傳染病學(xué)傷寒上課課件

傷寒

周光耀溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染內(nèi)科

typhoidfever

傷寒〔typhoidfever〕是由傷寒沙門菌經(jīng)腸道引起的全身性急性傳染病臨床表現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、全身中毒病癥與消化、神經(jīng)系統(tǒng)病癥、玫瑰疹、肝脾腫大與白細(xì)胞減少等?？刹l(fā)腸出血、腸穿孔、心肌炎、中毒性肝炎等病原學(xué)歷史1659年，英國內(nèi)科醫(yī)生ThomasWillis首先描述具有持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒病癥、脾腫大、玫瑰疹，少數(shù)病例可并發(fā)腸出血和腸穿孔等臨床特征的疾病，稱之為typhoidfever。1873英國內(nèi)科醫(yī)生WilliamBudd說明了傷寒的發(fā)病本質(zhì)，認(rèn)識到它的傳染性，根本病理變化是小腸淋巴組織的增生、壞死，并提出一系列預(yù)防措施。歷史1877年由德國細(xì)菌學(xué)家KarlJosephEberth和RobertKoch從傷寒病人糞便中別離出一種短小、有鞭毛、能運動桿菌，1884年德國細(xì)菌學(xué)家GeorgT.A.Gaffky年進一步證實是傷寒的致病菌。1885年美國病理學(xué)家及獸醫(yī)DanielE.Salmond.在美國豬霍亂流行時別離到豬霍亂桿菌，由于他的奉獻大，1913學(xué)術(shù)界規(guī)定將所有可運動的、有鞭毛、相似生物學(xué)結(jié)構(gòu)和血清型反響腸桿菌，命名為沙門菌。傷寒沙門菌腸桿菌科，沙門菌屬D群，革蘭染色陰性短小桿菌生活力強，耐低溫，在膽汁中易生長，水中可存活1-3周，在糞便中可存活1-2月，在牛奶、肉類、蛋類中可生存數(shù)月60℃15min或煮沸即可殺死鞭毛圖4-4-1傷寒沙門菌。有鞭毛短桿菌菌體“O〞抗原：屬特異性，抗體出現(xiàn)早鞭毛“H〞抗原：種特異性，抗體出現(xiàn)晚外表“Vi〞抗原：慢性帶菌者調(diào)查流行病學(xué)傳染源患者帶菌者〔潛伏期、暫時、慢性〕病程的2-4周排菌量最大傳播途徑糞-口途徑傳播污染水源、食物、日常生活接觸蒼蠅與蟑螂等傳遞病原菌

易感人群普遍易感病后免疫力持久

傷寒和副傷寒之間沒有交叉免疫流行特征居住條件、衛(wèi)生習(xí)慣及教育程度水源、食物被污染可呈爆發(fā)流行終年可見，夏秋為多兒童及青壯年為多見發(fā)病機制發(fā)病機制與病理解剖傷寒沙門菌回腸下段繁殖入侵腸粘膜↑回腸集合淋巴結(jié)的單核吞噬細(xì)胞〔初發(fā)病灶〕加重腸道病變

腸系膜淋巴結(jié)、胸導(dǎo)管進入血流，引起第一次菌血癥〔潛伏期〕傷寒沙門菌被單核巨噬細(xì)胞吞噬、繁殖后再次進入血循環(huán)，第二次菌血癥

入肝脾、膽囊、骨髓等組織播散〔初期、極期〕

第2～3周經(jīng)膽囊進入腸道-大量細(xì)菌從糞便排出→→細(xì)菌被去除〔恢復(fù)期〕腸出血，腸穿孔緩解期〔病程3-4周〕已致敏致病因素傷寒桿菌內(nèi)毒素是重要的致病因素釋放白介素-1、TNF引起持續(xù)發(fā)熱、表情冷淡、相對緩慢、休克、白細(xì)胞減少等表現(xiàn)病理特征全身單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反響回腸下段的集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡的病變最具特征性。傷寒細(xì)胞、傷寒小結(jié)、傷寒肉芽腫增生腫脹

潰瘍

圖4-4-2傷寒腸傷寒桿菌在吞噬細(xì)胞中生存——去除困難，易復(fù)發(fā)引起全身單核吞噬系統(tǒng)增生反響——肝脾腫大，傷寒腸菌血癥和內(nèi)毒素血癥 ——全身中毒病癥膽囊感染——可長期攜帶，慢性帶菌者臨床表現(xiàn)〔一〕典型傷寒潛伏期：3~60d，一般7~14d臨床分四期初期極期緩解期恢復(fù)期初期

病程第1周緩慢發(fā)熱起病體溫逐漸升高，3~7d內(nèi)達高熱伴乏力、食欲減退，右下腹痛，腹瀉或便秘有畏寒，少有寒戰(zhàn)極期病程第2~3周持續(xù)發(fā)熱：稽留熱，內(nèi)毒素血癥神經(jīng)系統(tǒng)中毒病癥：表情冷淡、耳鳴、呆滯、頭痛玫瑰疹：病程7~14d淡紅小斑丘疹，胸腹部及肩背部，分批出現(xiàn)，2－4MM，壓之褪色，多在10個以下，2－4天變暗消失〔內(nèi)毒素作用于末梢血管，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加〕消化系統(tǒng)病癥：食欲差，多便秘，右下腹可有輕壓痛循環(huán)系統(tǒng)：相對緩脈〔內(nèi)毒素導(dǎo)致副交感神經(jīng)興奮所致〕肝脾腫大緩解期

病程第4周體溫逐步下降腹脹消失，食欲好轉(zhuǎn)易發(fā)生腸道并發(fā)癥恢復(fù)期病程第5周體溫正常，病癥消失，逐漸恢復(fù)健康

傷寒玫瑰疹

典型傷寒自然病程示意圖

〔二〕其他類型輕型：病程短，毒血病癥輕遷延型：熱程遷延，合并慢性疾病逍遙型：病情輕微，因并發(fā)癥就診爆發(fā)型：起病急，毒血病癥嚴(yán)重，常見畏寒、高熱、休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。小兒傷寒特點病癥不典型：并發(fā)癥較少嘔吐腹瀉多見肝脾腫大突出玫瑰疹少見白細(xì)胞計數(shù)常增多并發(fā)支氣管炎和支氣管肺炎較多。老年人傷寒特點臨床表現(xiàn)不典型體溫多不高神經(jīng)系心血管系統(tǒng)中毒病癥重易并發(fā)支氣管炎和心功能不全胃腸功能紊亂和記憶力減退恢復(fù)慢，病死率高復(fù)發(fā)少數(shù)患者退熱后1—3周，臨床病癥再現(xiàn)，血培養(yǎng)再度陽性，稱為復(fù)發(fā)。原因：免疫能力低，潛伏在病灶中巨噬細(xì)胞內(nèi)的傷寒桿菌繁殖活潑，再次侵入血流而致。多見于抗菌治療不徹底的患者。再燃局部病者在病后2～3周體溫開始下降但尚未恢復(fù)正常時，體溫又再上升，持續(xù)5—7d后才回到正常，血培養(yǎng)在這段再發(fā)熱期間可為陽性，此稱為再燃?？赡芘c菌血癥仍未被完全控制有關(guān)。實驗室檢查血常規(guī)WBC：正?；蚪档停行粤＜?xì)胞減少EOS：嗜酸性細(xì)胞減少，隨病情好轉(zhuǎn)而上升作為病情觀察指標(biāo)血培養(yǎng)病程第1～2周的陽性率最高〔80%～90%〕第3周約為50%第4周不易檢出復(fù)發(fā)和再燃時血培養(yǎng)可再度陽性骨髓液培養(yǎng)培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)，陽性持續(xù)時間亦較長對已用抗菌藥物治療，血培養(yǎng)陰性者尤為適用糞便培養(yǎng)第3～4周的陽性率較高慢性帶菌者可持續(xù)陽性１年尿培養(yǎng)早期常為陰性病程第3～4周有時可獲陽性結(jié)果，但須排除糞便污染尿液肥達〔Vidal〕試驗2周出現(xiàn)陽性第3周的陽性率約50%，4－5周80％有少數(shù)患者抗體陽性較遲出現(xiàn)，或陰性評價肥達試驗結(jié)果

肥達反響結(jié)果評價傷寒沙門菌“O〞與“H〞抗原，副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(“A〞、“B〞、“C〞)5種抗原，通過凝集反響檢測患者血清中相應(yīng)的抗體，對傷寒與副傷寒有輔助診斷價值。對未經(jīng)免疫者，“O〞抗體的凝集效價在1／80及“H〞抗體在1／160或以上時，可確定為陽性，有輔助診斷價值。通過每5～7日復(fù)檢1次，觀察效價動態(tài)改變，假設(shè)逐漸上升，價值較大。肥達反響結(jié)果評價假設(shè)只有“O〞上升，而“H〞不上升，可能是發(fā)病早期假設(shè)只有“H〞抗體上升而“O〞抗體不增高可能是不久前患過傷寒或經(jīng)預(yù)防接種的非特異性回憶反響。早期應(yīng)用有效抗菌藥，病原菌去除早，抗體效價可能不高。沙門菌D群與A群可產(chǎn)生“O〞與“H〞抗體的交叉反響。某些疾病可出現(xiàn)假陽性反響。局部血培養(yǎng)陽性證實的傷寒病者，有假陰性結(jié)果。肥達反響不能作為確診的唯一依據(jù)。并發(fā)癥〔一〕腸出血病程第2～3周，輕重不一飲食不當(dāng)、腹瀉等常為誘因發(fā)生率約2%～15%常見的嚴(yán)重并發(fā)癥〔二〕腸穿孔病程第2～3周，發(fā)生率約1%～4%好發(fā)部位：回腸末段突發(fā)右下腹痛外周血白細(xì)胞數(shù)增高伴核左移體溫再度升高腹部X線檢查可見膈下游離氣體征最嚴(yán)重的并發(fā)癥其它并發(fā)癥中毒性肝炎

中毒性心肌炎

支氣管炎及肺炎溶血性尿毒綜合征診斷〔一〕流行病學(xué)資料不潔飲食史既往病史、預(yù)防接種史病后免疫持久，但傷寒與副傷寒無交叉免疫〔二〕臨床診斷典型表現(xiàn)起病緩，持續(xù)發(fā)熱1周以上腹脹、便秘或腹瀉表情冷淡、呆滯，傷寒面容相對緩脈，玫瑰疹、脾腫大并發(fā)腸出血或腸穿孔那么有助診斷〔三〕實驗室檢查肥達反響陽性確診的依據(jù)是檢出傷寒沙門菌早期以血培養(yǎng)為主后期那么可考慮作骨髓培養(yǎng)糞便培養(yǎng)確定排菌狀態(tài)鑒別診斷上呼吸道病毒感染細(xì)菌性痢疾瘧疾

革蘭陰性桿菌敗血癥

血行播散性結(jié)核病預(yù)后有效抗菌藥物應(yīng)用，傷寒病死率0.5%～1%老年人、嬰幼兒、營養(yǎng)不良、明顯貧血者預(yù)后較差有嚴(yán)重并發(fā)癥者，病死率較高病后一般可獲持久免疫力約3%左右患者糞便排菌持續(xù)，成為慢性帶菌者

治療

一般治療對癥治療抗菌治療帶菌者的治療復(fù)發(fā)治療并發(fā)癥的治療〔一〕一般治療隔離：按腸道傳染病隔離休息：發(fā)熱期臥床休息護理：防止褥瘡、肺部感染飲食：高熱量、高營養(yǎng)、易消化、少渣

〔二〕對癥治療高熱：物理降溫便秘：生理鹽水低壓灌腸或開塞露；禁用高壓灌腸和瀉藥腹脹：松節(jié)油熱敷或肛管排氣；禁用新斯的明腹瀉：收斂藥；禁用鴉片制劑嚴(yán)重毒血病癥：激素?zé)┰瓴话玻烘?zhèn)靜劑。〔三〕抗菌治療喹諾酮類

：首選藥物孕婦與兒童不宜應(yīng)用療程14天氯霉素

有效藥物。總療程約為2～3周。應(yīng)密切觀察血象的變化?！踩晨咕委燁^孢菌素類第三代頭孢菌素抗菌效果好毒副反響低，孕婦與兒童亦可選用療程14d?！菜摹硯Ь叩闹委熰Z酮類藥物：療程4-6天〔五〕復(fù)發(fā)治療〔六〕并發(fā)癥治療腸出血禁食，嚴(yán)密觀察，止血，適量輸血大量出血，內(nèi)科治療無效，可考慮手術(shù)腸穿孔

禁飲禁食，胃管減壓，靜脈輸液，控制腹膜炎視情況予以手術(shù)治療

預(yù)防控制傳染源急性患者接觸者

飲食業(yè)從業(yè)人員

切斷傳播途徑糞便、水源和飲食衛(wèi)生管理保護易感人群主動免疫：預(yù)防接種

副傷寒：甲、乙、丙。腸道并發(fā)癥少甲、乙型副傷寒的特點：胃腸炎型或結(jié)腸炎型，起病急驟，多馳張熱或不規(guī)那么熱，熱程短，中毒病癥輕，甲型易復(fù)發(fā)成人多見，乙型易慢性帶菌者兒童多見。丙型副傷寒的特點：敗血癥型〔遷徙性化膿病灶〕，起病急，不規(guī)那么熱伴寒戰(zhàn)。典型病例病史摘要患者男性，23歲，貴州來穗民工，于2021年8月14日入院。主訴：持續(xù)發(fā)熱10天?；颊哂?月3日淋雨勞動2h，次日感鼻塞、打噴嚏、低熱、周身無力。8月4日體溫37.8℃，其后體溫逐日升高，8月13日體溫持續(xù)39.4～40.2℃之間，伴輕度頭脹痛、四肢肌肉酸痛、食欲減退、腹部飽脹，大便枯燥，無畏冷或寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛或惡心、嘔吐。病后服用“感冒清〞、肌注“青霉素G，每日160萬IU，共3d〞，無明顯療效?；颊邅硭肽彻さ卮蚬ひ?年，住工棚，集體食堂就餐，常飲生水，衛(wèi)生條件差。平素體健。體格檢查T40.3℃，P100次/min，R27次/min，BP14.7/9.3kPa神志清，安靜，聽力似稍差，答復(fù)以下問題緩慢、簡單胸部和腹部依稀可見6～7個充血斑丘疹，淡紅色，直徑3mm，壓之褪色腹平軟，右下腹深壓迫不適，肝肋下未觸及，脾肋下1.0cm，質(zhì)軟無觸痛，腸鳴音存在實驗室檢查血常規(guī)：WBC3.4×109/L，分類N0.70，L0.29，嗜酸細(xì)胞計數(shù)0.03×109/L，Hb117g/L肝功能：ALT89u/L，AST65u/L，ALP125u/L，TP74.8g/L，ALB40g/L，GLB34g/L，總膽紅素18

mol/L，

-GT50u/L住院后經(jīng)治療后1周體溫正常因饑餓難忍，進食3碗稀飯及青菜、肉片次日〔8月22日〕下午突感輕微腹痛，排稀便2次，量較多，次日晨排黑紅色稀糞口渴、頭暈，面色蒼白脈搏123次/min，血壓12.0/8.5kPa急查血紅蛋白94g/L，糞隱血試驗〔++++〕復(fù)習(xí)思考題

1．血肥達