無張力腹股溝疝修補補片的選擇

無張力腹股溝疝修補補片的選擇

0配片治療股過腹外手術的必要性腹部癲癇是最常見的癲癇疾病類型，占腹部癲癇疾病的90%以上。這是臨床上常見的疾病，其形成受到多種因素的影響。腹股溝疝最為有效的治療方式是手術行疝修補,其中開放式腹股溝疝修補方式分為傳統(tǒng)腹股溝疝修補和無張力疝修補術兩種。傳統(tǒng)腹股溝疝修補主要依靠拉攏正常情況下不相鄰的組織來修補解剖薄弱區(qū),手術產(chǎn)生的張力極大,造成局部組織缺血和縫線斷裂,這使原本還較堅固的組織變得薄弱甚至撕裂,并且不同組織之間的相容性較差,不易愈合,不能達到堅固牢靠的治療效果,這就不可避免地造成了部分疝治療失敗、復發(fā),其術后復發(fā)率可達10%以上,而且這些因素也易導致疝修補后的各種不良反應,如疼痛、感染、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展和對腹股溝區(qū)解剖的深入認識,自20世紀80年代以來,利用生物補片進行無張力疝修補技術開始廣泛應用于臨床,其在中國的廣泛推廣也已有10多年的歷史,是疝外科學劃時代的進步。無張力疝修補利用生物補片在不破壞正常解剖結構和無張力的情況下進行修補,對腹股溝的整體薄弱區(qū)域進行修復,手術操作簡便易行,創(chuàng)傷小,術后并發(fā)癥發(fā)生率低,患者在術后較短時間就能恢復正?；顒?減少了治療時間,加快了康復速度。因此應用補片行無張力疝修補以術后疼痛及不適感輕、并發(fā)癥少、復發(fā)率低、術后恢復快、康復時間短、能早期進行日?；顒拥葍?yōu)點,彌補了傳統(tǒng)有張力疝修補的不足,逐漸被廣大疝外科醫(yī)生和患者所接受,漸漸成為腹股溝疝修補的首選方式,目前已成為腹股溝疝修補的主流術式。但生物補片植入也導致了一些新的問題,盡管隨著隨著組織學、材料學、生物工程學的迅猛發(fā)展,材料的組織相容性越來越好,但植入材料作為人體異物,必然會引起局部異物反應,可能會導致血腫、感染、慢性炎癥反應、疼痛、腹壁順應性降低等不良反應,并且也可導致腹股溝疝復發(fā)。目前雖然疝修補材料在各級醫(yī)院已得到廣泛應用,但僅有少數(shù)大的醫(yī)療中心逐步做到了規(guī)范化選擇,所以導致目前很多患者術后并發(fā)癥、復發(fā)率仍居高不下。隨著腹外疝手術的逐步規(guī)范化,以及隨機病例對照研究的深入,有必要進一步完善疝修補材料的規(guī)范化選擇方案,使疝修補材料在臨床應用中得到更廣泛而合理的應用,因此如何更好地選擇組織生物相容性好、術后不良反應少、復發(fā)率低的補片是當代疝外科醫(yī)生探討的一個新問題。目前中國開放式無張力疝修補應用的補片主要有兩種:PHS補片和聚丙烯充填式網(wǎng)塞補片。本試驗回顧性分析2010年1月至2011年1月在遼寧省人民醫(yī)院普外一科行無張力腹股溝疝修補治療的150例腹股溝疝患者的臨床資料,其中應用PHS補片行無張力疝修補的患者為81例,應用聚丙烯充填式網(wǎng)塞補片行無張力腹股溝疝修補的患者為69例,將兩組患者的術后情況進行對比分析,旨在比較PHS補片和聚丙烯充填式網(wǎng)塞補片的術后療效。1手術修補材料設計:回顧性病例分析。時間及地點:于2010年1月至2011年1月在遼寧省人民醫(yī)院普外一科實施完成。對象:選擇2010年1月至2011年1月在遼寧省人民醫(yī)院普外一科行無張力疝修補治療的腹股溝疝患者150例,其中男133例,女17例;年齡21-80歲;斜疝97例,直疝53例,均為首次接受手術治療。采用材料為美國PHS補片(雙層立體補片)和美國Bard公司的定型產(chǎn)品,包括網(wǎng)狀錐形疝環(huán)充填物和成型補片(聚丙烯充填式網(wǎng)塞補片)。應用PHS補片行無張力疝修補的患者為81例,應用聚丙烯充填式網(wǎng)塞補片行無張力疝修補的患者為69例。所有患者自愿選擇補片類型及治療方式,對治療及研究均知情同意并已簽署知情同意書,符合《醫(yī)療機構管理條例》要求,研究方案經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的討論并批準。腹股溝疝診斷標準:腹股溝疝診斷符合中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組與中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝及腹壁外科醫(yī)師委員會《成人腹股溝疝診療指南》制定的診斷標準。所有納入病例依據(jù)病史、癥狀、體格檢查和結合必要的輔助檢查均已明確確立腹股溝疝診斷。病例納入標準:診斷符合《成人腹股溝疝診療指南》制定的診斷標準者;首次接受手術治療者;手術修補方式為無張力疝修補者;病歷和隨訪資料完整者。病例排除標準:腹股溝疝術后復發(fā)者;既往局部有注射治療史者;有慢性咳嗽、便秘、前列腺肥大排尿困難等腹內壓增高因素存在者;有慢性心、肺疾病或糖尿病者;病歷和隨訪資料不完整者。材料:(1)PHS(proleneherniasystem)補片(美國強生公司):是由不可吸收聚丙烯材料制成的三合一疝修補裝置,為重量型補片。其設計合理,更為符合人體正常解剖結構,固定性較好,無細胞毒性,組織相容性好,抗感染能力強。(2)聚丙烯充填式網(wǎng)塞補片(美國Bard公司的定型產(chǎn)品,包括網(wǎng)狀錐形疝環(huán)充填物和成型補片):是單絲股不可吸收的聚丙烯材料編織而成,網(wǎng)孔大,利于周圍組織長入及巨噬細胞的侵入,網(wǎng)絲內不易隱藏細菌,無細胞毒性,抗感染力及組織相容性好。技術路線:麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉和聯(lián)合阻滯麻醉。(1)應用PHS補片行無張力疝修補:麻醉生效,術區(qū)常規(guī)消毒鋪無菌單后,采用腹股溝區(qū)斜切口,上端在腹股溝韌帶中點上方1cm,下端止于恥骨結節(jié),長約5cm,切開皮膚、皮下組織(Camper筋膜和Scarpa筋膜),顯露腹外斜肌腱膜及外環(huán)口。切開腹外斜肌腱膜,沿其腱膜深面向上游離至聯(lián)合腱,向下游離至腹股溝韌帶,向內達腹直肌鞘外側緣,切開提睪肌,游離精索,找到并解剖疝囊。小疝囊可直接還納入腹腔,大疝囊則切開并在疝囊頸部附近橫斷,近側結扎,遠端止血后曠置原位。然后用食指或紗布沿腹膜前間隙向四周鈍性分離,大小以能容納PHS補片下層的圓形補片為宜,游離完成后將PHS補片的下層圓形補片置于游離的腹膜前間隙內,下層補片要確保四周展平,無需縫合固定。下層補片放置完成后將上層補片則置于精索后方,上層補片按照Lichtenstein方法固定3-5針即可,重點是恥骨結節(jié)區(qū)域,而且補片應超過恥骨結節(jié)1.0-2.0cm,修補完畢、檢查無活動出血及髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)損傷或受壓后,縫合腹外斜肌腱膜,重建外環(huán)口,關閉切口。(2)應用聚丙烯充填式網(wǎng)塞補片行無張力腹股溝疝修補:麻醉生效,術區(qū)常規(guī)消毒鋪無菌單后,采用腹股溝區(qū)斜切口,上端在腹股溝韌帶中點上方1cm,下端止于恥骨結節(jié),長約5cm,切開皮膚、皮下組織(Camper筋膜和Scarpa筋膜),顯露腹外斜肌腱膜及外環(huán)口。切開腹外斜肌腱膜,沿其腱膜深面向上游離至聯(lián)合腱,向下游離至腹股溝韌帶,鈍性分離精索,找到并解剖疝囊,小疝囊可直接還納入腹腔,大疝囊則切開并在疝囊頸部附近橫斷,近側要高位結扎,遠端止血后曠置,然后將網(wǎng)塞尖端與疝囊頂部縫合后朝腹腔方向自內環(huán)口塞入,其底部與內環(huán)口邊緣平齊,并與腹橫筋膜縫合數(shù)針固定,然后在精索后方腹橫筋膜前平整置入補片,并將補片上方固定于腹橫肌及聯(lián)合腱,下方固定于腹股溝韌帶,內側尖端固定于恥骨結節(jié)前筋膜,補片外側縫合關閉圓孔并固定在內環(huán)口外上方,修補完畢,檢查無活動出血及髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)損傷或受壓后,縫合腹外斜肌腱膜,重建外環(huán)口,關閉切口。術后處理:術后切口常規(guī)壓迫12h后離床活動,正常飲食,不常規(guī)應用抗生素預防感染。隨訪:電話預約來院復查。主要觀察指標:手術適應證范圍;手術時間、下床活動時間、平均住院時間;術后局部疼痛及不適感和異物感情況;術后復發(fā)情況(注:所有觀察指標均通過臨床檢查診斷確定)。統(tǒng)計學分析:應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有顯著性意義。2結果的結果2.1參與者的數(shù)量分析2.2數(shù)據(jù)的基本比較2.4臨床適應綜合征所有疝環(huán)口大、腹橫筋膜薄弱、腹股溝管后壁缺損的患者均采用PHS補片治療,而不適宜選擇聚丙烯充填式網(wǎng)塞補片。2.5副作用術后局部疼痛、不適感和異物感不良反應經(jīng)臨床檢查排除局部感染、積液、血腫所致,為植入材料相關的不良反應。3未來質量補片手術腹股溝疝是普外科疝疾病中最為常見的類型,傳統(tǒng)疝修補存在高張力縫合的缺陷,導致術后疼痛明顯,離床活動及康復時間長,復發(fā)率高,并發(fā)癥多等諸多問題。因此世界各國疝外科學者在不斷地探討新的疝修補技術,早在1987年美國洛杉磯著名疝外科專家Lichtenstein首先提出了無張力疝修補,應用補片使疝修補時縫合無張力,到了20世紀90年代,無張力疝修補手術逐漸取代了傳統(tǒng)的疝修補,現(xiàn)已被廣大臨床疝外科醫(yī)生普遍認同并接受。隨著無張力疝修補再臨床的廣泛應及科學技術、醫(yī)療水平的發(fā)展,目前臨床疝補片類型較多,可供選擇的補片種類繁多,現(xiàn)代理想疝修補材料的標準包括:在組織和組織液中不發(fā)生物理性質紊亂;具有一定的順應性;無有化學活性;不引起炎癥或異物反應;無致癌性;無細胞毒性,不引起變態(tài)反應和過敏反應;能夠對抗機械變形;能夠隨意裁剪,制成所需的形狀;可消毒滅菌。因此如何選擇一款更能符合正常人體生理解剖結構和組織生物相容性好的補片,是現(xiàn)代臨床疝外科醫(yī)生不斷探討的一個新問題。PHS補片是一款設計科學合理,更為符合人體正常生理解剖結構的補片,具有適應證廣,組織相容性好,局部不適和異物感癥狀輕,疼痛發(fā)生率及復發(fā)率低等優(yōu)點。PHS補片突出特點是:(1)PSH為三合一的雙層補片,雙層立體結構下層補片為圓形,直徑大,修補時置于腹膜和腹橫筋膜間隙,對腹橫筋膜進行后部加強,同時加強恥骨肌孔,在腹壓增高時下層補片被牢牢地固定在腹橫筋膜與腹膜間隙內,對整個恥骨肌孔進行永久性修補,能夠足以覆蓋腹壁薄弱區(qū)域和修補內環(huán)口,對于疝環(huán)口大、腹橫筋膜薄弱、腹股溝管后壁缺損大、騎跨疝等患者均適用,適應證廣。(2)上、下層補片之間的圓柱形連接體使補片成為一整體,有類似網(wǎng)塞的修補功效,修補后補片不易發(fā)生移位,增加了腹壁的強度,減少術后復發(fā)率。(3)補片的網(wǎng)孔較大,組織生物相容性好,易于與人體組織融為一體,術后組織相容性更好,局部不適感、疼痛感發(fā)生率更低。應用PHS補片行無張力腹股溝疝修補術術中注意要點:(1)腹膜前間隙游離范圍至少應與下層圓形補片面積一樣大,這樣才能確保補片完全展開鋪平。(2)疝囊不宜高位結扎,以便使下層圓形補片置入腹膜前間隙后周圍腹膜處于自然狀態(tài),張力不會過大,不但有利于補片展平,而且有利于減輕術后疼痛和不適感。(3)補片縫合固定只縫合固定上層補片即可,重點是位于恥骨結節(jié)的區(qū)域,補片應超過恥骨結節(jié)1.0-2.0cm,固定應可靠,縫合3針即可。(4)要徹底止血,預防術后術區(qū)積液,縫合時注意保護神經(jīng)神經(jīng),預防術后疼痛發(fā)生。只有這樣,雙層補片才能對腹股溝疝的3個薄弱環(huán)節(jié):疝環(huán)、腹橫筋膜缺損或恥骨肌孔、腹股溝管后壁進行牢固、可靠修補和加強。聚丙烯疝環(huán)充填式無張力疝修補作為新一代腹股溝疝修補,其設計科學合理,符合人體腹股溝管的生理解剖,手術操作簡單迅速,直接修補了缺損的腹橫筋膜,并且無張力縫合減少了組織損傷,術后不良反應和并發(fā)癥少,臥床時間短,恢復快,復發(fā)率低,Rutkow等報道2733例無張力疝修補,隨訪6.5年復發(fā)率<0.5%,國內報道復發(fā)率低于1%-3%。應用聚丙烯充填式網(wǎng)塞補片行無張力疝修補較傳統(tǒng)腹股溝疝修補術具有明顯的優(yōu)越性,但聚丙烯充填式網(wǎng)塞補片與PHS補片相比具有相對缺陷:修補的覆蓋面小,不能將整個恥骨肌孔覆蓋,對于疝環(huán)口大、腹橫筋膜薄弱、腹股溝管后壁缺損患者不適宜應用,如果恥骨肌孔的缺損大或為騎跨疝,往往需要更多網(wǎng)塞才能充填,故其適應證相對小;修補中如果將網(wǎng)塞塞入相對較小的疝環(huán)或網(wǎng)塞未完全塞入疝環(huán),患者術后會有不適感或異物感,嚴重者術后會有明顯的疼痛感[30,31,32,33,34,35,36];網(wǎng)塞容易皺縮,高達75%,易發(fā)生移位,復發(fā)率高。未來疝修補材料的發(fā)展方向:(1)更為符合人體正常生理解剖結構。(2)補片的材質要求更輕量化,在保持足夠抗張力強度的前提下,越輕的補片具有更舒適的感覺和更好的順應性;聚丙烯補片的網(wǎng)孔要求足夠大,以減小感染的機會和提供更好的順應性,這兩點主要是使異物感更小,主觀感覺更舒適。(3)材料完全可吸收,不發(fā)生物理性質紊亂,無有化學活性,不引起炎癥或異物反應,無致癌性,無細胞毒性,不引起變態(tài)反應和過敏反應,凡是放入人體內的材料,只要不是要求永久支撐物,應該最好是可吸收材料制成的。在疝修補材料方面目前已有相關的可吸收材料在開始使用,包括部分可吸收的復合補片到完全可吸收的生物補片都已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗,今后的發(fā)展方向應該是向著具有同樣或更好臨床效果的完全可吸收材料邁進。(4)提高補片的抗感染性能,目前的研究主要集中在向材料中加入一定的抗菌材質以增加補片的抗感染能力。納米技術的應用或許可以從更深層的環(huán)節(jié)提高其抗感染特點,補片材料的進一步改進會隨著現(xiàn)代科技的進步逐漸發(fā)展?，F(xiàn)代疝手術觀念:除了疝手術復發(fā)率以外,其他指標如患者的舒適度、滿意度,創(chuàng)傷大小,操作難易,術后疼痛程度,恢復快慢,并發(fā)癥高低,花費多少都是評價腹股溝疝療效的指標。目前國內只有少數(shù)大的醫(yī)療機構對疝手術已經(jīng)逐步規(guī)范化,不同級別醫(yī)院之間相差很大,因此有必要開展大規(guī)模的隨機對照循證醫(yī)學研究,進行各級醫(yī)療單位醫(yī)師的系統(tǒng)培訓工作,推動整體疝外科專業(yè)水平的進步。應用PHS補片行無張力疝修補是治療腹股溝疝安全、有效的方法,其利用腹膜前間隙將薄弱區(qū)完全覆蓋,而且放置位置深、平整,不易發(fā)生移位,完全符合人體的正常生理解剖結構。與聚丙烯充填式網(wǎng)塞補片相比,PHS補片適應證更廣,組織相容性更好,局部不適和異物感癥狀輕,疼痛發(fā)生率及復發(fā)率低,是更為理想的補片選擇,在遵循無張力疝修補標準手術步驟的基礎上,能達到最佳效果,提高患者術后生活質量。未來無張力腹股溝疝修補中雙層立體補片勢必將全面取代疝環(huán)充填式網(wǎng)塞補片。文章亮點:1隨著無張力疝修補在臨床的廣泛應及科學技術、醫(yī)療水平的發(fā)展,目前臨床疝補片類型較多,可供選擇的補片種類繁多,因此如何選擇一款更能符合正常人體生理解剖結構和組織生物相容性好的補片,是現(xiàn)代臨床疝外科醫(yī)生不斷探討的一個新問題。2試驗回顧性分析應用雙層立體補片、聚丙烯充填式網(wǎng)塞補片行無張力腹股溝疝修補治療腹股溝疝患者的臨床資料,發(fā)現(xiàn)與聚丙烯充填式網(wǎng)塞補片相比,雙層立體補片適應證廣,組織相容性好,局部不適和異物感癥狀輕,疼痛發(fā)生率及復發(fā)率低,是更為理想的補片選擇。范中寶,榮大慶,柳青峰.雙層立體補片與聚丙烯充填式網(wǎng)塞補片修補無張力腹股溝疝的效果比較[J].中國組織工程研究,2014,18(34):5535-5539.FanZB,RongDQ,LiuQF.Proleneherniasy