有關新生兒NEC的幾個問題-周偉

有關新生兒NEC的幾個問題

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心周偉1有關新生兒NEC的幾個問題喂養(yǎng)方式與NEC

益生菌與NEC

腸道微生態(tài)改變與NEC

足月兒NEC

乳鐵蛋白與NEC

NEC的炎癥信號

確定NEC風險的新的監(jiān)測技術(shù)

診斷NEC的生物標志物

NEC的外科處理

腸衰竭嬰兒的腸移植

2喂養(yǎng)方式與NEC

與配方乳喂養(yǎng)比較，人乳喂養(yǎng)可降低早產(chǎn)兒NEC的發(fā)生率美國NICU中VLBWI的NEC發(fā)生率為6%~10%NEC極低出生體重兒的病死率為20%~30%Meta分析（5個隨機對照研究）：配方乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒NEC發(fā)生率較人乳喂養(yǎng)高2倍以上人乳喂養(yǎng)的劑量依賴性：(ELBWI)總量中人乳量每增加10%，在生后14天NEC發(fā)生率或病死率降低0.83(byafactorof0.83)3喂養(yǎng)方式與NEC對于極早產(chǎn)兒(extremelypreterminfants)，開始漸進性喂養(yǎng)前，相對于完全禁食，微量喂養(yǎng)(MEN)是一種安全的選擇，不會增加NEC的發(fā)生率。對于臨床穩(wěn)定的極低出生體重兒，早期開始漸進性喂養(yǎng)并以較快的速度(MEN后)增量(30~35ml/kg

d,慢速15~20)是安全的，不會增加NEC的發(fā)生率。

MEN通常在生后1~3d內(nèi)自15~20ml/kgd開始每2~3h一次持續(xù)5~7d不增量MEN的臨床重要性仍不肯定，現(xiàn)有試驗資料不能證實早產(chǎn)兒MEN能改善喂養(yǎng)耐受性和減少NEC4喂養(yǎng)方式與NEC在早產(chǎn)兒，尚沒有證據(jù)支持持續(xù)胃管喂養(yǎng)優(yōu)于間歇胃管喂養(yǎng)7個研究共511例VLBWI：持續(xù)或間歇胃管喂養(yǎng)兩組間NEC發(fā)生率、達到全胃腸道喂養(yǎng)的時間、體重增長無顯著性差異對于降低早產(chǎn)兒NEC風險、病死率和發(fā)病率，尚無足夠證據(jù)來推薦持續(xù)抑或間歇胃管喂養(yǎng)5喂養(yǎng)方式與NEC沒有其他NEC臨床與影像學證據(jù)的喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒，與完全暫停腸道喂養(yǎng)比較，MEN可能是一種更好的選擇。如果臨床穩(wěn)定的早產(chǎn)兒出現(xiàn)了喂養(yǎng)不耐受，而無NEC的其他臨床與影像學證據(jù)，可給予MEN，同時動態(tài)重復評估，而不是完全暫停腸道喂養(yǎng)6益生菌與NECMultifactorialpathophysiologyofNECHostfactorsInflammatorypropensityoftheimmaturegutEnteralfeedingAbnormalbacterialcolonization7RiskfactorsinfluencingNECpredispositionPrematurity◎Inflammatorypropensityoftheimmaturegut◎Decreasedintestinalbarrierfunction◎DecreasedgutmotilityandaberrantvascularregulationEnteralfeeding◎Aggressiveadvancementoffeeding◎NonhumanmilkfeedingAbnormalbacterialcolonization◎Prolongedempiricinitialantibiotictherapy◎Decreasedcommensalflora◎Increasedpathogenicbacteria8KeydefinitionsProbioticsaresupplementsorfoodsthatcontainviablemicroorganismsthatalterthemicrofloraofthehost.Prebioticsaresupplementsorfoodsthatcontainanondigestibleingredientthatselectivelystimulatesthegrowthand/oractivityofindigenousbacteria.Postbioticsarenonviablebacterialproductsormetabolicbyproductsfromprobioticmicroorganismsthathavebiologicalactivityinthehost.Synbioticisaproductthatcontainsbothprobioticsandprebiotics.9Factorsinfluencingabnormalintestinalbacterialcolonizationinpreterminfants10益生菌與NEC

目前證據(jù)提示，益生菌（probiotics）對于降低早產(chǎn)兒NEC的發(fā)生率是有效的。

11益生菌與NEC

對益生菌的安全性和最適劑量的擔心限制了益生菌在早產(chǎn)兒的常規(guī)臨床應用。

Probioticuseinprematureinfantscouldexposeintestinalepitheliawithpoordefensesandatendencytowardinflammationtoamicrobialchallengetoosoon,resultingininflammation,injury,orsepsis.Severalreportsofprobiotic-associatedsepsishaveraisedconcerns.TheAmericanAcademyofPediatricsCommitteeonNutrition-SectiononGastroenterology,Hepatology,andNutritionandtheESPGHANCommitteeonNutritionbothhavehighlightedtheneedforlarge,well-designedclinicalresearchstudiesbeforewide-spreaduseisadopted.12益生菌與NEC

盡管目前還缺乏能體現(xiàn)prebiotics和postbiotics預防NEC臨床效果的研究，但兩者對于使用活的益生菌是一種可能的選擇或附加治療。13腸道微生態(tài)改變與NEC

腸道微生物叢與宿主呈共生關系而正常存在。但在新生兒，特別是早產(chǎn)兒，這種關系還有待建立。許多細菌與NEC有關，但還未能發(fā)現(xiàn)可滿足Koch假說的，因為它們通常也能在非NEC患者發(fā)現(xiàn)。病毒也涉及到NEC的發(fā)病中，有報道NEC患者的糞便標本和切除的腸段中存在冠狀病毒，但它們在NEC的因果關系中的作用尚未得到證實。14Nonculturetechniquesofintestinalmicrobiotaidentification16srRNAsequencingV3/V4andV4/V5regionsShotgunapproach:Illumina(Illumina,Inc,SanDiego,CA,USA)or454Titanium(454LifeSciencesCorporation,Branford,CT,USA)forlongersequencereadsFingerprinting:DGGE/TGGE:separatesindividualrRNAgenesandprovidesafingerprintofthecomplexityoftheintestinalmicrobiotaT-RFLP:rapidcomparativeanalysisandverysensitiveFISH:bestforenumerationofspeciesintheintestinaltractPhyloChip(AffymetrixCorporation,LawrenceBerkeleyLab(LBNL),SanFrancisco,CA,USA):DNAmicroarrayformultiplebacterialidentification15StudiesoffunctionalexpressionoftheintestinalmicrobiomeMetagenomics(profilingintestinalmicrobiota,DNA):comparisonwithknownfunctionalexpressionofsimilarsequencesMetabolomics:metabolicprofiles(metabolites)associatedwithmicrobiotaMetaproteomics:catalyticpotentialofmicrobiota(proteins)Metatranscriptomics:microbiotaresponsestoenvironmentalchanges(RNA)16腸道微生態(tài)改變與NEC

腸道微生態(tài)的改變可能使早產(chǎn)兒易于發(fā)生NEC。17腸道微生態(tài)改變與NEC

腸道微生態(tài)的組成與豐度取決于許多因素，如分娩方式、喂養(yǎng)方法和抗生素使用等。對于醫(yī)生來說，有許多機會提供干預，可能改善新生兒腸道的適當定植。

18腸道微生態(tài)改變與NEC腸道微生物叢細菌移位及NEC的其他危險因素Bacterialtranslocation不僅僅限于腸道細菌的侵襲，也包括損傷腸道上皮、進入循環(huán)導致全身炎癥反應的細菌毒素或抗原。細菌移位繼發(fā)于異常的腸道定植。Histamine2(H2)阻滯劑可增加敗血癥和腦膜炎風險。似乎增加胃液pH值可使早產(chǎn)兒易于細菌移位和感染。Guillet：使用H2阻滯劑的極低出生體重兒更可能發(fā)生NEC。CarrionandEgan：維持胃液pH值＜3.0，NEC發(fā)生率下降；更高的胃腸道細菌菌落數(shù)與胃液pH值＞4.0密切相關。19腸道微生態(tài)改變與NEC

基于培養(yǎng)的技術(shù)非常有限。但是，用來研究先前性質(zhì)未明的微生物的新的分子技術(shù)的發(fā)展已加深了我們對可能易于發(fā)生NEC的微生物環(huán)境的認識。

20足月兒NEC

在足月兒，NEC不是主要（原發(fā)）診斷，它通常發(fā)生在因其他一些疾病而入住NICU的新生兒。In2007LambertDKetalreportedon52termneonateswithNECfromtheIntermountainHealthcarehospitals.ThiswasthelargestcasesseriesofNECinterminfants.LambertDK,ChristensenRD,HenryE,etal.Necrotizingenterocolitisintermneonates:datafromamultihospitalhealth-caresystem.JPerinatol,2007,27(7):437-44321足月兒NEC預示足月兒NEC的特征包括腸系膜灌注減少，例如發(fā)生在紅細胞增多癥、先心病或敗血癥時。WhentermneonatesareadmittedtotheNICUwithconditionslikelyresultinginreducedmesentericperfusion,careshouldbetakennottooverfeedthemusingcow’smilk-basedformulas.

22足月兒NEC近年來觀察到，足月兒NEC發(fā)生在母親類鴉片麻醉劑戒斷的新生兒。AsignificantincreaseintermNECassociatedwithnarcoticwithdrawalwhileasignificantreductioninNECamongthosewithanadmittingdiagnosisofshockandsepsis.ThesubgroupwithnarcoticwithdrawalhadNECdiagnosedonanaverageofday8.7.23足月兒NEC足月兒NEC通常發(fā)生在有潛在的胃腸病理、接受配方乳喂養(yǎng)、且喂養(yǎng)量較同齡母乳喂養(yǎng)兒明顯增多的新生兒。24CommonfeaturesoftermneonatesinwhomNECdevelopsFeatureExample1AdmittedtoanNICUforsomereasonotherthanNEC(NECdevelopsasacomplicationduringtheNICUtreatmentcourse)Suspectedsepsis,congenitalheartdisease,polycythemia2Theunderlyingmedicalprobleminvolvescompromisedgastrointestinalperfusionor