霧化吸入的應用

霧化吸入療法在呼吸內科的應用萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院呼吸內科沈湘波主要內容霧化吸入簡介呼吸內科常用霧化藥物糖皮質激素的霧化吸入在COPD中的應用霧化吸入需要注意的幾個問題總結一起追憶那些我們曾經做過的霧化一起懷念那些我們曾經做過的霧化慶大霉素+糜蛋白酶地塞米松生理鹽水沐舒坦茶堿類。。。。。。

慶大霉素霧化給藥，目前臨床不建議使用的原因：

一是慶大霉素霧化給藥并非常規(guī)方式，常規(guī)方式為靜脈滴注和肌肉注射。目前尚無霧化劑型，通常是用注射劑型替代，屬于經驗性用藥，缺乏規(guī)范，且用量難以把握，也就難以保證局部達到有效藥物濃度。

二是抗菌藥物的局部應用宜盡量避免。因為皮膚粘膜局部應用抗菌藥物很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反而容易引起過敏反應或導致局部耐藥性產生。

慶大霉素霧化給藥，目前臨床不建議使用的原因：

主要原因：慶大霉素由于其分子中含多個羥基和堿性基團，屬堿性、水溶性抗生素，在堿性環(huán)境中呈非解離狀態(tài)，作用效果好。而膿痰的酸性和厭氧環(huán)境常影響氨基糖苷類的抗菌活性，故此類藥物用于霧化吸入有一定局限性。動物試驗表明，慶大霉素既會對氣道黏膜產生刺激作用，從而引發(fā)炎性反應，氣道內炎癥細胞及介質聚集，繼發(fā)性自由基損害等；又會對氣道黏膜產生毒性，使氣管黏膜上皮表面黏液纖毛清除功能受損。

鹽酸氨溴索可調節(jié)呼吸道上皮漿液與黏液的分泌；刺激肺泡Ⅱ型上皮細胞合成與分泌肺泡表面活性物質，維持肺泡的穩(wěn)定；增加呼吸道上皮纖毛的擺動，使痰液易于咳出。其溶液濃度為15mg/ml。成人每次2～4ml，每日2～3次霧化吸入。目前國內尚無無霧化劑型。

α-糜蛋白酶雖能降低痰液黏稠度，使痰液稀釋易排出，但長期霧化吸入會導致氣道上皮鱗狀化生，并偶可致過敏反應，目前已很少應用。在COPD中療效不顯著，為被推薦應用，2011GOLD?？赡茏叩酶h的霧化可必特/博尼康尼/萬托林普米克令舒速尿硝普鈉霧化治療肺心病血凝酶胰島素抗菌藥物。。。。。。治療肺源性心臟病右心衰竭臨床觀察

用硝普鈉（SNP）霧化吸入輔助治療肺心病右心衰竭，有助于早期迅速緩解癥狀，而對支氣管炎的感染過程無影響。霧化吸入過程中，肱動脈血壓無明顯變化，說明SNP霧化吸入只在肺動脈局部發(fā)揮擴血管作用，而對體循環(huán)壓無影響。

速尿霧化吸入用于COPD急性加重期

用法：速尿20mg+生理鹽水3ml氧氣霧化BidCOPD急性加重期多為感染誘發(fā)，由于呼吸道炎性分泌物刺激和氣道的高反應，使得呼吸道梗阻，分泌物粘稠而引流不暢，呼吸困難難以改善，氣道霧化吸入速尿，藥物顆粒直接作用于支氣管和肺泡粘膜，能舒張支氣管和增加纖毛運動，激活肺泡壁上的脂蛋白酶，增加吞噬細胞的功能，利于痰液的稀釋和炎癥的吸收；明顯改善血液粘稠度，降低肺血管阻力，降低肺動脈壓。全身副作用小，治療方便安全。

治療咯血

咯血是內科常見的急癥,目前治療咯血的藥物不少，但有些副作用明顯，有些作用效果有限；

霧化吸入具有操作簡單，安全可靠，療效快，凝血酶霧化吸入可隨患者的吸氣被吸到終未支氣管及泡，使受損的毛細血管凝血而起到止血作用，但注意可能出現(xiàn)支氣管痙攣?？股?、噴他脒用于治療肺孢子蟲肺炎（PCP）2、利巴韋林主要針對呼吸道合胞病毒的嚴重感染（仍有爭議）3、妥布霉素是被批準可用于慢性呼吸道銅綠假單胞菌感染的囊性纖維化患者，其目標是治療或預防銅綠假單胞菌早期定植，維持目前肺功能狀態(tài)及減少急性加重發(fā)作次數(shù)4、多粘菌素

5、抗真菌藥物研究證明兩性霉素B霧化吸入可預防及治療移植患者氣道真菌感染，具有局部濃度高、針對性強及全身副作用小等優(yōu)點，但未得到美國國家食品藥品監(jiān)督局FDA批準作為霧化使用，仍以靜脈口服為主治療低鉀血癥治療糖尿?。ㄑ芯糠秶└邷仂F化治療肺癌（研究范圍）

一、霧化吸入療法原理及特點霧化吸入療法是利用氣體射流原理，將水滴撞擊的微小霧滴懸浮于氣體中，形成氣霧劑而輸入呼吸道，進行呼吸道濕化或藥物吸入的治療方法，作為全身治療的輔助和補充。霧粒直徑μm霧粒在氣道內的沉積部位>100不能進入氣道>15口腔15～10口咽部10～5上氣道5～2傳導氣道2～1肺泡<1不能沉積被呼出藥物直達靶器官起效迅速局部藥物濃度高所用藥物劑量小全身副作用小霧化吸入治療優(yōu)勢吸入療法的影響因素氣溶膠顆粒

：微粒直徑是影響沉積和分布的主要因素。呼吸因素：慢而深的呼吸，有利于氣溶膠微粒在下氣道和肺泡沉降。氣溶膠發(fā)生裝置：不同的發(fā)生裝置產生的微粒大小不同，進入氣道的流速和形式也異，直接影響吸入治療的效果霧化吸入器種類及吸入的方法MDI(氣霧劑)MDI+儲霧罐DPI(干粉劑)：都保Turbuhaler、碟劑Diskhaler以及吸樂Handhaler。Nebulizer(霧化器)：超聲霧化器、氣動霧化器等1.定量吸入器（Metereddoseinhalers,MDI）利用操作過程中液化氣體在突然減壓瞬間急劇氧化而將藥物切割成微粒并分散在空氣中，由患者吸入呼吸道和肺內的一種方法。具有外形輕巧、高度便攜、使用方便等優(yōu)點助推劑是氟里昂?，F(xiàn)在是新型環(huán)保材料。代表：萬托林氣霧劑，愛全樂氣霧劑，必可酮氣霧劑MDI所產生的氣溶膠通常是非均相分散的，氣溶膠微粒中位數(shù)（AMMD）直徑為3～6um，隨著溫度的升高和蒸發(fā)，在距噴口10cm處，AMMD1.4～4.3um。影響氣溶膠特點的其他因素有藥物組成的濃度，濃度增加時產生的氣溶膠微?？赡茉龃?，活瓣桿和驅動器開口的設計也對產生的氣溶膠有影響。MDI產生的氣溶膠在理想吸入后只有10%的藥液能達到肺臟，50%的藥物因慣性沖撞停留在口腔，然后被咽下，最終90%的藥物均被吞咽入胃。MDI的優(yōu)點和不足使用快捷，攜帶方便輸出劑量與標示量一致儲存方便，不怕潮濕多劑量裝置價格便宜吸入技巧要求高，病人不易掌握

需要拋射劑，易引起病人嗆咳

口咽部沉積量高，局部及全身副作用大受極端溫度影響大優(yōu)點不足MDI加儲霧罐的優(yōu)點和不足Jackson,1995:Bisgaard,1997使用較pMDI方便

無嚴格的協(xié)調性要求

無嚴格吸氣流速要求

減少口咽部沉積量增加吸入肺內藥量

可用于幾乎所有病人體積較pMDI大,攜帶不方便

仍需要拋射劑

塑料儲霧罐由于靜電作用可使吸入量受到影響使用金屬儲霧罐可增加吸入量

優(yōu)點不足2.干粉吸入器(Drypowerinhalers,DPI)

患者的吸氣是干粉吸入器的驅動力，需較高的吸氣流量干粉吸入器不需要助推劑藥粉微粒大小理想，直徑<5um

目前應用較多的有兩種多劑量DPI：

準納器和都保單劑量吸入器應用較少，使用和攜帶不如MDI方便，常用的有噻托溴胺干粉吸入器藥物通常盛于膠囊內另外放置，需要吸入時將內盛干粉的膠囊裝入吸器，讓吸器的針刺破膠囊，患者在接嘴處深吸氣而帶動內部的螺旋槳葉片攪拌干粉將藥物吸入大約5～6%的藥物被吸入肺內思力華?SPRIVA?10粒膠囊HandiHaler18ug噻托溴銨吸樂?

HandiHaler?準納器

的優(yōu)點與不足低吸氣阻力，吸氣力量小的老人、孩子都可使用每個劑量都預先設置好，不會導致使用前定量時產生錯誤不同吸氣流速下輸出劑量穩(wěn)定性好每一劑量鋁箔塑封包裝,

防潮性能好有準確計數(shù)裝置吸氣流速仍有依賴性，不適合<4歲兒童及嚴重哮喘發(fā)作

最大肺沉積率低于都保

優(yōu)點不足

都保

的優(yōu)點和不足與pMDI相似的優(yōu)點

吸氣啟動，病人協(xié)調性要求低

肺沉積率較高

使用較pMDI方便不需要拋射劑

吸氣流速依賴性，不適合<6歲兒童及嚴重哮喘發(fā)作

劑量定量時容易不準確

病人吸后無感覺

無準確計數(shù)裝置優(yōu)點不足準納器與都保的比較特性準納器都保準納器利益藥物存儲多劑量型存儲劑量型使用前定量時精確，密封包裝防潮性好計數(shù)窗有無使患者清楚了解吸入次數(shù)和剩余藥量味道有無病人吸后有感覺，增加信心和依從性吸氣流速內在吸氣阻力低高適用于吸氣力差的老年，兒童患者使用，尤其4歲以上患者最低吸氣流速低高輸出的準確性和連貫性穩(wěn)定一致差確保藥物穩(wěn)定療效3霧化器包括各種超聲波霧化器和噴射式霧化器。（1）超聲波霧化器是應用超聲波聲能，藥液變成細微的氣霧，由呼吸道吸入，達到治療目的，其特點是霧量大小可以調節(jié)，霧滴小而均勻（直徑在3.7～10.5μm)。多沉積在鼻咽腔，且可能使藥物結構發(fā)生破壞，在工作中產熱而易使藥業(yè)蒸發(fā)，造成藥液濃縮，影響臨床療效近年來在下氣道的吸入治療中應用逐漸減少（2）噴射式霧化器即氧氣霧化吸入法，是利用壓縮空氣、高速氧氣氣流，使藥液形成霧狀，再由呼吸道吸入，并且氧氣又可解決缺氧問題，達到治療的目的霧化液>4ml，理想的噴射產生的氣霧微粒AMMD應在2～4um，設置壓縮空氣或氧氣的驅動流速6-8L/min噴射式霧化和超聲波霧化的比較

噴射式霧化器霧化容積小(2ml)

用藥量少，濃度高顆粒大小選擇性強可同時霧化幾種藥物病人耐受性好可徹底洗滌和消毒機器壽命長超聲波霧化器霧化容積大(>20ml)用藥量大，濃度低顆粒大小無選擇性不能霧化某些藥物（如大分子化合物和類固醇類藥物）病人耐受性差不能徹底洗滌和消毒機器壽命短如何選擇吸入裝置癥狀較輕的患者選擇MDI，吸藥動作不規(guī)范者可加用貯霧器或改用DPI<10歲的患兒可選用MDI＋儲霧罐使用，<3歲的患兒可用帶面罩的輔助裝置≥4歲可試用準納器哮喘重度加重的患者及不能配合的小兒可采用霧化吸入治療重癥患者用射流霧化器，痰液干結者可用超聲霧化器二、呼吸科霧化吸入治療常用藥物（一）支氣管擴張劑1、β2受體激動劑

機制:激活腺苷酸環(huán)化酶，細胞內cAMP↑，舒張支氣管。是緩解支氣管痙攣的首選藥物，對于炎癥無作用，不易長期單獨使用。不良反應：骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等。常用：選擇性β2受體激動劑，如：沙丁胺醇、特布他林。短效（維持4-6小時）：沙丁胺醇、特布他林吸入后5分鐘即可起效，15分鐘可達高峰，藥效可維持4～6小時。其主要用于重癥支氣管哮喘發(fā)作以及COPD有明顯支氣管痙攣的病人。由于此類藥物對心臟和骨骼肌的β受體也有部分激動作用，所以部分病人吸入后會出現(xiàn)心悸和骨骼肌震顫。有器質性心臟病、高血壓、甲亢的病人應慎用此類藥物。

2、抗膽堿能藥物機制:降低迷走神經興奮作用常用藥物為異丙托溴胺，水溶液濃度為0.025%。成人每次2ml，兒童每次0.4～1ml，加入等量生理鹽水霧化吸入，也可直接原液吸入，每日2～3次。吸入劑量的10%～30%沉積在肺內，胃腸道黏膜吸收量少，對呼吸道平滑肌具有較高的選擇性。吸入后10～30分鐘起效，1～2小時作用達高峰，1次吸入后作用可維持6～8小時。其主要用于COPD急性發(fā)作以及支氣管哮喘急性發(fā)作時的治療。

（二）糖皮質激素

機制：①激活腺苷酸環(huán)化酶，抑制磷酸二酯酶，細胞內cAMP↑，支氣管舒張。②抑制炎癥介質生成。③抑制炎癥細胞的遷移和活化。④增強平滑肌β2受體的反應性，等等吸入型糖皮質激素是長期治療持續(xù)性哮喘的首選藥物

目前可供吸入的激素有氟替卡松、布地奈德、二丙酸倍氯米松霧化吸入布地奈得起效迅速，10～30分鐘即可發(fā)揮氣道抗炎作用，如果與抗膽堿能藥物及（或）β2受體激動劑聯(lián)合霧化吸入，治療效果更佳。

理想的吸入性糖皮質激素在藥效學上應有高的糖皮質激素受體親和力高的局部抗炎活性和高的糖皮質激素受體特異性；而在藥代動力學上應為口服生物利用度低、能增加肺組織的攝取和儲存、具肺/全身之比高；全身吸收后可被肝臟首過代謝失活，全身清除迅速，并對下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）抑制作用小的特點。脂溶性高的糖皮質激素，易透過細胞膜，能較多的具備上述理想的條件。

地塞米松制劑分兩種：醋酸地塞米松片和地塞米松磷酸鈉注射液，以前常用的地塞米松磷酸鈉注射液是水溶性；其分子較大，多沉積在大氣道，肺內沉積率低，局部抗炎作用弱而布地奈德起效時間快，絕大部分經肝臟滅活，全身反應小。建議用布地奈德霧化布地奈德吸入混懸劑是FDA批準用于5歲以下兒童的唯一ICS藥物6個月以上GOLD指南

AECOPD中糖皮質激素作用改善肺功能(FEV1)和動脈血氧不足(PaO2)(證據(jù)A)可降低早期復發(fā)風險，改善肺功能并縮短住院時間建議口服潑尼松治療30-40mg/d,使用10-14d(由7-10d,改為10-14d)

GOLD2006指出1：

一項大規(guī)模臨床研究表明2，對于非酸中毒的COPD急性加重，霧化吸入布地奈德可以替代口服糖皮質激素治療

。1.GOLDReport2006.p64.2.MaltaisF,etal.AmJRespirCritCareMed.2002;165:698-703.霧化吸入激素在COPD急性加重中的療效吸入療法最適宜的霧粒大?。?

m

絕大多數(shù)被截留在口咽部，最終經吞咽進入體＜0.5

m雖能達到下呼吸道，潮氣呼吸時，90%藥物微粒又可隨呼氣排出體外霧粒大小 直徑1-5

m最為適宜布地奈德二丙酸倍氯米松10

m10

m1.Sbirlea-