tǒng)（CIS）電子病案系統(tǒng)PACS/RISLISPISUIS……入院記錄出院記錄手術(shù)記錄病程記錄。。?？陀^資料主觀資料客觀資料三、電子病歷系統(tǒng)的組成部分醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)（PACS）

PACS是基于現(xiàn)代計(jì)算機(jī)和通訊技術(shù)，以數(shù)字方式存儲和處理圖像，替代傳統(tǒng)的膠片格式圖像，從而以高效率、高性能價(jià)格比來檢查、存儲、查詢、提取醫(yī)學(xué)圖像信息系統(tǒng)。在診斷、報(bào)告、會診和遠(yuǎn)程等工作站上觀察處理圖像；用磁、光介質(zhì)等長期或短期存儲設(shè)備存儲圖像；用局域網(wǎng)和廣域網(wǎng)或公用通訊服務(wù)進(jìn)行圖像通訊；包括連接到其他醫(yī)療設(shè)備和科室信息系統(tǒng)的圖像設(shè)備接口和網(wǎng)關(guān)的集成信息系統(tǒng)。圖像獲取子系統(tǒng)

圖像獲取子系統(tǒng)是由圖像獲取設(shè)備和圖像采集部分組成的。圖像獲取設(shè)備是指如CT、MRI、CR和膠片數(shù)字化儀等的獲取醫(yī)學(xué)圖像的設(shè)備。圖像獲取方法可分為直接獲?。–T、MRI、CR等屬此類）和膠片數(shù)字化（膠片數(shù)字化儀屬此類）兩種方法。圖像存儲控制子系統(tǒng)

圖像存儲控制子系統(tǒng)負(fù)責(zé)接收、存儲和管理從圖像獲取系統(tǒng)獲取的圖像及從HIS/RIS獲得的相關(guān)信息。一般存儲控制系統(tǒng)采用兩種方式存儲圖像及其相關(guān)數(shù)據(jù)的：(1)短期存儲：存儲新近獲取的病人圖像及其相關(guān)信息或新近從長期存儲讀取的醫(yī)學(xué)圖像及其相關(guān)信息，圖像信息及其相關(guān)信息在存儲設(shè)備上一般不超過三天，存取速度快，通常采用硬盤陣列。(2)長期存儲：用于檢查后需儲存并留待長期使用的病人圖像及其相關(guān)信息，一般比短期存儲速度慢，但不會經(jīng)常存取，一般采用磁盤陣列、光盤庫(塔)、磁帶庫等設(shè)備。顯示系統(tǒng)

PACS顯示系統(tǒng)除了要求能夠清晰地顯示圖像及其相關(guān)信息之外，通常還應(yīng)該具有圖像處理(圖像增強(qiáng)、邊緣提取等)、圖像測量(長、寬、面積等)，三維重建、圖像加注和產(chǎn)生檢查報(bào)告等功能。通訊網(wǎng)絡(luò)

PACS的所有部分都是由通訊網(wǎng)絡(luò)連接起來的，通訊網(wǎng)絡(luò)是圖像及其相關(guān)信息運(yùn)輸?shù)墓艿?。通訊網(wǎng)絡(luò)按分布地域劃分，可有局域網(wǎng)、城域網(wǎng)、廣域網(wǎng)。PACS中常用的局域網(wǎng)包括100M以太網(wǎng)、1000M以太網(wǎng)、100MFDDI、155MATM等，廣域網(wǎng)有ISDN、ATM、DDN、PSTN等。成像設(shè)備(CT/MR/CR)

PACS服務(wù)器雙機(jī)集群數(shù)據(jù)庫和影像系統(tǒng)雙屏診斷工作站8套基于Web的臨床工作站海南省人民醫(yī)院PACS系統(tǒng)的建設(shè)方案（第一期工程）放射科RIS登記工作站（2套）放射科技師工作站（2套）以全院性應(yīng)用為基礎(chǔ)RIS服務(wù)器雙機(jī)熱備份集中存儲EMCCX300

4TCTMRICRCISCO6506成像設(shè)備(CT/MR/CR)

PACS服務(wù)器雙機(jī)集群數(shù)據(jù)庫和影像系統(tǒng)診斷工作站22套臨床工作站PACS系統(tǒng)的建設(shè)方案（第二期工程）RIS登記工作站（2套）QA工作站（2套）擴(kuò)展到廣域網(wǎng)上的應(yīng)用RIS服務(wù)器雙機(jī)熱備份集中存儲EMCCX300

4TCTMRICRCISCO6506DRDSA數(shù)字胃腸CRCT數(shù)字胃腸DR診斷工作站8套臨床工作站RIS登記工作站QA工作站數(shù)字電路（VPN）?？陂T診部秀英院本部成像設(shè)備(CT/MR/CR)

PACS服務(wù)器雙機(jī)集群數(shù)據(jù)庫和影像系統(tǒng)診斷工作站臨床工作站進(jìn)一步發(fā)展的思考（第三期工程）RIS登記工作站（2套）QA工作站（2套）建立區(qū)域性醫(yī)學(xué)影像診斷中心RIS服務(wù)器雙機(jī)熱備份集中存儲EMCCX300

4TCTMRICRCISCO6506DRDSA數(shù)字胃腸CRCT數(shù)字胃腸DR診斷工作站臨床工作站RIS登記工作站QA工作站Internet（VPN）周邊一、二級醫(yī)院大型綜合三級醫(yī)院臨床檢驗(yàn)信息系統(tǒng)

臨床檢驗(yàn)數(shù)據(jù)占了病人常規(guī)診斷60%左右的數(shù)據(jù)量，如何將這些數(shù)據(jù)從孤立的臨床檢驗(yàn)網(wǎng)提取到醫(yī)院綜合業(yè)務(wù)網(wǎng)上供醫(yī)生所用，是目前迫切需要解決的課題。開發(fā)為國內(nèi)醫(yī)院度身定制報(bào)了符合要求的臨床檢驗(yàn)管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了臨床檢驗(yàn)設(shè)備的聯(lián)網(wǎng)，并在此基礎(chǔ)上與全院大網(wǎng)實(shí)現(xiàn)了融合，使病人的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)直接在網(wǎng)上供醫(yī)生做診斷所用。臨床檢驗(yàn)服務(wù)器信息中心海南人民醫(yī)院臨床檢驗(yàn)信息系統(tǒng)中心交換機(jī)檢驗(yàn)科全自動檢驗(yàn)設(shè)備?？陂T診臨床科室臨床科室門診診室數(shù)字電路FRVPN省委門診ADSL交換機(jī)路由器路由器全自動檢驗(yàn)設(shè)備全自動檢驗(yàn)設(shè)備門診診室超聲影像信息系統(tǒng)（USIS）超聲影像信息系統(tǒng)是近年來計(jì)算機(jī)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用的新技術(shù),它采用了動態(tài)視頻捕獲技術(shù)、數(shù)字圖像處理技術(shù)和Internet網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，將計(jì)算機(jī)技術(shù)與超聲影像診斷醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合在一起，實(shí)現(xiàn)將醫(yī)院的超聲影像診斷設(shè)備，通過超聲動/靜態(tài)圖像采集工作站、網(wǎng)絡(luò)傳輸系統(tǒng)和后臺存儲服務(wù)器系統(tǒng)連接起來，構(gòu)成一個(gè)以處理和傳輸超聲醫(yī)學(xué)影像信息為主的動態(tài)圖文信息管理系統(tǒng)，并實(shí)現(xiàn)臨床科室基于WEB方式的超聲醫(yī)學(xué)影像信息及報(bào)告信息的檢索系統(tǒng)。超聲影像信息系統(tǒng)（USIS）海南省人民醫(yī)院從2004年開始了超聲醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)的開發(fā)研究工作，先后完成了超聲醫(yī)學(xué)圖像的獲取、顯示、存儲、管理、輸出和網(wǎng)絡(luò)存儲的功能，實(shí)現(xiàn)了?？陂T診部超聲影像圖文工作站與秀英院本部超聲影像圖文服務(wù)器的遠(yuǎn)程連接。目前，秀英的9臺超聲影像圖文工作站和?？陂T診的5臺超聲影像圖文工作站、省委門診的1臺超聲影像圖文工作站已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了連網(wǎng)，并且所有的超聲影像圖文報(bào)告可以實(shí)時(shí)地通過醫(yī)院的網(wǎng)站向全院所有臨床科室發(fā)布。超聲影像服務(wù)器信息中心海南人民醫(yī)院超聲影像信息系統(tǒng)中心交換機(jī)超聲診斷科超聲影像診斷設(shè)備海口門診臨床科室臨床科室超聲影像診斷設(shè)備數(shù)字電路FRVPN海府路門診ADSL交換機(jī)路由器路由器臨床科室門診診室門診診室超聲影像診斷設(shè)備磁盤陣列內(nèi)窺鏡影像信息系統(tǒng)（EIS）內(nèi)窺鏡影像信息系統(tǒng)是專門輔助專業(yè)內(nèi)窺鏡醫(yī)生完成診斷治療工作的信息系統(tǒng)，具有極強(qiáng)的針對性和實(shí)用性。內(nèi)窺鏡影像信息系統(tǒng)可以動態(tài)觀察和采集圖像，并根據(jù)需要對圖像進(jìn)行各種處理，完成圖像的保存、打印和瀏覽。在實(shí)現(xiàn)強(qiáng)大的圖片處理功能的同時(shí)，系統(tǒng)可以自動生成檢查報(bào)告，并具備完整的查詢和統(tǒng)計(jì)功能，為臨床科研提供準(zhǔn)確、有效的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。內(nèi)窺鏡影像信息系統(tǒng)能夠幫助醫(yī)院使內(nèi)鏡診斷治療技術(shù)具有動態(tài)、靜態(tài)畫面采集與存儲。內(nèi)窺鏡影像服務(wù)器信息中心海南人民醫(yī)院內(nèi)窺鏡影像信息系統(tǒng)中心交換機(jī)內(nèi)窺鏡室內(nèi)窺鏡診斷設(shè)備海口門診臨床科室臨床科室內(nèi)窺鏡診斷設(shè)備數(shù)字電路FRVPN海府門診ADSL交換機(jī)路由器路由器臨床科室門診診室門診診室內(nèi)窺鏡診斷設(shè)備磁盤陣列病理圖文信息系統(tǒng)（PIS）病理圖文信息系統(tǒng)是專門針對醫(yī)院病理科而開發(fā)的，具有圖像收集、圖像處理、電子報(bào)告、圖像報(bào)告打印等多種功能。目前，病理圖文信息系統(tǒng)采用最新的圖形成像技術(shù)，直接讀取圖像資料，并可對圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行處理、標(biāo)注特殊部位、文字說明、數(shù)字化存儲。同時(shí)，系統(tǒng)能夠自動生成電子報(bào)告文檔，并與臨床信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交換和共享，為醫(yī)院及各科室形成完善的病理圖文數(shù)據(jù)資料庫。

病理圖文信息系統(tǒng)（PIS）

病理圖文信息管理系統(tǒng)一般可與醫(yī)用顯微系統(tǒng)連接，獲取顯微鏡下的影像，通過顯示器顯示，可以對細(xì)胞數(shù)量，細(xì)胞面積，等數(shù)十種項(xiàng)目進(jìn)行自動分析，可以輔助醫(yī)師書寫診斷報(bào)告，管理病歷，支持圖像的正像、負(fù)像，圓形、矩形采集，功能靈活，操作簡單，可大大提高科室的工作效率，并能夠創(chuàng)造可觀的經(jīng)濟(jì)效益。并能及時(shí)向臨床科室和其他醫(yī)技科室提供準(zhǔn)確的病理診斷信息，為患者的診斷治療提供幫助。病歷影像服務(wù)器信息中心海南人民醫(yī)院病理圖文信息系統(tǒng)中心交換機(jī)病理科病理診斷設(shè)備?？陂T診臨床科室臨床科室病理診斷設(shè)備數(shù)字電路FRVPN其他門診ADSL交換機(jī)路由器路由器臨床科室門診診室門診診室病理診斷設(shè)備磁盤陣列電子病案管理信息系統(tǒng)病案是病人在醫(yī)院診斷、治療全過程的原始記錄，它包含有首頁病程記錄、檢查與檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)、護(hù)理記錄等。它服務(wù)于臨床、醫(yī)療、教學(xué)、科研、保險(xiǎn)、咨詢、法律等各個(gè)領(lǐng)域。隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療體制改革的深入，病案資料的應(yīng)用價(jià)值正在提高，應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大?；颊呦碛兄闄?quán)，可以查閱和復(fù)制相關(guān)病案資料；患者選擇多家醫(yī)院就診，需要在不同醫(yī)院間傳遞病案資料；醫(yī)院集團(tuán)化，需要各合作醫(yī)院間共享病案資料。因此，如何安全、有效地管理這些日益龐大的病案資料并能滿足快速查詢的需求，建立一套完整的、自動化的、擴(kuò)展性強(qiáng)的病案數(shù)字化管理系統(tǒng)已勢在必行。便于病案資料原文原貌的永久保存，查詢利用方便快捷。隔離和保護(hù)原件，減少重復(fù)勞動，提高工作效率和工作質(zhì)量。由于灰塵、濕度、復(fù)印的影響，會對造成自然的損害；在調(diào)閱過程中，人為的污損、撕頁、篡改等，更會造成病案的嚴(yán)重磨損和丟失；另外，紙質(zhì)文件的存貯期較短也是紙張病案的一大致命缺陷。日常的整理、保存、查閱工作繁重，效率較低；由于逐年遞增的紙張病案占用大量的庫房空間，提檔與歸還的工作量巨大，既耗時(shí)又費(fèi)力。分類管理、資源共享：傳統(tǒng)方式無法滿足多用戶同時(shí)共享病案信息資源的需求。輔助臨床、醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等工作；為患者和社會提供方便，為醫(yī)院間、院內(nèi)外信息交流打基礎(chǔ)。病案數(shù)字化管理的優(yōu)點(diǎn)住院科室醫(yī)技科室病案室認(rèn)證備份維護(hù)服務(wù)器光盤塔Internet遠(yuǎn)程查詢歸檔及查詢電子病案管理信息系統(tǒng)示意圖四、電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)問題電子病歷標(biāo)準(zhǔn)研究的意義按照電子病歷定義，實(shí)現(xiàn)電子病歷要解決：醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)之間的信息集成及共享醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息集成及共享信息集成與共享的需要學(xué)習(xí)國際標(biāo)準(zhǔn)的需要學(xué)習(xí)制定標(biāo)準(zhǔn)過程的需要國內(nèi)缺乏標(biāo)準(zhǔn)、缺乏標(biāo)準(zhǔn)采用、更缺乏標(biāo)準(zhǔn)制定方法電子病歷標(biāo)準(zhǔn)體系電子病歷標(biāo)準(zhǔn)涵蓋信息表示、概念術(shù)語、傳遞、安全保護(hù)等方面現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)的多樣性ISO：EHR模型、PKIHL7：RIM、V3.0、CDA、CCOWDICOMASTMLOINCW3C：XMLUN/CEFACT與OASIS：ebXML美國國家EHR行動ONCOfficeoftheNationalCoordinationforHealthInformationTechnologyHITSPAHICCCHITNISTAmericanHealthInformationCommunity–anHSS-chartedcommissionidentifies“break-through”areasachievableinanear-term(2-3yrs)tobenefitstakeholdersHealthcareInformationTechnologyStandardsPanel–ledbyANSI,developssolutionsin“break-through”areasbyharmonizingstandardsCertificationCommissionforHealthcareInformationTechnology–agroupinHIMSS,definescertificaterequirementsandprocessesforEHRapplicationsNationalInstituteofStandardsandTechnologyworkswithONCtospecifysystemstandardsandtestmetricsforNHINinteroperabilityNHINNationalHITnetworkingwillbestartedfromregionalefforts(RHIO).NIHN