應用三維c重建骨性類偏頜患者頜面部硬組織結構

應用三維c重建骨性類偏頜患者頜面部硬組織結構

骨性畸形常伴有面部不對稱畸形。這些患者的上下頜骨存在矢狀向、水平向和垂直方向發(fā)育異常，且診斷復雜。明確其異常的顱頜面特征,是提供準確有效治療的前提。目前,對偏頜特征的研究常使用全口曲面斷層片、后前位片、頦頂位片等二維平面影像,但是通常的二維影像常因顱面結構重疊、X線圖像放大以及頭部旋轉(zhuǎn)引起圖像失真。三維CT重建技術能夠克服二維圖像的局限性。已有研究證實,利用三維CT成像技術測量顱骨結果與體外實測結果無統(tǒng)計學差異,該方法可以直觀而準確地反映顱頜面特征。本研究利用螺旋CT掃描后,計算機輔助三維重建技術分析骨性Ⅲ類偏頜患者的頜面部硬組織對稱性,探討影響頦部偏斜的主要骨性因素,為臨床治療提供理論依據(jù)。1材料和方法1.1治療非正畸疾病的患者全部病例來自山東大學口腔醫(yī)院正畸科門診患者。納入標準如下:(1)ANB<0°,A-NP(A點至過N點的FH平面的垂線距離)<1.0mm,Pog-NP>5.0mm;(2)無正畸治療史,無牙缺失,面部無外傷、腫瘤史,無髁突良性肥大及可導致顏面發(fā)育性不對稱的疾病;(3)18~30歲之間的女性患者;(4)SN-MP介于29°~40°。1.2實驗組和對照組將牙尖交錯位與息止ue40a位時頦點均偏離面部中線超過4.0mm(包括4.0mm)的患者歸為實驗組,頦點偏離面部中線不足4.0mm的患者歸為對照組(表1)。雖然對照組患者軟組織頦點偏斜不明顯,但是其硬組織頦點仍有少量偏斜,將2組患者頦點偏向的一側稱為偏斜側,頦點遠離的一側稱為對側。1.3維重建掃描所有患者均于正畸治療前進行CT掃描(西門子16層螺旋CT機;掃描參數(shù):層厚1.0mm,螺距0.8mm/s,球管電流250mA,電壓120kV,矩陣512)和圖像三維重建(重建薄層厚度1.0mm),掃描平面與眶耳平面平行,由眶下緣至頦部下緣進行橫斷面掃描。CT圖像于西門子軟件工作站進行三維重建,分離上、下頜骨,建立基準平面并描繪測量相關項目。1.3.1標記點選取和基準參照平面參考以往顱面對稱性的研究,選取3個測量基準參照平面,即(1)眶耳平面(FH平面):由左側眶點、左側耳點、右側耳點構成;(2)正中矢狀面(MS平面):經(jīng)過雞冠點、兩側前床突中點與FH平面垂直的平面;(3)冠狀面(CP平面):經(jīng)過兩側卵圓孔與FH平面垂直的平面。選取16個標記點,包括中面部10個點和下頜骨6個點(圖1A、B、C)。中面部(圖1A)標志點包括(1)Por:耳點,外耳道最上點;(2)Or:眶點,眶下緣最低點;(3)Natip:鼻骨間縫最下點;(4)ANS:前鼻棘點;(5)UIC:上中切牙近中接觸點;(6)U3:上頜尖牙牙尖;(7)U6:上頜第一磨牙頰尖中點;(8)LIC:下中切牙近中接觸點;(9)Me:頦下點;(10)InfSigR:下頜切跡最低點。下頜骨(圖1B)標志點包括11Conlat:髁突外側點;Conmed:髁突內(nèi)側點;Consup:髁突頂點;Gopost:下頜角最后點;Golat:下頜角外側點;Goinf:下頜角最下點?；鶞蕝⒄掌矫?圖1C)包括(1)眶耳平面(FH平面);(2)正中矢狀面(MS平面);(3)冠狀面(CP平面)。1.3.2下頜部角及其特征(1)中面部測量項目:(1)ANS偏斜量—ANS至MS平面;(2)鼻軸角—(Natip-ANS)與MS平面成角;(3)上中切牙角—(ANS-UIC)與MS平面成角;(4)U3高度—U3至FH平面;(5)U6高度—U6至FH平面。(2)下頜骨測量項目:(1)Me偏斜量—Me點至MS平面;(2)下中切牙角—(LIC-Me)與MS平面成角;(3)下頜角MS距—下頜角區(qū)外側點至MS平面;(4)下頜角FH距—下頜角區(qū)最下點至FH平面;(5)下頜角CP距—下頜角區(qū)最后點至CP平面;(6)髁突MS距—髁突頂點至MS平面;(7)髁突FH距—髁突頂點至FH平面;(8)髁突CP距—髁突頂點至CP平面;(9)下頜支長度—髁突頂點至下頜角區(qū)最下點;(10)下頜體長度—下頜角區(qū)最后點至Me點;11髁突高度—髁突頂點與下頜切跡最低點至FH平面距離之差;12髁突內(nèi)外徑寬度—髁突外側點至髁突內(nèi)側點;13下頜支前傾角—(髁突外側點-下頜角區(qū)外側點)與MS平面的夾角;14下頜支側傾角—(髁突頂點-下頜角區(qū)最下點)與FH平面的夾角;15髁突(髁突外側點-髁突內(nèi)側點)與FH面夾角;16髁突(髁突外側點-髁突內(nèi)側點)與CP平面夾角。1.4不同測量指標間的相關分析采用SPSS13.0軟件包完成。應用配對t檢驗比較實驗組兩側硬組織對稱性差異以及兩組間同側硬組織各項指標的差異,使用Pearson相關分析評價頦點偏斜程度與各測量指標之間的關系,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。2結果2.1雙側u3及u6的垂直距離結果見表2。由表2可見,實驗組偏斜側U3、U6至FH平面的垂直距離顯著小于對側(P<0.01),兩組間的雙側U3及U6的垂直高度差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。其他測量值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。頦點偏斜程度與兩側U3、U6垂直距離差異以及ANS點偏斜程度中度相關。因此,骨性Ⅲ類偏頜患者的一個特點是上頜兩側牙槽高度不一致。2.2下頜支及突位置下頜體部分:(1)與對照組相比,實驗組Me點(P<0.001)、下中切牙角(P<0.05)明顯偏向偏斜側;(2)實驗組偏斜側下頜體長度小于對側及對照組偏斜側,但無統(tǒng)計學差異(P>0.05);(3)實驗組對側下頜角偏向前、內(nèi)側(P<0.05);偏斜側下頜角偏上方(P<0.01)。2組間下頜角區(qū)域三維位置的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),表明實驗組下頜骨下部向偏斜側旋轉(zhuǎn)。下頜支部分:(1)實驗組偏斜側下頜支明顯短于對側、對照組偏斜側(P<0.001),2組間的雙側下頜支長度差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01);(2)實驗組髁突高度和內(nèi)外徑寬度顯著小于對側(P<0.05);(3)實驗組對側下頜支前傾角、側傾角均增大(P<0.01),明顯向前、內(nèi)側傾斜;(4)髁突頭部傾斜度以及髁突的橫向及垂直向位置無顯著性差異(P>0.05),僅實驗組對側髁突相對于偏斜側前置(P<0.05)。因此,對側下頜支傾斜度較髁突傾斜度對頦點偏斜的影響更大。頦點偏斜程度與偏斜側下頜支長度、兩側下頜支長度差異、對側髁突高度、雙側下頜角在三維方向位置差異等中度相關,與兩側下頜體長度差異、對側下頜支前傾角、側傾角等弱相關(表3)。3討論3.1上頜骨的生長和測量與以往研究結果相似,實驗組偏頜畸形改變最明顯的部位主要位于下頜骨,尤其是下頜支和髁突。偏斜側長度明顯小于對側及對照組偏斜側,頦點偏斜程度與偏斜側長度、兩側長度差異相關系數(shù)最高,表明兩側長度差異是造成下頜偏斜的主要因素。反映髁突形態(tài)的指標,如髁突高度、內(nèi)外徑寬度,均為對側大于偏斜側,可見對側髁突整體大于偏斜側。髁突對ue40a干擾比較敏感,偏頜畸形多存在異常ue40a因素,可使髁突產(chǎn)生代償性非對稱生長。而髁突是下頜骨的生長中心,異常的髁突形態(tài)將會直接影響下頜骨的對稱性,這也是實驗組患者兩側長度有顯著性差異的主要原因之一?？梢酝茰y,當偏斜側生長不足引起兩側長度差異后,一方面對側向前、內(nèi)側傾斜生長,以緩解兩側長度差異,同時也推動下頜體向偏斜側旋轉(zhuǎn),頦部偏斜,對側下頜角向上旋轉(zhuǎn);另一方面,為了適應兩側長度差異,上頜牙槽高度也出現(xiàn)差異,ue40a平面傾斜,從而保障咬合緊密,保持較好的咀嚼效率。在對上頜骨的對稱性研究中,我們發(fā)現(xiàn),實驗組兩側上頜牙槽骨高度有明顯差異,牙槽骨高度較大的一側即是下頜支較長的一側。這可能是上頜牙槽骨為了保持適當?shù)囊Ш瞎δ?對于下頜骨不對稱畸形的適應性改建。牙槽骨的這種代償性變化,對于保持有效的咀嚼功能具有重要作用,并可以將畸形造成的對口腔功能的影響降低到最低程度。此外,在上頜骨的研究中,還需注意患者鼻部是否偏斜。因為隨著頜骨畸形的發(fā)展,有時鼻部會偏向與頦部一致的方向。對于這樣的病例,除需進行頜骨手術外,還需進行鼻部整形術,以糾正鼻部偏斜;否則,鼻部會因頦部的糾正而顯得更加偏斜。3.2下頜偏差的原因本實驗的研究對象為面部無外傷史、腫瘤史,無正畸治療史,無髁突良性肥大及可導致顏面發(fā)育性不對稱的疾病的骨性Ⅲ類女性患者,故認為下頜偏斜主要是由遺傳因素、不良習慣導致的兩側功能不對稱以及錯ue40a畸形等因素引起的咬合干擾造成的。其中,咬合干擾被認為是引起下頜偏斜的主要原因之一。Schmid等認為,人類咬合的改變會產(chǎn)生ue40a干擾,下頜閉口運動中,由于ue40a干擾的存在,使下頜發(fā)生側方移位及一定方向的旋轉(zhuǎn),從而達到良好的咬合狀態(tài)。隨著頜骨的生長發(fā)育,當這種下頜移位引起頜骨結構性不對稱時,下頜骨性偏斜畸形即行成。因此,應及早去除ue40a干擾及不良習慣,防止髁突適應性