胃腸道間質(zhì)瘤課件1

胃腸道間質(zhì)瘤

Gastrointestinal

Stromal

Tumours

(GIST)胃腸腫瘤微創(chuàng)外科胃腸道間質(zhì)瘤

GastrointestinalStrom胃腸道間質(zhì)瘤的概念

WhatisGIST?名稱的變革胃腸道間葉細胞又稱間充質(zhì)細胞，源于中胚層，廣泛存在于胃腸道管壁的各層組織中，包括粘膜層、粘膜下層、肌層、漿膜層及其系膜間葉細胞有多向分化潛能，可以進一步分化為纖維母細胞、肌纖維母細胞、脂肪細胞、血管內(nèi)皮細胞和滑膜細胞等1940-1960年代，由于醫(yī)學(xué)發(fā)展的局限性，種類繁多、形態(tài)復(fù)雜的胃腸道間葉來源的腫瘤被誤認為平滑肌瘤或神經(jīng)源性腫瘤胃腸道間質(zhì)瘤的概念

WhatisGIST?名稱的變革胃腸道間質(zhì)瘤的概念

WhatisGIST?名稱的變革1970年代，電鏡技術(shù)的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)只有很少的此類腫瘤具有平滑肌分化1983年，Mazur和Clark利用電鏡和免疫組化技術(shù)發(fā)現(xiàn)，這組腫瘤的抗原表達和超微結(jié)構(gòu)既無平滑肌分化又無神經(jīng)源性分化，而是一種非定向分化的間質(zhì)瘤，于是首先將其命名為“胃間質(zhì)瘤-GastricStromalTumours”MazurMT,etal.Gatricstromaltumors:reappraisalofhistogenesis.AmJSurgPathol.1983,7(16):507-519.胃腸道間質(zhì)瘤的概念

WhatisGIST?名稱的變革Ma胃腸道間質(zhì)瘤的概念

WhatisGIST?名稱的變革由于缺乏絕對的診斷標志，仍然與雪旺細胞瘤、平滑肌肉瘤、硬纖維瘤病等胃腸道間質(zhì)性腫瘤相混淆1998年，Hirota等通過分子生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)胃腸道間質(zhì)瘤特異性表達c-kit酪氨酸激酶受體，可用CD117單克隆抗體檢測，為診斷GIST確定了標準HirotaS，etal.Gain-of-functionmutationsofc-kitinhumangastrointestinalstromaltumors.Science,1998,279(5350):577-80.胃腸道間質(zhì)瘤的概念

WhatisGIST?名稱的變革Hi胃腸道間質(zhì)瘤的概念

WhatisGIST?定義是一組獨立起源于胃腸道間質(zhì)干細胞的腫瘤，由未分化或多能的梭形或上皮樣細胞組成，免疫組化過表達CD117（c-KIT）和CD34，屬于消化道間葉性腫瘤胃腸道間質(zhì)瘤的概念

WhatisGIST?定義流行病學(xué)特點

EpidemiologyGIST占消化道惡性腫瘤的0.1%-3%每年發(fā)病率為1-2/10萬從兒童至老年發(fā)病年齡范圍廣泛，無性別差異，75%發(fā)生在50歲以上人群預(yù)計中國每年的發(fā)病人數(shù)在20000-30000例流行病學(xué)特點

EpidemiologyGIST臨床表現(xiàn)

ClinicalPresentation分布胃60%-70%小腸20%-30%結(jié)直腸10%胃腸道其它部位（食管、網(wǎng)膜、腸系膜）＜5%47%的GIST診斷時伴有轉(zhuǎn)移性病變GIST臨床表現(xiàn)

ClinicalPresentationGIST臨床表現(xiàn)

ClinicalPresentation癥狀GIST的癥狀與腫瘤的部位、大小和生長方式有關(guān)最常見的癥狀是腹部隱痛不適50%-70%的患者腹部可觸及包塊浸潤到消化腔道內(nèi)表現(xiàn)為潰瘍或出血，大約1/3的患者可出現(xiàn)胃腸道出血少見癥狀：食欲不振、體重下降、惡心、腸梗阻及阻塞性黃疸

MiettinenM,etal.Gastrointestinalstromaltumors—definition,clinical,histological,immumohistochemical,andmoleculargeneticfeaturesanddifferentialdiagnosis.VichowsArch.2011;438:1-2

GIST臨床表現(xiàn)

ClinicalPresentation胃腸道間質(zhì)瘤的診斷

Diagnosis方法內(nèi)窺鏡及內(nèi)鏡超聲胃腸道間質(zhì)瘤的診斷

Diagnosis方法GIST的診斷

Diagnosis胃腸道間質(zhì)瘤的診斷

Diagnosis造影平片GIST的診斷

Diagnosis胃腸道間質(zhì)瘤的胃腸道間質(zhì)瘤的診斷

Diagnosis方法CT掃描胃GIST胃腸道間質(zhì)瘤的診斷

Diagnosis方法胃GIST胃腸道間質(zhì)瘤的診斷

Diagnosis十二指腸GIST胃腸道間質(zhì)瘤的診斷

Diagnosis十二指腸GISTCT表現(xiàn)和分型：黏膜下型：腫瘤自黏膜下向腔內(nèi)生長，有蒂與管壁相連，CT表現(xiàn)為基底與胃腸管壁相連，向腔內(nèi)生長。肌壁間型：CT表現(xiàn)腫瘤同時向腔內(nèi)外生長。漿膜下型：腫瘤自漿膜下向壁外生長，CT表現(xiàn)為外生型。胃腸道外型：腫瘤起源于胃腸道管壁以外的腹內(nèi)其它部位，CT表現(xiàn)為腹腔內(nèi)孤立的軟組織腫塊。IndianJRadiolImaging.2011Jul;21(3):176-81

CT表現(xiàn)和分型：黏膜下型：腫瘤自黏膜下向腔內(nèi)生長，有蒂與管GIST的CT影像學(xué)特點具有黏膜下腫瘤特點，通常是發(fā)生于肌層，向腔內(nèi)外生長，境界清晰的腫塊，圓形、橢圓形或分葉狀。腫塊內(nèi)部密度均勻或不均勻，較大腫塊易液化、壞死、囊變。部分腫塊可見“Torri-celli-Bernoulli征”

，表現(xiàn)為直徑大于5cm腫塊，內(nèi)見壞死，可與空腔臟器相通，氣體進入腫瘤內(nèi)。腫塊多富于血供，增強后不均勻強化，可顯示點條狀供血血管，內(nèi)部壞死、液化區(qū)因無強化更加顯示清晰?？砂橛兄車M織侵犯或遠處轉(zhuǎn)移，常見肝臟、腹膜、系膜等轉(zhuǎn)移，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少見?？绫谏L或腔內(nèi)型瘤體破潰可形成深大潰瘍邊緣可形成火山口樣改變。GIST的CT影像學(xué)特點具有黏膜下腫瘤特點，通常是發(fā)生于肌層GastricGISTGastricGISTJejunalGIST

JejunalGISTJejunalGISTJejunalGIST“Torri-celli-Bernoulli征”

“Torri-celli-Bernoulli征”胃腸道間質(zhì)瘤課件1GISTwithlymphadenopathyGISTwithlymphadenopathyCysticGISTCysticGISTGISTwithmetastasisGISTwithmetastasis胃腸道間質(zhì)瘤的診斷

Diagnosis診斷標準：光學(xué)鏡下的組織病理學(xué)特點由梭形細胞或上皮樣細胞或兩者混合組成胃GIST70%-80%由梭形細胞構(gòu)成，20%-30%由上皮樣細胞為主；小腸GIST多由梭形細胞構(gòu)成,如以上皮樣細胞為主，提示惡性可能梭形細胞上皮樣細胞胃腸道間質(zhì)瘤的診斷

Diagnosis診斷標準：梭形細胞上皮胃腸道間質(zhì)瘤的診斷

Diagnosis診斷標準免疫組織化學(xué)染色的病理學(xué)標準具有上述光鏡下特點CD117染色陽性（CD117陰性者＜2%）60%-70%伴有CD34染色陽性穿刺活檢僅用于無法手術(shù)而需要獲取病理信息而決定進一步治療的情況下胃腸道間質(zhì)瘤的診斷

Diagnosis診斷標準胃腸道間質(zhì)瘤的診斷

Diagnosis良惡性判斷標準GIST的預(yù)后與腫瘤大小、細胞有絲分裂指數(shù)、腫瘤浸潤深度和有無轉(zhuǎn)移相關(guān)多種評判標準都以腫瘤大小(size)和細胞有絲分裂指數(shù)(mitoticcount,或稱為核分裂相)作為參數(shù)胃腸道間質(zhì)瘤的診斷

Diagnosis良惡性判斷標準胃腸道間質(zhì)瘤的診斷

Diagnosis良惡性判斷標準SizeMitoticcountVeryLowrisk<2cm<5/50HPFLowrisk2-5cm<5/50HPFIntermediaterisk<5cm5-10cm6-10/50HPF<5/50HPFHighrisk

>5cm>10cmAnysize>5/50HPFAnycount>10/50HPFFletcherCD，etAL.Humanpathology,33:459-465,2002胃腸道間質(zhì)瘤的診斷

Diagnosis良惡性判斷標準Size惡性征象①解剖部位：約70％胃GIST多傾向于良性，而約50％小腸GIST多傾向于惡性.②年齡較大（＞50歲），腫瘤較大，腫瘤最大徑＞10cm(小腸5cm),內(nèi)部有壞死，提示腫瘤惡性傾向.③腫瘤浸潤?quán)徑M織、器官，或伴有網(wǎng)膜、系膜、腹膜、肝臟轉(zhuǎn)移均提示惡性.④腫瘤組織有絲分裂率＞(5～10)/50高倍鏡視野（腸道＞1/50高倍鏡視野），高度提示惡性.⑤腫瘤分葉狀、不規(guī)則，增強后不均勻強化，均提示惡性。惡性征象①解剖部位：約70％胃GIST多傾向于胃腸道間質(zhì)瘤的治療策略

Therapeuticstrategy外科治療GIST的唯一根治手段，也是無轉(zhuǎn)移病灶時的標準首選治療手術(shù)原則要求完整切除（enbloc）、保證切緣陰性和避免腫瘤破裂溢出腫瘤是否完全切除是獨立的預(yù)后指標

BryanC,etal.AnnSurgOncol,2011,8(4):290-299血行轉(zhuǎn)移為主，淋巴轉(zhuǎn)移<5%，不需要常規(guī)進行淋巴清掃

BlayJY,etal.AnnOncol,2010,16(4):566-578胃腸道間質(zhì)瘤的治療策略

Therapeuticstrat胃腸道間質(zhì)瘤的治療策略

Therapeuticstrategy外科治療手術(shù)范圍：根據(jù)影像學(xué)資料、發(fā)生部位、術(shù)中探查結(jié)果及患者身體狀況等選擇腫瘤直徑＜5cm者，切緣應(yīng)＞2cm；腫瘤直徑＞5cm或具有潛在惡性特征者，切緣應(yīng)＞5cm

DeMatteoRP,etal.AnnSurg2010;231:51–58原發(fā)胃GIST：楔行切除、胃大部或全胃切除術(shù)原發(fā)小腸GIST：部分切除，腸段切除食管、十二指腸和直腸原發(fā)病灶：楔行切除困難，應(yīng)適當(dāng)擴大切除侵及鄰近的器官：聯(lián)合臟器切除胃腸道間質(zhì)瘤的治療策略

Therapeuticstrat胃腸道間質(zhì)瘤的治療策略

Therapeuticstrategy外科治療治療效果總手術(shù)切除率：50%-90%手術(shù)切除病例5年生存率為48%-70%，而GIST總的5年生存率在28%-43%復(fù)發(fā)率：40%-80%，通常復(fù)發(fā)發(fā)生于首次切除術(shù)后兩年內(nèi)，復(fù)發(fā)部位在局部或者肝臟胃腸道間質(zhì)瘤的治療策略

Therapeuticstrat胃腸道間質(zhì)瘤的治療策略

Therapeuticstrategy分子靶向治療理論基礎(chǔ)c-kit原癌基因突變導(dǎo)致KIT酪氨酸激酶活化，是GIST形成的關(guān)鍵步驟。因此酪氨酸激酶抑制劑應(yīng)該可以治療GIST甲磺酸伊馬替尼（Imatinib，商品名格列衛(wèi)，Gleevec）是最早用于治療慢性粒細胞白血病的一種細胞信號傳導(dǎo)抑制劑胃腸道間質(zhì)瘤的治療策略

Therapeuticstrat胃腸道間質(zhì)瘤的治療策略

Therapeuticstrategy分子靶向治療理論基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)格列衛(wèi)通過與ATP競爭性結(jié)合酪氨酸激酶催化部位的核苷酸結(jié)合位點，使激酶不能發(fā)揮催化活性，導(dǎo)致底物的酪氨酸殘基不能被磷酸化而不能與下游的效應(yīng)分子進一步作用，從而導(dǎo)致細胞增殖受抑，誘導(dǎo)細胞凋亡

DeiningerMW,etal.Themolecularbiologyofchronicmyeloidleukemia.Blood,2000,96:3343-3356

胃腸道間質(zhì)瘤的治療策略

Therapeuticstrat胃腸道間質(zhì)瘤的治療策略

Therapeuticstrategy分子靶向治療格列衛(wèi)2002年2月1日被FDA批準增加GIST適應(yīng)癥主要針對復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的GIST費用昂貴不能達到完全緩解耐藥問題

DemetrietalNEJM347:472,2002

ChristopheB，etalJClinInvest114:379,2004胃腸道間質(zhì)瘤的治療策略

Therapeuticstrat胃腸道間質(zhì)瘤肝轉(zhuǎn)移肝臟是胃腸道間質(zhì)瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位M.D.Anderson腫瘤中心數(shù)據(jù)顯示GIST各部位轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為肝臟17%，腹膜14%，肺及骨2%。有研究指出50-84%的原發(fā)GIST外科術(shù)后患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。胃腸道間質(zhì)瘤肝轉(zhuǎn)移肝臟是胃腸道間質(zhì)瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位肝臟轉(zhuǎn)移特點常為多發(fā)，大部分分布于兩葉小腸GIST更易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移,小腸間質(zhì)瘤肝轉(zhuǎn)移后生存時間與其他原發(fā)部位并無差異。原發(fā)腫瘤與肝轉(zhuǎn)移非同時發(fā)現(xiàn)者比同時發(fā)現(xiàn)者多見。肝轉(zhuǎn)移距原發(fā)腫瘤手術(shù)的中位時間約12個月，因此在原發(fā)腫瘤術(shù)后1年內(nèi)尤其注意肝臟的變化。肝臟轉(zhuǎn)移特點常為多發(fā)，大部分分布于兩葉GIST肝轉(zhuǎn)移術(shù)前伊馬替尼治療26%GIST肝轉(zhuǎn)移病灶可行手術(shù)切除，絕大多數(shù)接受手術(shù)的患者發(fā)生復(fù)發(fā)，目前GIST肝轉(zhuǎn)移的患者都應(yīng)該接受伊馬替尼治療。有效率可達70%，但是單獨使用不能達到根治，仍需外科干預(yù)。大部分GIST肝轉(zhuǎn)移患者經(jīng)過術(shù)前2-6月伊馬替尼治療可達最大緩解效果，可選擇手術(shù)完整切除。GIST肝轉(zhuǎn)移術(shù)前伊馬替尼治療26%GIST肝轉(zhuǎn)移病灶可行手伊馬替尼治療后的疾病狀態(tài)GIST肝轉(zhuǎn)移患者在接受伊馬替尼治療后可表現(xiàn)3種疾病狀態(tài)：穩(wěn)定狀態(tài)，局部進展，廣泛進展。穩(wěn)定狀態(tài)：影像學(xué)檢查提示疾病無進展，保持穩(wěn)定局部進展：單一部位或個別部位進展，其他部位無進展廣泛進展：多個部位進展伊馬替尼治療后的疾病狀態(tài)GIST肝轉(zhuǎn)移患者在接受伊馬替尼治療不同疾病狀態(tài)的治療選擇穩(wěn)定狀態(tài)型：選擇合適時機，行腫物完整切除或稱細胞減滅術(shù)局部進展型：一期切除所有呈進展的腫瘤病灶，若患者情況允許，也可將非進展腫瘤病灶一次性切除廣泛進展型：一般不行手術(shù)切除不同疾病狀態(tài)的治療選擇穩(wěn)定狀態(tài)型：選擇合適時機，行腫物完整切手術(shù)時機一般認為對于接受伊馬替尼治療的GIST肝轉(zhuǎn)移患者，在出現(xiàn)耐藥前手術(shù)，可以獲得更長的無進展生存時間（PFS），應(yīng)于伊馬替尼治療6-12月考慮手術(shù)治療，1、可以判斷腫瘤是否對伊馬替尼有反應(yīng)。2、腫瘤仍多處于穩(wěn)定狀態(tài)或腫瘤仍未發(fā)生耐藥手術(shù)時機一般認為對于接受伊馬替尼治療的GIST肝轉(zhuǎn)移患者，在外科手術(shù)的方法目標----完整切除。包括腫物假性包膜的完整切除，以及切除邊緣腫瘤組織鏡檢陰性，底線應(yīng)做到肉眼完