辨證統(tǒng)一體系核心思想探析

辨證統(tǒng)一體系核心思想探析

ad相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“四彎風(fēng)”、“奶虱”和“胎兒傷口”。這是一種慢性復(fù)發(fā)、瘙癢和過(guò)敏性疾病，通常發(fā)生在嬰兒和幼兒身上。一些患者一直處于鼎盛時(shí)期。近年來(lái)，ad的發(fā)病率逐年升高。鑒于目前AD病因病機(jī)未明,缺乏根治性治療,西醫(yī)主要以對(duì)癥緩解為主,局限性較大。作為一種選擇性治療手段,傳統(tǒng)中醫(yī)藥的療效和優(yōu)勢(shì)受到廣泛關(guān)注,但是縱觀當(dāng)前中醫(yī)藥研究現(xiàn)狀,因缺乏統(tǒng)一應(yīng)用的規(guī)范性證候診斷,各種研究結(jié)果之間缺乏可比性和可重復(fù)性,難以推廣,嚴(yán)重制約了進(jìn)一步的深入、系統(tǒng)研究。基于上述現(xiàn)實(shí)情況和學(xué)術(shù)背景,本文就AD中醫(yī)證候研究近況進(jìn)行分析及建議,以冀為AD辨證論治規(guī)范化奠定基礎(chǔ),提供方法和經(jīng)驗(yàn)。1傳統(tǒng)中醫(yī)論證論治的規(guī)范依據(jù)療效是中醫(yī)存在的基礎(chǔ),而中醫(yī)的療效取決于中醫(yī)獨(dú)特的理論體系和思維方式,即“整體觀念”和“辨證論治”,這是中醫(yī)的根本與靈魂之所在。所謂有是證則用是方、用其方則見(jiàn)其效。法隨證立,方從法出,規(guī)范準(zhǔn)確的辨證是一切的前提。證候不僅概括了整個(gè)疾病過(guò)程中的病理生理變化,反映疾病本質(zhì),更是論治的依據(jù)。因其具有“內(nèi)實(shí)外虛”、“動(dòng)態(tài)時(shí)空”和“多維界面”的特征,錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系制約了中醫(yī)學(xué)辨證論治的規(guī)范化進(jìn)程。王永炎院士提出的證候要素及朱文鋒教授建立的“證素辨證體系”,均為完善辨證論治方法體系,為便于臨床理解與應(yīng)用開(kāi)辟了一條捷徑。1.1中醫(yī)證素組合證名規(guī)范證候要素,簡(jiǎn)稱“證素”,是辨證的基本要素,通過(guò)對(duì)“證候”(癥狀、體征等病理信息)的辨識(shí),而確定的病位和病性,是構(gòu)成“證名”的基本要素,其自身組合也具有一定的規(guī)則。證素主要分為病位證素和病性證素,發(fā)展至今,共50項(xiàng)。其中病位證素分空間性位置和層次(時(shí)間)性位置,共19項(xiàng)?？臻g性病位主要按表里及臟腑辨證等分為表、半表半里,心、肺等;時(shí)間性位置則有衛(wèi)氣營(yíng)血及六經(jīng)分類;病性證素綜合目前各項(xiàng)病因,主要有風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火熱、毒(疫癘)、痰、飲、水、氣滯、血虛、血瘀等,共31項(xiàng)。一個(gè)完整、規(guī)范的證名,是由病位證素及病性證素組成。辨證所確定的證素相同者,其證名應(yīng)該相同,如證素是風(fēng)寒、肺,其證名只能是一個(gè)——風(fēng)寒束肺證,將風(fēng)寒束肺證、風(fēng)寒犯肺證、風(fēng)寒襲肺證、風(fēng)寒侵肺證等并列而成為不同的證名是不對(duì)的。辨證所得證素若有不同,其證名則應(yīng)有差異,如證素是肝、氣滯。其證名是肝郁氣滯證。各個(gè)基本證素之間,又以《黃帝內(nèi)經(jīng)》等理論為基礎(chǔ),形成一定的組合規(guī)則。上述證候要素的基礎(chǔ)研究形成了“證候—證素—證名”的認(rèn)識(shí)過(guò)程,具體揭示了中醫(yī)辨證的基本規(guī)律和基本原理。對(duì)于臨床推廣而言,證素越少越容易掌握,可操作性也越大;反之證素的組合越多,則反映病情的復(fù)雜多樣性和辨證的靈活性。證候要素,關(guān)鍵取決于“要”字,其概念本身要求證候要素應(yīng)該具有足夠的簡(jiǎn)潔性和代表性,要求證候要素?cái)?shù)目少、內(nèi)容精、代表性強(qiáng)。證候要素連同應(yīng)證結(jié)合一起,組成了辨證論治規(guī)范化的兩大重要環(huán)節(jié),這兩個(gè)環(huán)節(jié)的關(guān)鍵在于降維升階、升維降階與升維升階。證候規(guī)范化研究的目的就是降維升階(即以最少的證素與靶位最大限度概括臨床各證型),不僅容易掌握,而且增加應(yīng)證組合的靈活性。明確具體疾病中由哪些證素組成證候名,再進(jìn)一步規(guī)范化研究,以證素為軸線,獲得具體疾病的基本證素和由其形成的標(biāo)準(zhǔn)證候名,便于推廣于臨床診療。1.2建立證候信息數(shù)據(jù)庫(kù),加強(qiáng)患者研究現(xiàn)階段證候要素提取思路大體可分為兩種。其一是基于理論探討和文獻(xiàn)整理的證候要素提取,主要是以古今大量相關(guān)文獻(xiàn)及足夠數(shù)量的隨機(jī)性中醫(yī)回顧性病例為基礎(chǔ),建立證候類型文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù),并從證候類型中直接拆分出證候要素,利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)算相關(guān)的數(shù)據(jù)。另一方面則是通過(guò)開(kāi)展設(shè)計(jì)合理的若干病種流行病學(xué)調(diào)研,取得關(guān)于證候的可靠的相關(guān)流行病學(xué)調(diào)研資料。在獲得足夠有用的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)后,利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù),進(jìn)行證候要素的提取。當(dāng)中運(yùn)用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法有較傳統(tǒng)的聚類分析法,也有引入基于熵的復(fù)雜系統(tǒng)分劃方法,常用的有聚類分析、回歸分析法、主成分分析等多元分析方法。兩者各有所長(zhǎng),必要時(shí)可以綜合應(yīng)用。2和急性發(fā)作者見(jiàn)表1目前大多認(rèn)為,AD是由于先天稟賦不耐,脾虛不足,外加感受風(fēng)、濕、熱諸邪,相搏于皮膚而發(fā)病。一般初起和急性發(fā)作者多以風(fēng)濕熱困阻為主,病久和緩解期多為脾虛濕戀或陰虛血燥。從脾辨證已成整個(gè)中醫(yī)界的共識(shí),AD是由實(shí)到虛、由輕到重,逐漸進(jìn)展的疾病,各證型的病理特點(diǎn)雖有其獨(dú)立性,但又互相聯(lián)系,且在治療過(guò)程中,病性及病位可相互轉(zhuǎn)化,故證型也多樣化。2.1療效判定標(biāo)準(zhǔn)目前國(guó)內(nèi)已頒布的較為權(quán)威的分型有:①國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中根據(jù)皮損的情況辨證分為血虛風(fēng)燥和風(fēng)濕蘊(yùn)膚兩型。②全國(guó)高等中醫(yī)院校統(tǒng)編教材《中醫(yī)外科學(xué)》按AD發(fā)病的不同階段,按年齡段分為嬰兒期、兒童期、成人期三型辨證?？梢?jiàn)目前標(biāo)準(zhǔn)并不標(biāo)準(zhǔn),AD發(fā)病年齡跨度大,影響因素多樣,單一分型,難以囊括。2.2ad辨證診斷總結(jié)近10年公開(kāi)發(fā)表的AD中醫(yī)證候研究文獻(xiàn),驗(yàn)證了以上說(shuō)法。部分醫(yī)家基本遵循目前國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),如申素萍、李林等;姚高升、鄭益智、汪受傳等則結(jié)合發(fā)病的年齡和階段不同,分為嬰兒期(胎毒濕熱型)、兒童期(血熱風(fēng)燥型)、成人期(血虛風(fēng)燥型);鐘衛(wèi)紅等主張按照發(fā)病時(shí)間及皮損特點(diǎn)分為急性期和緩解期,分別辨證為急性期風(fēng)濕蘊(yùn)膚型,緩解期血虛風(fēng)燥型;對(duì)于惡化辨證,郭佩玲認(rèn)為應(yīng)分火毒濕熱、浸淫肌膚型;風(fēng)火相乘、燔灼肌膚型;肝郁火旺、外蘊(yùn)肌膚型及陰虛血燥、郁毒外達(dá)型等4型。宋業(yè)強(qiáng)則在四型辨證基礎(chǔ)上,注意風(fēng)、濕、熱三因素,強(qiáng)調(diào)“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”,同病異治。對(duì)于大多AD患者存在的皮損肥厚、干燥、脫細(xì)屑、納差、便溏和皮色暗紅、肌膚甲錯(cuò)、目眶黑圈、舌質(zhì)略談、脈沉細(xì)澀等臨床表現(xiàn),一些醫(yī)家認(rèn)為脾運(yùn)不健,血虛血瘀亦為AD主要發(fā)病機(jī)理之一。國(guó)內(nèi)多以“健脾益氣、清熱除濕,祛風(fēng)止癢”為基本治法加減治療AD療效顯著。綜上可知,AD辨證參考標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單化及涉及因素多樣的存在,造成證候診斷分型混亂,加之AD癥狀、證候術(shù)語(yǔ)欠規(guī)范性也制約了臨床交流應(yīng)用;可見(jiàn),固定證型的診療標(biāo)準(zhǔn)模式難以適應(yīng)AD證候復(fù)雜性的需要,導(dǎo)致臨床辨證上的誤差和疏漏。3重視規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題國(guó)際兒童哮喘與變態(tài)反應(yīng)研究表明,AD患病率的總體趨勢(shì)逐漸上升,尤其是在世界一流的發(fā)達(dá)國(guó)家及快速城市化、西方化的地區(qū)。AD治療在全球范圍廣受關(guān)注,如何最大限度防止病情頑固復(fù)發(fā)傾向,將是長(zhǎng)期探討研究的方向。作為寄予厚望的中醫(yī)藥治療,不應(yīng)因辨證規(guī)范化、標(biāo)