空腸肝管rous-en-y吻合加皮下盲治療肝內(nèi)膽管結(jié)石32例

空腸肝管rous-en-y吻合加皮下盲治療肝內(nèi)膽管結(jié)石32例

肝內(nèi)膽石是膽囊核電站石橋的重要組成部分，臨床上常見的疾病。我國肝內(nèi)膽管結(jié)石近年來,肝葉或肝部分切除已成為肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要治療手段之一。但肝切除手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后很容易出現(xiàn)并發(fā)癥,其中肝膽管結(jié)石術(shù)后返流性膽管炎和結(jié)石復(fù)發(fā)是兩個常見的難題。本院從1995年至今采用皮下盲袢型膽腸Rou-x-en-Y吻合術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石,療效滿意,現(xiàn)報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1合并腸道腫瘤的分離、預(yù)防選取2010年2月-2013年2月本院收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者32例,均伴有不同程度的右上腹疼痛、畏寒、發(fā)熱等癥狀,均經(jīng)腹部B超、CT或磁共振、胰膽管顯影檢查確診,肝內(nèi)外膽管無明顯狹窄或肝臟纖維化萎縮;術(shù)前排除合并膽道腫瘤可能;無上腹部手術(shù)史。32例患者,男12例,女20例,年齡18~67歲,平均42歲;有膽管炎發(fā)作者28例,其中有重癥膽管炎發(fā)作者13例。1.2標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的包含1.3排除標(biāo)準(zhǔn)1.4空腸肝管側(cè)盆式rox-en-y吻合,共混血藥濃度高所有患者均行皮下盲袢型膽腸吻合術(shù)治療,均行全麻,麻醉成功后切開膽總管上部、肝總管、左右肝管,并切開肝內(nèi)膽管狹窄部以上1cm,解除狹窄,采用多種手段盡可能取凈結(jié)石;將切開的肝管作整形縫合成碟狀,在距Trietz韌帶15cm處橫斷空腸,關(guān)閉遠(yuǎn)端斷端并以四枚銀夾標(biāo)記;上提膽支腸袢留10cm作皮下盲袢,殘端置于切口左旁皮下,距盲端10~12cm左右切開空腸對系膜緣4~6cm與整形后的碟狀膽管吻合,吻合時用可吸收縫線作黏膜對黏膜的單層外翻間斷縫合,然后將膽支空腸與近端空腸行端側(cè)Y型吻合并留作人工乳頭抗返流,由此完成空腸肝管側(cè)側(cè)盆式Roux-en-Y吻合,再將近端空腸與遠(yuǎn)端空腸在40~50cm處行端側(cè)吻合,間斷縫合相近處空腸漿肌層,制作抗返流裝置,減少膽道逆行感染。術(shù)后給予抗炎、補(bǔ)液等常規(guī)治療,嚴(yán)密觀察病情,注意患者生命體征和腹部體征的變化,注意有無膽漏、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥,發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)師。妥善固定引流管,避免脫落、折疊、受壓、扭曲、堵塞,確保引流通暢,注意引流液的顏色、量和性質(zhì)。胃腸減壓持續(xù)負(fù)壓吸引,若胃內(nèi)容物明顯減少,肛門排氣后即可拔管。留置導(dǎo)尿管注意尿量、色澤,若尿量正常,既往無排尿困難,術(shù)后24h即可拔管。指導(dǎo)患者忌進(jìn)高脂、油膩食物,勿暴飲暴食,忌煙酒等刺激性食物,促進(jìn)患者康復(fù)。1.5觀察指標(biāo)1.6評估綜合效果的基準(zhǔn)優(yōu):臨床癥狀完全消失;良:偶有上腹不適或輕微疼痛,但無需治療;差:癥狀未緩解甚至加重。2結(jié)果2.1肝內(nèi)有肝內(nèi)管路狹窄32例患者中,術(shù)中膽道造影10例,術(shù)中膽道鏡檢查取石20例,術(shù)中膽道造影和膽鏡檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管狹窄21例,占66%。結(jié)石位于左半肝者9例,占28%;右半肝者7例,占22%;左右肝均有結(jié)石者16例,占50%。2.2臨床療效2.3術(shù)后血腫消除后混有血液術(shù)后引流膽汁20~60mL/d,經(jīng)3~6d無膽汁引出后拔除引流管;術(shù)后1~2d引出的膽汁中內(nèi)混有血液,每天均3~10mL,3d后即不見血液引出;術(shù)后無出血及膈下感染病例出現(xiàn)。2.4熱壓法穿刺造石32例患者均得到隨訪,隨訪時間1~10年,平均6年;術(shù)后經(jīng)B超檢查結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)8例,殘留復(fù)發(fā)率為25%,其中經(jīng)皮下盲袢穿刺造影進(jìn)一步了解結(jié)石分布位置后經(jīng)穿刺沖洗或置硅膠管反復(fù)沖洗,經(jīng)膽腸吻合口沖出結(jié)石2例,其余6例經(jīng)皮膚小切口皮下盲袢行膽鏡取石,1次取凈3例,2次取凈2例,3次取凈1例;術(shù)后6例發(fā)生膽管炎,發(fā)生率19%,輕者經(jīng)抗生素治療治愈,重者采用經(jīng)皮穿刺皮下盲袢用抗生素溶液沖洗效果較好,個別患者采用穿刺置管和引流效果滿意。3下臟器活檢術(shù)式肝內(nèi)膽管結(jié)石是指發(fā)生于左右肝管及以上肝管內(nèi)的結(jié)石,發(fā)病率較高,且較難處理。其病因可能是多種因素綜合作用的結(jié)果,主要包括膽道感染、寄生蟲、膽汁瘀滯、營養(yǎng)不良等因素。目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石主要方式為手術(shù)治療,臨床根據(jù)患者影像學(xué)資料、術(shù)中探查、術(shù)中膽道鏡等情況,選擇合適的術(shù)式,一般為聯(lián)合應(yīng)用。由于發(fā)病機(jī)制仍不完全清楚,肝內(nèi)膽管結(jié)石的預(yù)防和治療收效甚微,因此預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)和結(jié)石殘留已成為臨床治療的重點(diǎn)。皮下盲袢膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)尤其適用于術(shù)后有結(jié)石復(fù)發(fā)可能性的患者或膽總管下端開口處有炎癥狹窄或oddi氏括約肌功能障礙者。皮下盲袢膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)兼有皮下通道與膽腸吻合兩種術(shù)式的功能,實(shí)際上就是兩種術(shù)式的結(jié)合。肝內(nèi)膽管結(jié)石、術(shù)后殘石或再發(fā)結(jié)石,部分患者的結(jié)石可隨膽汁經(jīng)膽腸吻合口到膽支空腸而排出,不能排出者可經(jīng)皮下空腸盲袢穿刺,膽道造影證實(shí)結(jié)石部位,數(shù)量決定處理方法。對位于吻合口附近的結(jié)石可行沖洗或置管反復(fù)灌洗沖出結(jié)石,對于距吻合口較遠(yuǎn)、較大的結(jié)石或沖不出的結(jié)石,可采用局麻下按透視銀夾定位皮膚空腸小切口經(jīng)皮下盲袢用膽鏡取石,邊取邊沖,盡量一次取凈,如再發(fā)皮下盲袢可作為永久性取石通道。在難治性肝管結(jié)石病例中,作皮下盲袢型膽腸Rouxen-Y吻合術(shù)可使相當(dāng)一部分患者避免再次手術(shù)。對于術(shù)后并發(fā)重癥膽管炎患者除全身應(yīng)用抗生素外可術(shù)后于皮下的空腸盲端行局部穿刺,使用抗生素溶液沖洗和引流使病情迅速控制而治愈。具體方法為:用手經(jīng)皮膚捫及腸袢盲端標(biāo)記的4枚銀夾在其間穿刺,捫不清時可在透視下定位。有落空感后推注稀釋抗菌素溶液,無阻力即為穿刺成功。如仍無法確定者可推稀釋的泛影葡胺造影劑進(jìn)入空腸者可證實(shí)穿刺成功,此時行造影可清晰了解膽道情況,還可了解膽腸吻合后腸蠕動情況。發(fā)現(xiàn)腸蠕動慢而弱,需反復(fù)沖洗者可置入硅膠管每日沖洗,重癥膽管炎需引流者可插入PTCD管引流膽道,病情更容易得到有效控制。本研究結(jié)果顯示,32例患者癥狀均得到緩解,優(yōu)良率為100%;結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)8例,復(fù)發(fā)率25%,其中經(jīng)膽腸吻合口沖出結(jié)石2例,其余6例經(jīng)皮膚小切口皮下盲袢行膽鏡取石;膽管炎6例,發(fā)生率19%。綜上,皮下盲袢這一永久通道可用于穿刺膽道造影、沖洗、引流,還可使用膽鏡取石,用氣囊或金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張解除術(shù)后肝膽管再次狹窄,最大限度減少患者