影響藥物流產(chǎn)結(jié)局的多因素分析

影響藥物流產(chǎn)結(jié)局的多因素分析

隨著婦科科學(xué)的發(fā)展，停止妊娠是一種緩解妊娠失敗后的鎮(zhèn)痛藥被廣泛使用。藥物流產(chǎn)是繼人工流產(chǎn)術(shù)之后的另一種流產(chǎn)方法,其具有痛苦小、服用方便,副作用小等特點(diǎn),臨床上普遍采用。但不是所有的早孕患者均適合藥物流產(chǎn),它有一定的適應(yīng)證范圍。臨床上發(fā)現(xiàn)藥物流產(chǎn)后仍有一定比例的不全流產(chǎn)和流產(chǎn)失敗存在,分析其原因,文獻(xiàn)報(bào)道也不一致。究竟哪些因素影響藥物流產(chǎn)成功率?我們采用單因素和多因素分析的方法,對影響藥物流產(chǎn)的11個因素進(jìn)行分析,旨在尋找影響藥物流產(chǎn)失敗的原因,掌握適應(yīng)證,提高治療的成功率。1數(shù)據(jù)和方法1.1妊娠合并妊娠合并妊娠的病例研究收集2002年1月至2003年8月間來我院計(jì)劃生育門診自愿要求服藥終止早期妊娠的婦女1366例,年齡17~46(25.66±5.07)歲,詳細(xì)記錄其孕次、流產(chǎn)史、產(chǎn)次及分娩方式、停經(jīng)天數(shù),婦科及超聲檢查結(jié)果:子宮位置、是否合并子宮肌瘤和慢性盆腔炎性疾病、胚囊最大徑線及有無胎芽。1.2方法1.2.1空腹米索前服用法當(dāng)日晚及次日早、晚各服米非司酮50mg,均于空腹或進(jìn)食后2h服用,服藥后須再禁食1h,于第3日晨到醫(yī)院門診空腹口服米索前列醇600μg后觀察。1.2.2不同途徑部位血藥濃度(1)完全流產(chǎn):用藥后8d內(nèi)自行排出完整胎囊,或未見明顯胎囊,經(jīng)超聲檢查宮內(nèi)未見胎囊或尿妊娠試驗(yàn)陰性,子宮恢復(fù)正常大小,未經(jīng)刮宮,15d內(nèi)出血自行停止者。(2)不全流產(chǎn):用藥后胎囊自然排出,在隨診過程中發(fā)現(xiàn)出血過多或時間過長,經(jīng)超聲檢查有絨毛或蛻膜留于宮中(剝離不全或嵌頓于肌層等),須清宮處理。(3)流產(chǎn)失敗:用藥第8天后仍未見胎囊排出,子宮維持原狀或繼續(xù)增大;或血HCG水平下降不明顯;或超聲證實(shí)有活胎,需清宮處理。我們將完全流產(chǎn)視為藥物流產(chǎn)成功,不全流產(chǎn)及未流產(chǎn)視為流產(chǎn)失敗。1.3數(shù)據(jù)分析方法利用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)分析軟件包,單因素分析采用卡方檢驗(yàn)及精確概率法,多因素分析采用二維Logistic回歸分析,P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1藥物流產(chǎn)和結(jié)局全組對象完全流產(chǎn)者1259例,占92.2%;不全流產(chǎn)者68例,占5.0%;流產(chǎn)失敗者39例,占2.9%。2.2超聲檢查結(jié)果我們共統(tǒng)計(jì)了11個可能影響流產(chǎn)結(jié)局的因素,并進(jìn)行分層,將其分別與流產(chǎn)結(jié)局進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。不同因素流產(chǎn)失敗率比較結(jié)果:曾流產(chǎn)2次以上者高于1次以下者(P=0.034),停經(jīng)≥50d者(27.7%)明顯高于<50d者(4.2%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),超聲檢查示胎囊最大徑線>25mm者(33.3%)明顯高于≤25mm者(3.2%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。有胎芽者(33.6%)明顯高于無胎芽者(3.1%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。后位子宮者(22.5%)高于前位和水平位子宮者(6.9%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。合并慢性盆腔炎性疾病者(25.0%)明顯高于無炎癥者(7.4%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002);妊娠2次以上者(10.8%)略高于1次和0次者(6.5%、7.3%),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;孕婦年齡、有無分娩史、有無剖宮產(chǎn)史及是否合并子宮肌瘤與流產(chǎn)結(jié)局無顯著相關(guān)性。其中51例合并子宮肌瘤孕婦胎囊最大徑線均<25mm。見表1。2.3影響藥物流失失敗率的因素考慮存在混雜因素的影響,進(jìn)一步將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行二維Logistic回歸分析。結(jié)果顯示:子宮位置、胎囊大小、有無胎芽及慢性盆腔炎性疾病是影響藥物流產(chǎn)結(jié)局的獨(dú)立因素。在影響藥物流產(chǎn)失敗率的因素中,有慢性盆腔炎性疾病者藥物流產(chǎn)失敗危險(xiǎn)是無炎癥者的5.059倍;有胎芽者藥物流產(chǎn)失敗危險(xiǎn)是無胎芽者的5.3倍;胎囊最大徑線>25mm者藥物流產(chǎn)失敗危險(xiǎn)是≤25mm者的4.057倍;后位子宮者藥物流產(chǎn)失敗危險(xiǎn)是前位和水平位子宮者的2.160倍。停經(jīng)天數(shù)是較重要的影響因素,相對危險(xiǎn)度為1.806(P>0.05),而流產(chǎn)史經(jīng)過2次逐步回歸后被排除,故流產(chǎn)次數(shù)與藥流結(jié)局無明顯相關(guān)性,是影響藥物流產(chǎn)的混雜因素。詳見表2。3米非司酮配伍前列腺素米非司酮在受體水平抗孕激素,與孕酮競爭受體而達(dá)到拮抗孕酮作用,解除孕酮對子宮的抑制,使子宮肌收縮,并抗著床,使蛻膜、絨毛膜組織變性壞死。同時與米索前列醇配伍,增高妊娠子宮對前列腺素的敏感性,使子宮收縮強(qiáng)度增加4~9倍,促使子宮口擴(kuò)張,達(dá)到終止妊娠效果。米非司酮配伍前列腺素是當(dāng)前公認(rèn)的一種較好的藥物終止早孕方法,它適用于早早孕,且無人流綜合征、無宮頸和子宮物理性損傷及術(shù)后宮頸及宮腔粘連、感染的危險(xiǎn)。本研究統(tǒng)計(jì)藥物流產(chǎn)成功率達(dá)92.2%(1259/1366),略低于文獻(xiàn)報(bào)道。這可能與本組研究對象的年齡、停經(jīng)天數(shù)、胚囊大小相對放寬有關(guān)。經(jīng)過全面系統(tǒng)分析,本研究發(fā)現(xiàn)有以下因素影響藥物流產(chǎn)的成功率。3.1后位子孕產(chǎn)婦高危情況分析本組孕婦中水平位子宮共10例,全部流產(chǎn)成功,故將水平位子宮與前位子宮數(shù)據(jù)合并后分析,后位子宮流產(chǎn)失敗率(22.5%)高于前位和水平位子宮(6.9%),經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)后位子宮的孕婦流產(chǎn)失敗的危險(xiǎn)是前位和水平位子宮者的2.160倍。此差異考慮主要與解剖結(jié)構(gòu)相關(guān),后位子宮峽部與體部成角明顯,因此阻礙宮內(nèi)妊娠物的順利排出。3.2胎囊及藥物作用胎囊最大徑線>25mm者流產(chǎn)失敗率(33.3%)明顯高于≤25mm者(3.2%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),有胎芽者(33.6%)明顯高于無胎芽者(3.1%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)胎囊最大徑線>25mm流產(chǎn)失敗的危險(xiǎn)是≤25mm者的4.057倍,有胎芽者流產(chǎn)失敗的危險(xiǎn)是無胎芽者的5.3倍。分析原因?yàn)樘ツ抑睆?0~25mm相當(dāng)于孕6~8周,此期受體含量與藥物用量相適應(yīng),抗孕酮作用與子宮收縮強(qiáng)度達(dá)到最高值,妊娠物易于在短時間內(nèi)完全排出。胎囊過大,受體平均含量減少,藥物作用效果減弱,妊娠物排出時間延長或不能完全排出。有胎芽者表明胚胎發(fā)育,體積增大,藥流時易堵塞宮口,引起不全流產(chǎn)。增加藥量可能會提高流產(chǎn)成功率,這尚需進(jìn)一步研究觀察。3.3藥物平臺不適宜有慢性盆腔炎性疾病者流產(chǎn)失敗危險(xiǎn)是無炎癥者的5.059倍,是影響藥物流產(chǎn)成敗的獨(dú)立因素。合并慢性盆腔炎性疾病者其子宮內(nèi)膜多有炎癥,蛻膜多與子宮內(nèi)膜粘連,可能導(dǎo)致藥物流產(chǎn)時蛻膜不全脫落、滯留。因此,藥流失敗可能性較大。停經(jīng)天數(shù)雖然經(jīng)多因素分析后被排除,但仍是較重要的影響因素,相對危險(xiǎn)度為1.806(P=0.083),排除原因考慮與一些孕婦月經(jīng)不規(guī)律有關(guān)。流產(chǎn)史經(jīng)過2次回歸后被排除,是混雜因素,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,由此表明流產(chǎn)次數(shù)并不影響藥流結(jié)局。多次流產(chǎn)易造成盆腔炎癥,這可能是其在單因素分析中影響藥流結(jié)局的原因。年齡、孕次、分娩方式(即有無剖宮產(chǎn))及是否合并子宮肌瘤與流產(chǎn)結(jié)局無顯著相關(guān)性,其中,合并子宮肌瘤組流產(chǎn)失敗率(3.9%)低于無子宮肌瘤組(8.0%),考慮與孕婦孕期較早有關(guān)(51例合并子宮肌瘤孕婦胚囊最大徑線均<25m