全科醫(yī)學(xué)健康檔案

第二節(jié)個人健康檔案以問題為中心的個人健康問題記錄（POMR）個人健康檔案以預(yù)防為導(dǎo)向的周期性健康檢查基本資料問題目錄問題描述病情流程表主要問題目錄暫時性問題目錄SOAP一、個人健康問題記錄采用以問題為導(dǎo)向的醫(yī)療記錄(problemorientedmedicalrecord,POMR)該記錄被美國家庭醫(yī)療規(guī)定采用。1、基本資料（1）人口學(xué)資料（2）健康行為資料（3）健康基礎(chǔ)資料（4）既往史、家族史（5）其他例：個人健康檔案藥物過敏：血型：建檔號：建檔日期：建檔醫(yī)生：建檔護士：姓名：性別：出生日期：籍貫：職業(yè)：民族：來滬日期：婚姻狀況：生育史：月經(jīng)史：身高：體重：費用類型：身份證號：現(xiàn)住址：電話：2、問題目錄（1）主要問題目錄：慢性病及尚未解決問題問題目錄通常置于健康檔案之首例：主要問題目錄No12345記錄時間95.3.195.3.195.3.1發(fā)生日期80.785.1295.3問題名稱高血壓喪偶腦血栓ICPC轉(zhuǎn)歸→③（2）暫時性問題目錄：急性問題No時間癥狀體癥問題名稱ICPC處理簽字194.7.12腹痛腹瀉菌痢肌注慶大294.9.18踝關(guān)節(jié)腫痛扭傷沈陽紅藥395.2.1頭暈BP150/100血壓開高休息近來加班勞累例：暫時性問題目錄WONCA在1987年推出國際初級保健分類ICPCICPC（國際初級保健問題分類）由二維結(jié)構(gòu)組成1、7個成分：表示所分類的項目，由2位數(shù)碼來分類（1）就診原因：0~29（主訴和癥狀：頭痛、腹瀉…）（2）診斷、預(yù)防過程：30~40，如預(yù)防注射、篩檢…（3）藥物、治療過程：50~59，如注射55、藥物50（4）檢驗化療結(jié)果：60~61（5）管理、住院（6）轉(zhuǎn)診（7）診斷疾?。?7~，如L76踝關(guān)節(jié)骨折，D88闌尾炎62~662、17個系統(tǒng)：表示問題的分類，由一個英文字母代表A：一般性問題B：血小板、淋巴系統(tǒng)D：消化系統(tǒng)F：眼H：耳K：循環(huán)L：骨骼N：神經(jīng)P：心臟R：呼吸系統(tǒng)S：皮膚T：內(nèi)分泌、代謝U：泌尿系統(tǒng)W：懷孕、分娩X：女性生殖系統(tǒng)Y：男性生殖系統(tǒng)Z：社會家庭問題左腳疼痛L15嘔吐D10擔(dān)心得胃癌D26擔(dān)心得心臟病K24懷孕W02例：3、問題描述和問題進展記錄問題描述是POMR的核心部分，將每個問題依序號順序以SOAP形式描述S(subjectivedata)：主觀資料（主訴、癥狀、病史、家族史）O(objectivedata)：客觀資料（體征、實驗室檢查）A(assessment)：評估（診斷、鑒別診斷）P(plan)：計劃（治療、進一步診斷）例：S：高血壓30年，40多歲患糖尿病，6年前腦血栓，右側(cè)偏癱、失語、焦慮、煩躁、不能跟人交談O：空腹血糖14mmol/L，二小時血糖17mmol/L，BP正常，血脂230A：腦血栓后遺癥，糖尿病并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)，末梢血管損害，可能造成眼、腎、心血管等的損害例：P：藥物（優(yōu)噠靈、二甲雙胍、消渴丸…）功能鍛煉教育：康復(fù)、飲食指導(dǎo)、糖尿病知識護理方面指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)家庭角色調(diào)整4、病情流程表病情在一段時間內(nèi)的變化情況，根據(jù)特殊疾病擬訂項目，主要指標(biāo)包括主訴、癥狀、檢驗結(jié)果、用藥情況等。二、周期性健康檢查記錄運用格式化的健康篩檢表格，針對不同年齡、性別進行的健康檢查。三、會診、轉(zhuǎn)診記錄轉(zhuǎn)診記錄主要包括：（1）病人姓名、性別、年齡和轉(zhuǎn)診時間（2）病人主訴、簡要病史、體檢、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、治療情況（3）病人現(xiàn)在情況、存在的主要問題四、免疫接種計劃表第三節(jié)家庭健康檔案一、家庭基本資料包括家庭基本情況、家庭成員基本情況二、家系圖男性女性結(jié)婚分居離婚同居死亡婚生子女親生子女領(lǐng)養(yǎng)子女二、家系圖流產(chǎn)居住在一起有遺傳病73近親結(jié)婚三、家庭評估資料（一）家庭結(jié)構(gòu)：核心家庭、主干家庭、聯(lián)合家庭（二）家庭成員基本資料（三