我國公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀與發(fā)展思路

我國公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀與發(fā)展思路

1“特需醫(yī)療服務(wù)”的認定標準在中國目前的醫(yī)療服務(wù)市場中，特需醫(yī)療服務(wù)通常是與基本醫(yī)療服務(wù)相對應(yīng)的醫(yī)療項目。原計劃經(jīng)濟體制下醫(yī)院開展的醫(yī)療服務(wù)稱為基本醫(yī)療服務(wù)，近年來的新服務(wù)稱為特需醫(yī)療服務(wù)。在這種劃分下,特需醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容大致分為以下5種類型:(1)服務(wù)內(nèi)容特殊,如美容、健身、減肥、整形、藥膳、保健咨詢、保健系列飲食等;(2)設(shè)備特殊,如提供高級醫(yī)療設(shè)施;(3)服務(wù)主體特殊,如專家門診、點名醫(yī)療等;(4)服務(wù)時間特殊,如加班手術(shù);(5)服務(wù)環(huán)境特殊,如家庭病房、高級病房、溫馨產(chǎn)房、臨終關(guān)懷病房等?；诖祟悇澐?相關(guān)衛(wèi)生監(jiān)管部門認定“特需醫(yī)療服務(wù)是基本醫(yī)療服務(wù)的必要補充”,允許公立醫(yī)院在確保提供基本醫(yī)療服務(wù)的前提下開展特需醫(yī)療服務(wù)。由于公立醫(yī)院占據(jù)我國目前醫(yī)院96%以上的比重,并且他們在醫(yī)療資源、醫(yī)療技術(shù)等方面具備天然優(yōu)勢,自然成為特需醫(yī)療服務(wù)的最主要提供方,在一些大中城市,幾乎所有的大型公立醫(yī)院都設(shè)立了專家門診、美容整形、高級病房等特需醫(yī)療服務(wù)項目,一些諸如保健咨詢、點名醫(yī)療、溫馨產(chǎn)房等新型服務(wù)項目也作為嘗試相繼引入到醫(yī)院服務(wù)項目中來,一定程度上滿足了社會中現(xiàn)實存在的特需醫(yī)療服務(wù)需求;但是,同時應(yīng)當(dāng)看到,當(dāng)前特需醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)展還存在如下弊端。(1)由于國家對上述新生項目有允許自定價格等優(yōu)惠措施,許多醫(yī)院盲目開設(shè)特需醫(yī)療服務(wù)項目,一方面其醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量得不到保證,另一方面,一些醫(yī)院競相重復(fù)購買各種高、精、尖醫(yī)療設(shè)備,造成衛(wèi)生資源的極大浪費;(2)醫(yī)院專家、先進醫(yī)療設(shè)備等本應(yīng)為全體民眾共享的醫(yī)療資源,在現(xiàn)實中卻被依據(jù)財富多寡,而不是病情的需要來分配,嚴重影響了基本醫(yī)療服務(wù)的正常實施和社會公平;(3)對于醫(yī)院內(nèi)部而言,由于分工不同導(dǎo)致分配不公,從事特需醫(yī)療服務(wù)的科室和個人的收入明顯高于其他科室和個人,損害醫(yī)院內(nèi)部團結(jié);(4)對于患者而言,受同病房病人影響或醫(yī)護人員的誘導(dǎo)、暗示而被迫提出接受特需醫(yī)療服務(wù),增加了患者的心理和經(jīng)濟負擔(dān);(5)一些醫(yī)院意圖通過特需醫(yī)療服務(wù)的高利潤來補償按成本收費的基本醫(yī)療服務(wù),甚至實行“一院兩制”或稱“院中院”的體制,違反了公立醫(yī)院的本質(zhì)屬性,在社會上造成負面影響。2醫(yī)療服務(wù)特需醫(yī)療服務(wù)的特征從前面的論述中可以看出,允許所有公立醫(yī)院自主決定發(fā)展特需醫(yī)療服務(wù)是出現(xiàn)上述弊端的重要原因,那么,究竟如何確定合適的特需醫(yī)療提供方以克服諸多弊端呢?要解決這一問題,首先應(yīng)當(dāng)對特需醫(yī)療服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)中的定位做出明確界定,我們認為簡單將醫(yī)院所提供的服務(wù)項目劃分為基本醫(yī)療服務(wù)和特需服務(wù)存在重大缺陷,應(yīng)當(dāng)考慮到醫(yī)療服務(wù)作為一種特殊的服務(wù),具備提供醫(yī)療和提供服務(wù)的兩重屬性,應(yīng)分別從這兩個屬性出發(fā)重新明確特需醫(yī)療服務(wù)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的定位,見下圖。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?????????????????基本醫(yī)療服務(wù){(diào)普通醫(yī)療服務(wù)特需醫(yī)療服務(wù)非基本醫(yī)療服務(wù){(diào)普通醫(yī)療服務(wù)特需醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù){(diào)基本醫(yī)療服務(wù){(diào)普通醫(yī)療服務(wù)特需醫(yī)療服務(wù)非基本醫(yī)療服務(wù){(diào)普通醫(yī)療服務(wù)特需醫(yī)療服務(wù)在本文對特需醫(yī)療服務(wù)的定位中,則是從醫(yī)療服務(wù)作為服務(wù)的角度,按照所提供醫(yī)療服務(wù)的空間、時間以及服務(wù)設(shè)施和生活照顧的不同,將其與普通醫(yī)療服務(wù)相對應(yīng);而從醫(yī)療服務(wù)提供醫(yī)療這一特殊服務(wù)的角度出發(fā),按照醫(yī)療項目的不同,將醫(yī)療服務(wù)區(qū)分為基本醫(yī)療服務(wù)和非基本醫(yī)療服務(wù)。從所提供服務(wù)的特殊性出發(fā),將醫(yī)療服務(wù)劃分為“基本醫(yī)療服務(wù)”和“非基本醫(yī)療服務(wù)”考慮到醫(yī)療服務(wù)提供醫(yī)療這種特殊的服務(wù),按照醫(yī)療項目的不同將其劃分為“基本醫(yī)療服務(wù)”和“非基本醫(yī)療服務(wù)”。其中,基本醫(yī)療服務(wù)是最基本的、人人都能得到的,人民群眾、政府和社會都能負擔(dān)得起得最基本的衛(wèi)生保健項目,必須由國家保證其公平性、公正性、可及性,具體是指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療所覆蓋的項目;非基本醫(yī)療服務(wù)是指治療成本很高,以及使用了基本醫(yī)療以外的治療手段或藥品,可以簡單理解為除基本醫(yī)療服務(wù)以外的項目,一般需自費或由補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險代為支付。從所提供服務(wù)的普遍性出發(fā),將醫(yī)療服務(wù)劃分為“特需醫(yī)療服務(wù)”和“普通醫(yī)療服務(wù)”單純從提供服務(wù)的角度,將醫(yī)療服務(wù)劃分為“特需醫(yī)療服務(wù)”和“普通醫(yī)療服務(wù)”。二者的差別僅表現(xiàn)在提供服務(wù)的空間、時間以及服務(wù)設(shè)施和生活照顧上。因此,二者的具體服務(wù)項目是根據(jù)醫(yī)院的具體情況所確定的,既可以包括基本醫(yī)療服務(wù)的項目,也可以包括非基本醫(yī)療服務(wù)的項目。3“事業(yè)型”公立醫(yī)院總結(jié)前階段的研究結(jié)果,我們設(shè)想我國特需醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的基本思路是:將醫(yī)療服務(wù)從所提供服務(wù)的普遍性角度劃分為特需醫(yī)療服務(wù)與普通醫(yī)療服務(wù),未來我國公立醫(yī)院可以發(fā)展形成平價醫(yī)院(也稱“濟貧醫(yī)院”)、事業(yè)型公立醫(yī)院和企業(yè)型公立醫(yī)院三種,其中平價醫(yī)院可以視作是事業(yè)型公立醫(yī)院的特殊形式。特需醫(yī)療服務(wù)主要由企業(yè)型公立醫(yī)院與私立醫(yī)院承擔(dān);事業(yè)型公立醫(yī)院只提供普通醫(yī)療服務(wù),不參與提供特需醫(yī)療服務(wù),見表1(*平價醫(yī)院的服務(wù)對象主要包括參加合作醫(yī)療的農(nóng)民、城市下崗職工、事業(yè)人員、低保人員、進城務(wù)工人員等低收入人群.高強.全面貫徹落實五中全會精神,做維護人民健康的忠誠衛(wèi)士.在2006年全國衛(wèi)生工作會議上的講話.)。3.1醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量“混淆”的醫(yī)療行為的認定(1)通過本次調(diào)查,我們發(fā)現(xiàn)將醫(yī)療服務(wù)簡單劃分為基本醫(yī)療服務(wù)與特需醫(yī)療服務(wù),忽略了高收入人群對醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和就醫(yī)環(huán)境等非醫(yī)療方面的特別需求,因此有必要將醫(yī)療服務(wù)單純從所提供服務(wù)的普遍性角度劃分為特需醫(yī)療服務(wù)與普通醫(yī)療服務(wù)。(2)目前將特需醫(yī)療服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)項對應(yīng)的劃分方法混淆了服務(wù)項目與醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系,將專家門診、點名手術(shù)等項目也視作是特需醫(yī)療服務(wù),自然使人們產(chǎn)生特需醫(yī)療服務(wù)比其它醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療質(zhì)量高的誤解,導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費、誤導(dǎo)需求、病人負擔(dān)加重等后果。我們應(yīng)當(dāng)認識到醫(yī)院對前來救治的患者都應(yīng)當(dāng)一視同仁,因此醫(yī)療服務(wù)決不能按醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量劃分,醫(yī)院所提供的所有醫(yī)療技術(shù)服務(wù)都應(yīng)當(dāng)是最高質(zhì)量的,醫(yī)學(xué)專家與設(shè)備的使用應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情的需要。因此特需醫(yī)療與普通醫(yī)療服務(wù)的區(qū)別僅表現(xiàn)在提供醫(yī)療服務(wù)的空間、時間以及服務(wù)設(shè)施和生活照顧上,而決不應(yīng)當(dāng)表現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量上。(3)從醫(yī)療服務(wù)所提供服務(wù)的普遍性出發(fā),將其劃分為特需醫(yī)療服務(wù)與普通醫(yī)療服務(wù),將有助于醫(yī)療機構(gòu)的正確定性,從而明晰政府的職責(zé)和補償對象。通過該劃分,以低收入人群和普通百姓為服務(wù)對象,完全提供普通醫(yī)療服務(wù)的平價醫(yī)院和事業(yè)型公立醫(yī)院將成為政府重點補償?shù)膶ο?有利于減輕政府財政負擔(dān),明確其他醫(yī)療機構(gòu)的納稅責(zé)任,也有利于降低不公平性。3.2特需醫(yī)療服務(wù)的提供是否符合“營利”的性質(zhì)已有研究表明,我國衛(wèi)生資源的總量足以滿足甚至超過現(xiàn)有的經(jīng)濟發(fā)展水平,因此無論是滿足高收入人群的高層次的醫(yī)療需求,還是保證低收入人群的基本醫(yī)療服務(wù)(建立平價醫(yī)院)都沒必要另起爐灶,組建新的醫(yī)院,在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上分化改制即可。我們認為非營利性公立醫(yī)院不能作為特需醫(yī)療服務(wù)的提供方,這是因為公立醫(yī)院的非營利性質(zhì)規(guī)定其經(jīng)營所得收益不得分配給股東,也不得變相分配給員工(如發(fā)獎金、在職消費),只能用于機構(gòu)自身發(fā)展。而目前提供特需醫(yī)療服務(wù)的公立醫(yī)院均采取了對提供特需醫(yī)療服務(wù)的科室及個人進行利潤分配的措施,違反了其“非營利”的性質(zhì);研究表明醫(yī)療機構(gòu)所得利潤或結(jié)余投入到機構(gòu)再發(fā)展,用于購買設(shè)備、引進技術(shù)、開展新服務(wù)項目等舉措弊大于利,將形成醫(yī)療費用持續(xù)上漲的惡性循環(huán);公立醫(yī)院發(fā)展特需醫(yī)療服務(wù)的初始動機是用發(fā)展特需醫(yī)療服務(wù)所得的收益來補償基本醫(yī)療服務(wù),彌補財政投入的不足,但研究表明公立醫(yī)院在發(fā)展高利潤的特需醫(yī)療服務(wù)的同時,勢必會影響到基本醫(yī)療服務(wù)的正常實施。因此,特需醫(yī)療服務(wù)由公立非營利性醫(yī)院提供是不合適的。此外,由于非營利性醫(yī)療機構(gòu)在我國可享受稅收以及信貸等優(yōu)惠政策,造成我國目前幾乎所有的醫(yī)療機構(gòu)都是公立非營利的。這雖然是與“非營利性醫(yī)療機構(gòu)在我國醫(yī)療服務(wù)體系中占主體和主導(dǎo)地位”的政策相吻合,但公立與私立醫(yī)院、營利與非營利醫(yī)院之間這種嚴重的不對等地位,勢必會對醫(yī)療機構(gòu)之間公平、有序的競爭產(chǎn)生不利的影響。因此,將公立醫(yī)院劃分為企業(yè)型和事業(yè)型公立醫(yī)院(其中,平價醫(yī)院可視作是事業(yè)型醫(yī)院的特殊形式),既有利于醫(yī)療機構(gòu)市場的良性競爭,也有利于政府管理和減輕