常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理

常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理上海市胸科醫(yī)院麻醉科徐美英心臟疾病發(fā)病譜改變與高齡、吸煙、糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化相關(guān)的冠心病和血管疾病的發(fā)病率↑↑而與環(huán)境、營養(yǎng)等因素相關(guān)的風(fēng)濕性瓣膜疾病、結(jié)核性心包疾病的發(fā)病率↓↓計劃生育、優(yōu)生優(yōu)育提高了整體人口基本素質(zhì)，但是因環(huán)境污染、病毒感染、遺傳等因素造成甚至不明原因所致先天性心臟病↓=↑目前臨床上主要心臟手術(shù)先天性心臟病矯治術(shù)（簡單、復(fù)雜并存，手術(shù)為主，介入治療增加）瓣膜置換術(shù)（仍為目前主要的成人心臟手術(shù)，死亡率已明顯下降）冠狀動脈搭橋術(shù)（手術(shù)數(shù)在增長，CPB下或OPCAB搭橋術(shù)已逐年成熟）心臟手術(shù)患者的麻醉管理麻醉醫(yī)師應(yīng)了解其心臟基礎(chǔ)疾病所致的血流動力學(xué)改變的特點(diǎn)及心臟疾病所致其它臟器的功能改變根據(jù)我們已掌握及不斷更新的藥理學(xué)基礎(chǔ)知識，選擇適宜于不同心臟疾病患者的麻醉方法與其它治療藥物（需要經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的結(jié)合）在適宜的儀器監(jiān)測下，通過麻醉醫(yī)師綜合判斷與隨機(jī)應(yīng)變的能力及時予以調(diào)整，保障機(jī)體接近于生理狀態(tài)心臟手術(shù)麻醉中經(jīng)常面臨的問題

心功能儲備能力下降（尤其是病程晚期就診和手術(shù)的患者）各種心臟疾患所引起的血流動力學(xué)障礙和危險各不相同手術(shù)切口、心臟表面及附近操作對血流動力學(xué)的干擾大因手術(shù)操作所致的出血量大術(shù)前治療藥物與麻醉藥藥物之間存在協(xié)同等復(fù)雜關(guān)系心臟手術(shù)患者的危險性

主要與下列因素有關(guān)心血管疾病本身的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、受累臟器的功能狀態(tài)；患者的全身狀況；心血管疾病對全身特別是對循環(huán)、呼吸功能的影響；手術(shù)創(chuàng)傷大小手術(shù)者醫(yī)師和麻醉醫(yī)師及整體醫(yī)護(hù)水平醫(yī)院的條件設(shè)施麻醉前準(zhǔn)備總的要求改善病人心臟和功能和全身狀態(tài)治療和控制并發(fā)癥作好精神方面的準(zhǔn)備，減少或解除患者的焦慮和恐懼心理調(diào)整患者術(shù)前用藥注意心血管治療用藥與麻醉用藥之間的關(guān)系（1）洋地黃類藥物潛在的危險（2）β-受體阻滯藥和鈣通道拮抗藥（3）抗高血壓藥（4）利尿藥麻醉前用藥鎮(zhèn)靜藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥（注意避免呼吸抑制）抗膽堿能藥物（為避免不適術(shù)前免用，在麻醉后需要時應(yīng)用）針對心臟病患者的治療用藥要重視心理疏導(dǎo)與心理安慰?。?！心臟手術(shù)患者的麻醉管理麻醉藥的選擇1970年代至1980年代末，全世界均以麻醉性鎮(zhèn)痛藥作為心血管手術(shù)麻醉的主要用藥1990年代開始在追求高質(zhì)量的醫(yī)療效果同時要求降低醫(yī)療費(fèi)用，“快通道麻醉”引入心臟麻醉的領(lǐng)域事實(shí)上，所有能夠用于非心臟手術(shù)患者麻醉的藥物均能安全用于心臟手術(shù)患者的麻醉，其關(guān)鍵是兩點(diǎn)：⑴監(jiān)測；⑵麻醉醫(yī)師對心臟疾病病理生理、各種藥物藥理的基礎(chǔ)知識及對術(shù)中各項監(jiān)測指標(biāo)的正確認(rèn)識、判斷與處理心臟手術(shù)患者術(shù)中管理的目標(biāo)

要求全身麻醉后達(dá)到一種理想的麻醉狀態(tài)意識消失：確保術(shù)中無知曉、術(shù)后無回憶無痛抑制不良反射：使交感神經(jīng)抑制適度肌肉松弛：為手術(shù)提供良好的術(shù)野條件調(diào)控機(jī)體對傷害性刺激的反應(yīng)程度，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境于接近于生理狀態(tài)即所謂的生理調(diào)控圍術(shù)期要抓住的主要問題呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定才能保障臟器的氧氣與營養(yǎng)成分的供給，及排出CO2和代謝產(chǎn)物，才能維持生命（維持自身心臟、腦血供與代謝）才能保護(hù)其它臟器功能（腎臟、肝臟、胃腸、血液等等），可以有時間去處理既要發(fā)揮作用，又要保護(hù)其功能實(shí)施思路

理解循環(huán)系統(tǒng)的構(gòu)成及生理目標(biāo)理解呼吸系統(tǒng)的構(gòu)成及生理目標(biāo)循環(huán)系統(tǒng)組成：心臟、血管系統(tǒng)及血容量構(gòu)成的一密閉的管道系統(tǒng)。循環(huán)系統(tǒng)功能障礙應(yīng)從心臟、血管、血容量三方面尋找原因循環(huán)的最終目標(biāo)：組織灌注功能：完成體內(nèi)（組織細(xì)胞水平）的物質(zhì)運(yùn)輸，運(yùn)輸代謝原料（O2及營養(yǎng)物質(zhì)）和代謝產(chǎn)物（如CO2）循環(huán)功能的實(shí)現(xiàn)與呼吸功能密切相關(guān)循環(huán)系統(tǒng)心臟：是血液循環(huán)的動力裝置，故常稱為“泵”。心臟有次序的協(xié)調(diào)性收縮與舒張是實(shí)現(xiàn)心泵功能的必要條件血容量：是代謝的物質(zhì)基礎(chǔ)，量與質(zhì)（攜氧能力、水電酸堿平衡、滲透壓等）血管：血管的完整性及正常的血管舒縮功能和相適宜的血容量，才能使循環(huán)血量與血管系統(tǒng)的容積相適應(yīng)，使血管系統(tǒng)足夠充盈。血管過度收縮→相對血容量增多，血管過度擴(kuò)張→相對血容量減少呼吸系統(tǒng)------

實(shí)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)主要功能的解剖基礎(chǔ)氣道：是溝通肺泡與外界的通道肺泡：是氣體與血液交換的主要場所胸廓：節(jié)律性呼吸運(yùn)動是肺的通氣動力呼吸功能障礙應(yīng)從此三方面尋找原因氣道梗阻O2CO2V/Qor動力胸壁的完整性彈性、肌力（營養(yǎng)等）？通氣過程換氣過程與循環(huán)功能密切相關(guān)呼吸系統(tǒng)的非呼吸功能過濾、防御、免疫、細(xì)胞保護(hù)分泌激素、排泄、調(diào)節(jié)酸堿平衡維持氣-血屏障通透性正常的功能：肺泡表面活性物質(zhì)，防止組織液積聚防止肺水腫血管活性藥物的合成與失活功能：協(xié)調(diào)氣道、血管平滑肌的緊張度

提供適宜的通氣/血流匹配比值儲血庫功能靜息狀況下調(diào)節(jié)止血功能麻醉處理中要注意保護(hù)肺的非呼吸功能心臟手術(shù)中常用的監(jiān)測項目及意義心電監(jiān)測血壓監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）必要時肺動脈嵌壓（PAWP）監(jiān)測心排血量（CO）尿量體溫（中心溫、外周溫及溫差）血?dú)夥治龀Ｒ娦呐K病的病理生理特點(diǎn)麻醉管理要點(diǎn)先天性心臟病矯治術(shù)的麻醉管理分類：根據(jù)先天性心臟病肺血多寡分為充血性先天性心血管畸形發(fā)紺型先天性血管畸形充血性先天性

心血管畸形左→右分流：如ASD、VSD、PDA肺靜脈充血或體循環(huán)血流受阻：二尖瓣狹窄、主動脈縮窄和主動脈瓣狹窄肺血流量不足：病變阻礙體靜脈血流向肺血管床致血流不足，如法樂氏四聯(lián)癥、肺動脈瓣狹窄體靜脈血和肺靜脈在心腔內(nèi)摻雜后進(jìn)入主動脈，如完全性肺靜脈異位引流、完全性房室通道、單心室、大動脈共干等體靜脈血不經(jīng)肺循環(huán)直接入主動脈如大動脈轉(zhuǎn)位發(fā)紺型先天性心血管畸形麻醉處理原則先天性疾病多為小兒患者，應(yīng)遵循小兒麻醉的特點(diǎn)，尤其是維持適宜的心率，避免心動過緩(CO=SV×HR)對發(fā)紺型先天性心血管畸形患者防止漏斗部痙攣加重缺氧循環(huán)方面：合理應(yīng)用麻醉藥物與心血管活性藥物，避免體循環(huán)壓力下降、肺循環(huán)壓力增高呼吸方面：根據(jù)疾病類型及個體調(diào)整通氣參數(shù)，維持血?dú)庹＃苊鈿獾缐毫^高對體、肺循環(huán)的不利發(fā)紺型先心病患者的特殊點(diǎn)矯治前盡可能減少右向左分流，矯治后盡可能擴(kuò)張肺血管，適當(dāng)增加通氣量，以使矯治前肺血較少的肺能夠容納肺血而不發(fā)生過度肺充血甚至肺水腫矯治后肺血增多使得左心回心血量增多，應(yīng)適當(dāng)增加左心室功能，尤其是對左心室發(fā)育不良者風(fēng)濕性瓣膜病瓣膜置換術(shù)的麻醉管理根據(jù)各瓣膜病變所致的不同的血流動力學(xué)改變應(yīng)用麻醉藥物和血管活性藥物作相應(yīng)處理，以維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定和保護(hù)臟器功能二尖瓣狹窄（MS）

的病理生理及麻醉管理要點(diǎn)病理生理特點(diǎn)：MS→左室充盈受限→SV↓（CO=SV×HR）→HR↑→心室充盈↓→左室萎縮→左室功能↓→左心衰MS→左房壓↑（容易形成血栓）→肺淤血→肺動脈高壓→右心衰竭風(fēng)濕性心臟病為全心炎，常合并一定程度的心肌損害，容易發(fā)生心衰、心律失常

麻醉管理要點(diǎn)避免HR↑，適當(dāng)控制液體，防止左房壓進(jìn)一步升高形成肺水腫注意防止左房血栓脫落注意保護(hù)心功能，防治心律失常二尖瓣關(guān)閉不全（MR）

的病理生理及麻醉管理要點(diǎn)病理生理特點(diǎn)：①HR↓→返流量↑②返流量↑→CO↓③末梢血管阻力增加可使CO進(jìn)一步減少麻醉管理上的要點(diǎn)：①避免心動過緩②降低末梢血管阻力③適當(dāng)補(bǔ)充血容量④重癥患者積極IABP主動脈瓣狹窄（AS）

的病理生理及麻醉管理要點(diǎn)病理生理特點(diǎn)：①HR↑→心臟負(fù)荷↑→SV↓②伴左室肥大時，容易有心內(nèi)膜下心肌供血不全，心肌收縮力下降麻醉管理上的要點(diǎn)：①避免心動過速，維持正常心率②避免末梢血管擴(kuò)張，低血壓時可用單純α-受體興奮藥維持血壓，以保證心肌供血，防止心肌缺血主動脈瓣關(guān)閉不全（AR）

的病理生理及麻醉管理要點(diǎn)病理生理特點(diǎn)：①主動脈關(guān)閉不全→舒張壓↓→冠狀動脈供血不全②HR↓→返流↑③末梢血管阻力增大→返流↑麻醉管理上的要點(diǎn)：①避免舒張壓過低維持冠狀動脈供血②維持稍稍增快的HR，減少返流③末梢血管阻力既要防止阻力增大，又要防止過低使DBP下降④維持有效循環(huán)血量聯(lián)合瓣膜病變

臨床病例常常既有瓣膜狹窄又有關(guān)閉不全，這時應(yīng)以哪種病變?yōu)橹鱽頉Q定處理原則，尤其是肌松藥和血管活性藥物的使用應(yīng)根據(jù)患者對藥物的血流動力學(xué)反應(yīng)來隨時調(diào)節(jié)用藥的種類及劑量尋找出心率與血壓、血管阻力之間的最佳匹配，以維持最佳的血流動力學(xué)狀態(tài)冠心病冠狀動脈搭橋術(shù)的麻醉管理麻醉管理的原則氧供（↑）：血管內(nèi)徑（擴(kuò)張）舒張壓↑-室壁壓↓血紅蛋白↑維持氧需（↓）心肌耗氧量（收縮力↓、HR↓)室壁張力↓心肌O2供O2需搭橋術(shù)中監(jiān)測應(yīng)注意的事項ECG：必須動態(tài)觀察ST-T改變，但需注意心臟位置改變后心向量的變化血流動力學(xué)監(jiān)測：BP、CVP、PAP、PAWP、CO（動態(tài)觀察CCO更有價值）、SVR、PVR心肌氧耗監(jiān)測：RPP=HR×ABG宜<12000，MAP/HR宜>1經(jīng)食管超聲心動圖：可觀察心室壁運(yùn)動更早發(fā)現(xiàn)心肌缺血，在翻動心臟時可觀察到瓣環(huán)位置改變、瓣膜返流，可作為血容量監(jiān)測的指標(biāo)，還可發(fā)現(xiàn)心臟內(nèi)氣栓、血栓等異常情況麻醉注意事項目的保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，避免過度應(yīng)激（避免過淺）或過度抑制麻醉方法：全身麻醉有限使用G+E復(fù)合硬膜外麻醉有利有弊利點(diǎn)：T段硬膜外阻滯改善冠狀動脈血流，減慢心率，便于術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于改善氧供需平衡弊點(diǎn)：增加術(shù)中血壓波動，潛在硬膜外腔出血的危險術(shù)中注意點(diǎn)麻醉誘導(dǎo)、鋸胸骨避免淺麻醉；麻醉誘導(dǎo)后、心包切開后防治低血壓、心律失常；避免過度通氣所致冠狀動脈痙攣及低血鉀非CPB心臟跳動下CABG（OPCAB）：避免CPB對機(jī)體的不利，其優(yōu)點(diǎn)有：縮