全身麻醉操作規(guī)范

全身麻醉操作規(guī)范第一節(jié)麻醉前準(zhǔn)備一、麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥

1、術(shù)前訪視，掌握病情和體檢，審查化驗(yàn)等輔助檢查結(jié)果，進(jìn)行ASA分級(jí)，對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，預(yù)測(cè)麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)程度。

2、麻醉前禁食、禁飲6～8h，急癥飽胃者應(yīng)選擇清醒氣管插管。

3、介紹麻醉方案及安全措施，消除病人顧慮，取得合作。

4、麻醉前談話和簽字：為完善管理措施，必須實(shí)行麻醉前談話，詳細(xì)解釋麻醉經(jīng)過(guò)及其可能的意外和并發(fā)癥，取得病人理解和諒解后在麻醉同意書(shū)上簽字。談話由責(zé)任麻醉醫(yī)師施行，也一并簽字。

5、麻醉前用藥：苯巴比妥鈉2mg/kg、東莨菪鹼0.006mg/kg或阿托品0.01mg/kg，劇痛病人術(shù)前可給哌替啶1mg/kg,心血管手術(shù)病人術(shù)前給嗎啡0.2mg/kg，均在術(shù)前30min肌注。麻醉前用藥應(yīng)根據(jù)病人具體情況作適當(dāng)增減：①病情差、年老、體弱、休克、甲狀腺功能低下、惡液質(zhì)者應(yīng)減量；②年輕、體壯、激動(dòng)、甲亢病人，應(yīng)酌情增加劑量；③呼吸功能欠佳，顱內(nèi)壓增高等禁用麻醉性鎮(zhèn)痛藥：④小兒全麻前，抗膽堿藥劑量應(yīng)稍大；⑤心動(dòng)過(guò)速、甲亢、高熱、暑天，不用阿托品，以用東莨菪堿為宜。

6、麻醉用具和藥品的準(zhǔn)備：麻醉機(jī)、插管用具、吸引器、麻醉藥和搶救用藥等。

二、全麻監(jiān)測(cè)

1、基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：無(wú)創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度等。

2、特殊病人，應(yīng)具備直接動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、血糖和血?dú)夥治鲅?，有條件的醫(yī)院應(yīng)做有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)。

3、全麻監(jiān)測(cè)還應(yīng)包括：尿量、呼吸、體溫、肌松監(jiān)測(cè)，有條件可進(jìn)行吸入氧濃度、呼吸末CO2和麻醉氣體濃度監(jiān)測(cè)。

三、全麻設(shè)備

必須具備性能良好的麻醉機(jī)(按照檢查程序認(rèn)真進(jìn)行性能檢查)，全套插管用具和吸痰吸引設(shè)備。有條件醫(yī)院應(yīng)配置有可靠的呼吸機(jī)和呼吸參數(shù)監(jiān)測(cè)的麻醉機(jī)。還應(yīng)配置可靠的吸入麻醉藥揮發(fā)罐和供氧報(bào)警裝置。第二節(jié)麻醉方法與選擇一、全麻分類(lèi)和全麻藥物

全身麻醉按麻醉藥作用方式，可分為吸入麻醉、靜脈麻醉、肌肉注射全麻等。臨床上全身麻醉多是幾種藥物的復(fù)合應(yīng)用，取長(zhǎng)補(bǔ)短、協(xié)同作用，以減少藥物用量，減輕副反應(yīng)，使麻醉更加安全、平穩(wěn)。按復(fù)合方式的不同分為：靜脈復(fù)合麻醉、靜吸復(fù)合麻醉。近年又發(fā)展了不同麻醉方法的復(fù)合，如復(fù)合后以全麻為主，也可歸于全身麻醉的范疇，如全麻復(fù)合硬膜外阻滯。吸入麻醉是全身麻醉的主要方法之一。常用的吸入麻醉藥有笑氣（N2O）、安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚。安氟醚應(yīng)用最廣，異氟醚不引起痙攣性腦電圖變化，也不增加顱內(nèi)壓，是顱腦手術(shù)較好的麻醉藥之一。七氟醚、地氟醚價(jià)格較高，且地氟醚揮發(fā)罐價(jià)格昂貴。靜脈全麻藥常用于吸入麻醉的誘導(dǎo)和全身靜脈、靜吸復(fù)合麻醉。目前常用的靜脈麻醉藥有：硫噴妥鈉、氯胺酮、咪唑安定、異丙酚、依托咪酯、羥丁酸鈉等。

二、麻醉方法

原則上應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院的條件和麻醉醫(yī)師所熟悉的方法，安全選擇藥物和方案，但也應(yīng)注意麻醉質(zhì)量和發(fā)展趨勢(shì)選擇藥物和方案（該標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范中所列的藥物劑量范圍僅供參考，具體用量應(yīng)根據(jù)病情而靈活應(yīng)用）。

1、基礎(chǔ)麻醉主要用于不合作的小兒，常用氯胺酮4～6mg／kg肌注，如果在基礎(chǔ)麻醉加局麻下完成短小手術(shù)，可與小劑量鎮(zhèn)靜劑如異丙嗪1mg／kg或氟哌啶0.05～0.1mg／kg復(fù)合肌注，也可復(fù)合安定0.2mg／kg肌注。如已開(kāi)放靜脈者，應(yīng)以靜脈用藥為首選。

2、靜脈麻醉本文特指不作氣管插管而進(jìn)行的靜脈麻醉或靜脈復(fù)合麻醉。

A、氯胺酮麻醉：可分為單純氯胺酮麻醉和氯胺酮復(fù)合麻醉。

(1)單純氯胺酮麻醉首次量為2mg／kg靜注，然后以0.1％氯胺酮溶液靜滴維持，依照麻醉深度調(diào)節(jié)靜滴速度(40～60滴／分)，滴速應(yīng)逐漸減慢。也可采用間斷追加，用量要減少，為首次量的1／2～2／3。

(2)氯胺酮復(fù)合麻醉，可克服其作用時(shí)間短暫的缺點(diǎn)，并使氯胺酮用量減少。常用組合方式有：以氯胺酮為基礎(chǔ)，輔以安定0.2mg／kg或哌替啶1mg／kg或羥丁酸鈉50mg／kg靜注。

B、咪唑安定靜脈麻醉：咪唑安定0.1mg／kg輔以芬太尼1～2ug／kg靜注。

4、在滿(mǎn)足全麻的基本要求前提下，優(yōu)化復(fù)合用藥，原則上應(yīng)盡量減少用藥種類(lèi)。

5、保持氣道通暢和氧供，維持正常的氧合和通氣。第三節(jié)全身麻醉管理1、呼吸管理應(yīng)用肌松藥后呼吸受到抑制，應(yīng)施行氣管插管給予控制呼吸或扶助呼吸。在不給予肌松藥的淺全麻狀態(tài)下，也應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，保持呼吸道通暢，給氧、防止缺氧和二氧化碳潴留。要注意所給麻醉藥物距手術(shù)結(jié)束的時(shí)間和芬太尼的二次循環(huán)問(wèn)題，防止拔管延遲或拔管后呼吸抑制的發(fā)生。一般術(shù)畢前30分鐘應(yīng)盡量減少全麻藥用量，可以改用速效麻醉藥如異丙酚和予以應(yīng)用吸入全麻藥如異氟醚、地氟醚等，以利術(shù)后呼吸恢復(fù)和蘇醒。

2、循環(huán)管理應(yīng)根據(jù)手術(shù)的類(lèi)型，開(kāi)放2～3條靜脈通路，以上肢靜脈為好.注意輸血補(bǔ)液和血管活性藥物的應(yīng)用,MAP和SAP下降幅度不低于基礎(chǔ)值的20%。

3、麻醉深淺的判定通常應(yīng)根據(jù)血壓、心率、呼吸體征等綜合判定。有條件時(shí)，可應(yīng)用腦電雙頻指數(shù)、肌松儀、呼出麻醉氣體等監(jiān)測(cè)。

4、術(shù)中監(jiān)測(cè)將各監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)綜合分析判斷病人安全性。第四節(jié)全麻意外與并發(fā)癥防治1、氣管插管的并發(fā)癥包括牙齒脫落，鼻咽出血，下頜關(guān)節(jié)脫位，插管引起的心血管并發(fā)癥，支氣管痙攣，喉頭水腫，導(dǎo)管扭曲堵塞，誤入支氣管內(nèi)引起缺氧和肺不張、肺部感染等。最嚴(yán)重的是誤插入食管內(nèi)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及喉頭痙攣引起的缺氧，甚至死亡。重在預(yù)防和及時(shí)處理：合理的麻醉深度，嚴(yán)禁暴力，防止反復(fù)多次插管，并充分給氧保持呼吸道通暢，選擇合適導(dǎo)管和固定正確的插管深度等。

2、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥包括返流、窒息、呼吸道梗阻、通氣量不足和肺部并發(fā)癥如肺炎、肺不張等。重在預(yù)防：飽食病人應(yīng)選擇清醒氣管插管，保持呼吸道通暢，及時(shí)解除呼吸道痙攣，足量通氣，預(yù)防呼吸道感染等。

3、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥包括低血壓、高血壓、心律失常，心肌缺血，最嚴(yán)重的是心跳驟停。應(yīng)注意麻醉深度，補(bǔ)充失血量，注意缺氧和二氧化碳潴留，糾正電解質(zhì)紊亂及低體溫等，如出現(xiàn)心臟驟停應(yīng)立即給予心肺復(fù)蘇。

4、蘇醒延遲可能由于缺氧、肝腎功能差或麻醉過(guò)深引過(guò)，如缺氧造成中樞損害，應(yīng)及時(shí)腦復(fù)蘇。

5、氣管插管失敗由于困難氣道(通氣困難、插管困難)所致，氣管插管前應(yīng)具備處理困難氣道方法和緊急氣道準(zhǔn)備。

6、術(shù)后呼吸抑制延長(zhǎng)一類(lèi)是中樞性呼吸抑制延長(zhǎng)，由全麻藥和麻醉鎮(zhèn)痛藥的中樞抑制所致；另一類(lèi)為外周性呼吸抑制延長(zhǎng)，主要因肌松藥過(guò)量或殘余作用所致。應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行呼吸管理，并針對(duì)不同原因處理。

7、術(shù)中知曉指病人在術(shù)后能回憶術(shù)中的部分情景，常因肌松作用下掩蓋麻醉過(guò)淺。必須重視全麻的深度，包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，有條件要加強(qiáng)麻醉深度的監(jiān)測(cè)第五節(jié)全麻后氣管拔管操作常規(guī)手術(shù)結(jié)束后拔除氣管或支氣管導(dǎo)管，操作雖較簡(jiǎn)單，但必須考慮拔管的時(shí)機(jī)、方法、程序，防止拔管后發(fā)生誤吸、喉痙攣和通氣不足等不良后果。具體要求如下：

1、拔管指征

1.1首先分析麻醉全程中使用的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥的情況，包括應(yīng)用次數(shù)、總量和距離術(shù)畢的時(shí)間。

1.2自主呼吸恢復(fù)，循環(huán)穩(wěn)定，潮氣量、每分通氣量、脈搏氧飽和度屬正常范圍，咳嗽反射、吞咽反射恢復(fù)正常，呼喚有反應(yīng)能睜眼，最好能完成指令性動(dòng)作再考慮拔管。有條件應(yīng)測(cè)血?dú)庾鲄⒖肌?/p>

2、拔管方法

2.1拔管前：先將氣管內(nèi)、口、鼻、咽喉部存留的分泌物吸引干凈，氣管內(nèi)吸引的時(shí)間一般每次不宜超過(guò)10秒鐘，否則可導(dǎo)致低氧，可按間歇吸引、輪換吸氧的方式進(jìn)行。

2.2一般拔管：應(yīng)先將吸引管前端略越出導(dǎo)管前端斜口，注意避免刺激病人嗆咳。放入后將吸引管與氣管導(dǎo)管一同徐徐拔出。也可在人工膨肺或令病人吸氣時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。

2．3拔管困難：在過(guò)淺麻醉下拔管，偶爾可發(fā)生因喉痙攣而將導(dǎo)管夾緊，不能順利拔管的情況。為避免造成嚴(yán)重的喉?yè)p傷，可先充分供氧，等待喉松弛后再拔管，必要時(shí)可給琥珀膽堿0.5mg/kg，過(guò)度通氣數(shù)次后拔管，然后立即用面罩控制呼吸，直到肌松作用消失。

2．4其它特殊情況：

2．4．1麻醉仍較深、咳嗽、吞咽反射尚未恢復(fù)，必須先設(shè)法減淺麻醉，估計(jì)藥物代謝時(shí)間已超過(guò)，可考慮用催醒藥或肌松拮抗藥，待諸反射恢復(fù)后再行拔管。

2.4.2飽食病人要謹(jǐn)防拔管后誤吸。必須等待病人完全清醒后,在采取側(cè)臥頭低體位下拔管。

2.4.3顏面、口腔、鼻腔手術(shù)后如存在張口困難或呼吸道腫脹者，也應(yīng)等待病人完全清醒后再慎重拔管。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大應(yīng)保留氣管導(dǎo)管。

2.4.4頸部手術(shù)，尤其是甲狀腺切除術(shù)有喉返神經(jīng)損傷或氣管萎陷可能者，拔管前宜先置入喉鏡(或?qū)б?，在明視下將導(dǎo)管慢慢退出聲門(mén)，一旦出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)立即重新插入導(dǎo)管。

3、拔管后監(jiān)測(cè)與處理

導(dǎo)管拔出后的一段時(shí)間內(nèi)。喉頭反射仍遲鈍，故應(yīng)繼續(xù)吸盡口咽腔內(nèi)的分泌物，并將頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止嘔吐誤吸。也可能出現(xiàn)短暫的喉痙攣，應(yīng)予吸氧，同時(shí)要密切觀察呼吸道是否通暢，皮膚，粘膜色澤是否紅潤(rùn)，通氣量是否足夠，脈搏氧飽和度是否正常，血壓，脈搏是否平穩(wěn)等,拔管后必須觀察10分鐘以上，并在麻醉單上記錄拔管后生命體征情況的各項(xiàng)數(shù)據(jù)。遇有異常