急性心梗護理 2015

急性心梗的診斷及護理急診科夏菊搶救生命多一秒時間就多一分希望定義病因心電圖改變臨床表現(xiàn)實驗室檢查護理定義

心肌梗死是指因冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高、心電圖進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。

基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣所致）。當(dāng)病人的1～2支（也可3～4支受累）冠狀動脈主支因動脈粥樣硬化而導(dǎo)致管腔狹窄超過70%，一旦狹窄部血管粥樣斑塊增大、破潰、出血，局部血栓形成、栓塞或出現(xiàn)血管持續(xù)痙攣，使管腔完全閉塞，而側(cè)支循環(huán)未完全建立；或由于休克、脫水或嚴(yán)重心律失常等原因?qū)е滦呐叛肯陆担诿}血流量銳減；以及重體力活動、情緒過分激動或血壓劇升等使心肌耗氧量劇增，以致心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血達1h以上，均可發(fā)生心肌梗死。病因臨床表現(xiàn)1.疼痛

是急性心肌梗塞中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀，典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。疼痛有時在上腹部或劍突處，同時胸骨下段后部常憋悶不適，或伴有惡心、嘔吐，常見于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下頜、頸部、牙齒、罕見頭部、下肢大腿甚至腳趾疼痛。1.疼痛

疼痛性質(zhì)為絞榨樣或壓迫性疼痛，或為緊縮感、燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續(xù)時間常大于30min，甚至長達10余小時，休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。2.心力衰竭

發(fā)生率30%～40%，此時一般左心室梗死范圍已>20%，為梗塞后心肌收縮力明顯減弱，心室順應(yīng)性降低和心肌收縮不協(xié)調(diào)所致。主要是急性左心衰竭，可在發(fā)病最初數(shù)天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，也可突然發(fā)生肺水腫為最初表現(xiàn)。病人出現(xiàn)胸部壓悶，窒息性呼吸困難，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、發(fā)紺、煩躁等，嚴(yán)重者可引起頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。右心室心肌梗塞者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。

3.低血壓和休克

疼痛期中常見血壓下降，若無微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)僅能稱之為低血壓狀態(tài)。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少(<20ml/h)、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，見于20%的病人，主要是心源性，為心肌廣泛(40%以上)壞死，心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引起的周圍血管擴張為次要因素，有些病人尚有血容量不足的因素參與。嚴(yán)重的休克可在數(shù)小時內(nèi)死亡，一般持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，可反復(fù)出現(xiàn)。

4.全身癥狀

主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由于壞死物質(zhì)吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24～48h出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續(xù)1周左右。5.胃腸道癥狀

疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。急性心肌梗塞起病后1～2小時稱之為超急性損傷期，此時心電圖并無典型表現(xiàn)或出現(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波，這時是心臟電生理最不穩(wěn)定的時期，發(fā)生室顫的機率最高。然后進入急性期，心電圖上心肌損傷的變化開始趨向典型了，通常在24～48小時內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波(梗塞圖形)同時R波減低，Q波在3～4日穩(wěn)定不變，以后70%～80%永久存在。3～4周后進入慢性穩(wěn)定期，此時心電圖為陳舊性心肌梗塞，可能永遠(yuǎn)留下這種心電圖改變。心電圖改變V1~V4S-T段弓背形抬高特征性心電圖改變血清酶

目前我國診斷急性心肌梗塞最普遍應(yīng)用的酶測定有三種：1）肌酸磷酸激酶(CPK)，發(fā)病5～8小時開始升高，24小時達高峰，持續(xù)3～4天，敏感性為96%。CPK含有三種同功酶，即CK-MM存在于骨骼肌中，CK-BB存在于腦、胃腸及前列腺，CK—MB存在于心肌中，故CK—MB的特異性很高，發(fā)病后36小時內(nèi)陽性率可高達100%。實驗室檢查2）谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)，一般是起病后8～12小時開始升高，高峰在18～36小時，持續(xù)3～5天后在血中消失。3）乳酸脫氫酶(LDH)，一般從24～48小時后開始升高，3～6天達到高峰，持續(xù)8～14天漸漸在血中消失。它有五種同功酶即LDH1、LDH2、LDH3、LDH4及LDH5，其中最為敏感的是LDH1，陽性率可達95%以上。4）cTn:cTNT(5~14天)，cTNI(4~10天)。在它們的診斷窗中cTn增高的幅度要比CK-MB高5~10倍。由于在無心肌損傷時cTn在血液中含量很低，因此也可用于微小心肌損傷的診斷，這是以前心肌酶學(xué)指標(biāo)所難以做到的。還具有判斷預(yù)后的價值，對任何冠狀動脈疾患的病人，即使EKG或其他檢查陰性，只要cTn增高應(yīng)視為高危險